 |
Специальных методов исследования.
|
|
|
|
Северный государственный медицинский университет
Кафедра факультетской хирургии
Зав. кафедрой
Преподаватель
История болезни
Рванина Евгения Владимировна, 25 лет
Клинический диагноз:
- основное заболевание: хронический пиелонефрит, обострение. хронический цистит, обострение.
- осложнения основного заболевания: нет
- сопутствующие заболевания: бронхиальная астма
Куратор
Студент 4 курса
Группы
Лечебного факультета
Поздеев С.С.
Архангельск, 2005г.
Паспортные данные
1. Фамилия, имя, отчество больного: Горлышева Ольга Юрьевна
2. Пол: женский
3. Возраст: 40 лет
4. Семейное положение: замужем.
5. Место работы, занимаемая должность: фармацевт ГУП «Фармация»
6. Постоянное место жительства: г. Архангельск, ул. Сибирская 29-4
7. Дата поступления в больницу: 15.05.2005 в 17.15
8. Диагноз при поступлении в стационар: почечная колика, МКБ
9. Клинический диагноз:
· Основное заболевание: острый пиелонефрит
· Сопутствующие заболевания: нет
Жалобы
На момент поступления: больная жалуется на интенсивные, постоянные, резкие боли в левой поясничной области. Иррадиации болей не отмечала. Пыталась купировать боли приёмом анальгетиков и спазмолитиков, без эффекта.
На момент курации: больная жалоб не предъявляет.
История настоящего заболевания
(Anamnesis morbi)
Резкие, интенсивные боли появились примерно в 14-00 15.05.2005г., после поездки на дачу. Ранее таких болей не наблюдалось. Пыталась купировать боли приёмом анальгетиков и спазмолитиков, без эффекта. После чего вызвала скорую помощь которой была осмотрена и доставлена в 1-ю городскую больницу в урологическое отделение.
|
|
|
История жизни больного
(Anamnesis vitae)
Горлышева Ольга Юрьевна уроженка г. Архангельска, родилась 04 июня 1964 года в семье была вторым ребенком, развивалась параллельно своим сверстникам без каких-либо умственных и соматических отклонений. В школу пошла с семи лет на повторное обучение не оставалась. В настоящее время работает фармацевтом в ГУП «Фармация». Проживает в благоустроенной квартире, питание полноценное, разнообразное. Туберкулёзом, болезнями передающимися половым путём, не болела. Операционным вмешательствам не подвергалась. Наличие аллергии отрицает. Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет. Гинекологический анамнез: половое развитие в норме, менструальный циклы начались с 13 лет. Наследственность не отягощена.
Настоящее состояние больного
(status praesens)
Состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Рост –169см. Вес – 66кг.
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Рубцов от ожогов нет. Тургор сохранен в полной степени. Развитие подкожной жировой клетчатки равномерное, умеренное. Отложения жира в области пупка 2см.
Лимфатическая система.
Подбородочные, поднижнечелюстные, заушные, подмышечные лимфатические узлы пропальпировать не удалось.
Опорно-двигательный аппарат
Тонус и сила мышц сохранены. Объём активных и пассивных движений всех суставов и позвоночника в пределах нормы(движения не затруднены). Телосложение нормостенического типа.
Нервная система
Сознание ясное, легко вступает в контакт, полностью ориентирована в собственной личности, во времени и пространстве. Рефлексы сохранены. Слух, обоняние, осязание в пределах нормы. Сон беспокойный, из-за беспокоющих болей.
Эндокринная система
Телосложение нормальное – функция гипофиза не нарушена. Щитовидная железа не пальпируется. Вторичные половые признаки развиты по женскому типу.
|
|
|
Сердечно-сосудистая система
Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье 1см кнутри от левой среднеключичной линии. Пульс симметричный, 60 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряженный. Артериальное давление 125/70 мм рт. ст.
Перкуссия
| ПРАВАЯ | ЛЕВАЯ | ВЕРХНЯЯ | |
| Относительная сердечная тупость | 1см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье. | 0,5см кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье. | на уровне 3 ребра по левой окологрудинной линии. |
| Абсолютная сердечная тупость | По левому краю грудины в 4 межреберье. | на 1см кнутри от границы относительной сердечной тупости. | на уровне 4 ребра по левой окологрудинной линии. |
Сердечный толчок не определяется.
Аускультация
1. тоны ясные, ритмичные.
2. патологические шумы отсутствуют.
Дыхательная система
Грудная клетка нормостенического типа. Надключичные ямки умеренно выражены, эпигастральный угол приблизительно 90 градусов. Тип дыхания грудной. Голосовое дрожание определяется с одинаковой силой над правым и над левым легкими.
Сравнительная перкуссия
Ясный легочной звук в симметричных точках.
Топографическая перкуссия
Верхние границы лёгких выступают над ключицами на 3 см.
Нижние границы
| ПРАВОЕ ЛЕГКОЕ | ЛЕВОЕ ЛЕГКОЕ | |
| 1. Окологрудинная линия. | Пятое межреберье. | ----- |
| 2. Среднеключичная линия. | Шестое ребро. | ----- |
| 3. Передняя подмы- шечная линия | Седьмое ребро. | Седьмое ребро. |
| 4. Средняя подмы- шечная линия | Восьмое ребро. | Восьмое ребро. |
| 5. Задняя подмы-шечная линия | Девятое ребро. | Девятое ребро. |
| 6. Лопаточная линия | Десятое ребро. | Десятое ребро. |
| 7. Околопозвоночная линия | Остистый отросток 11 грудного позвонка | Остистый отросток 11 грудного позвонка |
Ширина полей Кренига – 7 см. Подвижность нижнего края левого лёгкого по среднеподмышечной линии – 6 см., правого легкого – 6 см.
Аускультация
Выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.
Пищеварительная система
Осмотр полости рта: язык влажный, обложен белым. Глоточные миндалины не увеличены. Акт глотания свободный, безболезненный. Живот округлый, не вздут. Видимая перистальтика отсутствует. Передняя брюшная стенка в акте дыхания участвует в полной степени. Грыжи отсутствуют.
|
|
|
Пальпация
При пальпации живот мягкий. Напряжение передней брюшной стенки не определяется. Симптом Ортнера – отрицательный.
Симптом Кера – отрицательный.
Симптом Щёткина – Блюмберга – отрицательный.
Симптом Ровзинга – отрицательный.
Симптом Воскесенского – отрицательный.
Симптом Ситковского – отрицательный.
Шум плеска – отрицательный.
Притупление в отлогих местах живота – отсутствует.
Участки высокого тимпанита – отсутствуют.
Перкуссия
Тупости печени определяется. Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии – определить не удалось из-за болезненности, по передней срединной линии – 8 см, по левой рёберной дуге – 7 см. Верхняя граница селезёнки по левой среднеаксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре. При ректальном исследовании болезненность не определяется. Нависания передней стенки нет.
Мочеполовые органы
Наружные половые органы без патологий. Почки не пальпируются. Акт мочеиспускания безболезненный, свободный. Моча соломенного цвета. Определяется резкая болезненность в области левой почки.Симптом Пастернацкого (покалачивание в зоне проекции почек) резко положительный(++).
Предварительный диагноз.
На основании анамнестических данных, осмотра больной и жалоб можно предположить острый пиелонефрит.
План обследования.
1. ОАМ
2. Посев мочи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.
3. Анализ мочи на туберкулёзную палочку.
4. Биохимический анализ крови.
5. ОАК (уровень лейкоцитов)
6. УЗИ мочевыводящей системы(исключить МКБ).
7. Рентгенологическое исследование мочевыводящих путей (исключить МКБ, на выявление патологии).
Результаты лабораторных и
специальных методов исследования.
· 16.05.2005.- ОАК
Лейкоциты – 9,1*10*9 N
· 16.05.2005. - Кровь на Rv- отрицательно
· 16.05.2005.-анализ мочи
цвет – св. желтый
реакция – кислая
удельный вес - 1017
прозрачность - мутная
|
|
|
эпителиальные клетки плоские 1 – 2 в п/зр
лейкоциты – сплошь
сахар - отрицательный
· 16.05.2005. – ОАК
Лейкоциты 9.9*10*9/л
Эритроциты 4.94*10*12/л
Hb 142 г/л
Тромбоциты 344*10*9/г
СОЭ 26 мм.
Вывод: Наличие воспалительного процесса.
· 16.05.2005.- биохимический анализ крови
Амилаза 127 ед.
Мочевина 4,07 ммоль/л
Билирубин Общ. 4,5
· 16.05.2005.- анализ мочи на сахар 5.0 ммоль/л
· 16.05.2005.- анализ мочи
из посева выделен (+++) Гр. + Str. anah.
Чувствительность ампицилин ++
доксициклин –
канамицин +
тетрациклин –
эритромицин –
цефтриакс +++
· 17.05.2005.- проба Зимницкого: Вес–66 кг. Выпито–1л. Выделено-1.03л.
| ЧАСЫ 10-13 13-16 16-19 19-22 22-1 1-4 4-7 7-10 | КОЛИЧЕСТВО -- 200.0 250.0 -- -- | УД. ВЕС 1.016 -- 1.018 1.017 -- -- -- 1.010 |
Клинический диагноз
1. Пациентка жалуется на сильные, длительные боли в области левой почки, не усиливающиеся при движении, без иррадиации.
2. При пальпации: положительный симптом постукивания.
3. Результаты лабораторных исследований: ОАК – Умеренный лейкоцитоз, ОАМ – лейкоциты сплошь.
На основании этих данных подтверждён диагноз – острый пиелонефрит.
Осложнения – нет.
Сопутствующие заболевания – нет.
План лечения больного.
1. Обильное питьё.
2. Парентеральное введение белковых. препаратов.
3. Диета.
4. Антибиотикотерапия(цефтриакс).
5. Химические антибактериальные препараты.
6. Дезинтоксикационная и иммуностимулирующая терапия.
7. Сульфаниламиды(бисептол).
8. Препараты нитрофуранового ряда(фурагин).
9. Производные нафтиридина(невиграмон).
10. Прогревание.
|
|
|
