Осмотр грудной клетки и оценка дыхания

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

 

Содержание

§ Осмотр грудной клетки и оценка дыхания

§ Пальпация грудной клетки и определение голосового дрожания

§ Сравнительная и топографическая перкуссия легких

§ Аускультация легких и определение бронхофонии

Осмотр грудной клетки и оценка дыхания

 

Приступая к исследованию системы органов дыхания, вначале визуально определяют форму и симметричность грудной клетки, затем частоту дыхания, его ритмичность, глубину и равномерность участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания. Кроме того, обращают внимание на соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха, а также на то, какие мышцы участвуют в дыхании.

Грудную клетку осматривают со всех сторон при прямом и боковом освещении. О форме ее судят по соотношению ее переднезаднего и поперечного размеров (определяют визуально или изме­ряют специальным циркулем), выраженности над- и подклю­чичных ямок, ширине межре­берных промежутков, направ­лению ребер в нижнебоковых отделах, величине эпигастрального угла. В том случае, когда эпигастральный угол не очер­чен, для того чтобы определить его величину, необходимо при­жать к реберным дугам ладон­ные поверхности больших пальцев, уперевшись их кончи­ками в мечевидный отросток (рис. 1). При измерении ок­ружности грудной клетки целе­сообразно сравнить с обеих сто­рон расстояние от середины грудины до остистого отростка позвонка. Частоту дыхания обычно определяют путем визуального наблю­дения за дыхательными экскурсиями грудной клетки, однако при поверхностном дыхании больного следует положить ладонь на подло­жечную область его и вести счет дыхательных движений по приподниманию кисти на вдохе. Подсчет дыхательных движений ведут в течение одной или более минут, причем делать это нужно незаметно для больного, поскольку дыхание является произвольным актом. О ритмичности дыхания судят по равномерности дыхательных пауз, а глубину дыхания определяют по амплитуде дыхательных экскурсий ребер. Кроме того, сравнивая с обеих сторон амплитуду движений ребер, ключиц, углов лопаток и надплечий, получают представление о равномерности участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания. Сопоставляя продолжительность вдоха и выдоха, необходи­мо обратить внимание на интенсивность шума, создаваемого воздуш­ным потоком в обе фазы дыхания. Далее отмечают, какие мышцы (диафрагма или межреберные) преимущественно участвуют в дыха­нии, принимает ли в нем участие вспомогательная мускулатура и в какую фазу дыхания.

 

Рис. 1. Определение эпигастрального угла

 

В норме грудная клетка правильной, симметричной формы. У нормостеников она имеет форму усеченного конуса, обращенного вершиной книзу, переднезадний размер ее составляет 2/3—3/4 от поперечного размера, межреберные промежутки, над- и подключич­ные ямки нерезко выражены, направление ребер в нижнебоковых отделах умеренно косое, эпигастральный угол приближается к прямому. У астеников грудная клетка узкая и уплощенная за счет равномерного уменьшения переднезаднего и поперечного ее разме­ров, над- и подключичные ямки глубокие, межреберные промежутки широкие, ребра идут круто вниз, эпигастральный угол острый. У гиперстеников переднезадний и поперечный размеры грудной клетки, напротив, равномерно увеличены, поэтому она представляет­ся широкой и глубокой, над- и подключичные ямки едва очерчены, межреберные промежутки сужены, направление ребер приближается к горизонтальному, эпигастральный угол тупой.

Изменения формы грудной клетки могут быть обусловлены патологией легочной ткани либо неправильным формированием скелета в процессе развития. Для больных туберкулезом обоих легких с рубцовым сморщиванием легочной ткани характерна так называемая паралитическая грудная клетка, напоминающая крайний вариант грудной клетки астеников: она значительно уплощена и постоянно находится как бы в положении полного выдоха, отмечаются сближе­ние ребер между собой, западение межреберных промежутков, над- и Подключичных ямок, атрофия грудных мышц. При эмфиземе (взду­тии) легких формируется бочкообразная грудная клетка, которая

напоминает крайний вариант грудной клетки гиперстеников: оба диаметра ее, особенно переднезадний, значительно увеличены, ребра направлены горизонтально, межреберные промежутки расширены над- и подключичные ямки сглажены или даже выбухают в виде так называемых эмфизематозных подушек. При этом амплитуда дыха­тельных экскурсий значительно уменьшена, и грудная клетка посто­янно находится как бы в положении глубокого вдоха. Сходная форма грудной клетки, но с резко утолщенными ключицами, грудиной и ребрами может наблюдаться у больных акромегалией. Следует также учитывать, что сглаженность обеих надключичных ямок вследствие микседематозного отека иногда выявляется при гипотиреозе.

Врожденные аномалии развития грудной клетки иногда приводят к образованию вдавления в виде воронки в нижней части грудины (воронкообразная грудная клетка, или «грудь сапожника») либо, реже, продолговатого углубления, идущего вдоль верхнего и среднего отделов грудины (ладьевидная грудная клетка). Ладьевидная форма грудной клетки обычно сочетается с врожденным заболеванием спин­ного мозга, характеризующимся нарушением болевой и температур­ной чувствительности (сирингомиелия). У больных, перенесших в раннем детстве рахит, в ряде случаев наблюдается характерная дефор­мация грудной клетки: она как бы сдавлена с обеих сторон, при этом грудина резко выступает вперед в виде киля (рахитическая, или килевидная, грудная клетка, «куриная грудь»). Килевидная форма грудной клетки может выявляться также при синдроме Марфана. Изменения формы грудной клетки нередко бывают обусловлены описанными ранее деформациями позвоночника (см. тему «Местный осмотр»): лордозом, кифозом, сколиозом и, особенно, горбом. Деформации грудной клетки могут приводить к изменению соотношений расположенных в ней органов и в результате оказывать неблагоприятное воздействие на функцию дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Кроме того, они должны учитываться при проведении перкуссии и аускультации сердца и легких.

Нарушение симметричности грудной клетки наблюдается при увеличении либо уменьшении объема одной ее половины, а также при наличии локальных выпячиваний грудной стенки. Так, скопление значительного количества жидкости или воздуха в одной из плевраль­ных полостей приводит к увеличению размеров соответствующей половины грудной клетки. При этом на пораженной стороне межре­берные промежутки расширяются и сглаживаются, над- и подключичные ямки выбухают, плечо, ключица и лопатка приподняты, позвоночник искривлен выпуклостью в больную сторону. При рубцовом сморщивании легкого или плевры, ателектазе (спадении) легкого либо после его резекции пораженная половина грудной клетки, напротив, уменьшается в объеме. Она становится плоской и узкой, межреберные промежутки на стороне поражения втянуты и резко сужены, ребра иногда находят друг на друга, над- и подключич­ные ямки западают, плечо, ключица и лопатка опущены, позвоночник искривлен выпуклостью в здоровую сторону. Локальные выбухания грудной клетки возникают у больных с врожденными пороками сердца (сердечный горб), аневризмой аорты, а кроме того, при воспалительном или опухолевом поражениях самой грудной стенки. При опухоли верхушки легкого или локальном увеличении лимфати­ческих узлов может наблюдаться сглаженность соответствующих над- и подключичной ямок.

Частота дыхания у взрослых в норме составляет 12—18 в минуту. У новорожденных частота дыхания достигает 40—45 в минуту, к 5 годам она снижается до 25—30, а в период полового созревания — до 20 в минуту. У женщин дыхание несколько более частое, чем у мужчин. В положении лежа и, особенно, во сне дыхание урежается. Дыхательные движения в норме ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, вдох активный и относительно короткий, выдох пассивный и более продолжительный. Шум, создаваемый струей воздуха в обе фазы дыхания, едва слышен. У мужчин дыхание происходит главным образом за счет сокращения диафрагмы, в связи с чем во время вдоха брюшная стенка смещается вперед и объем живота увеличивается (диафрагмальный, или брюшной, тип дыхания). Дыхательные дви­жения у женщин совершаются преимущественно за счет сокращения межреберных мышц, поэтому во время вдоха у них грудная клетка приподнимается и расширяется (реберный, или грудной, тип дыха­ния). Однако иногда у здоровых мужчин и женщин в дыхании принимают участие как диафрагма, так и межреберные мышцы без заметного преобладания одного из указанных типов дыхания. В таких случаях говорят о смешанном типе дыхания.

Увеличение частоты дыхания более 18 в минуту (тахипноэ) в сочетании с уменьшением его глубины (поверхностное дыхание) наблюдается при дыхательной или сердечной недостаточности, а также при выраженной анемии. В норме соотношение частоты дыхания и пульса составляет 1/4. Если при тахипноэ данное соотно­шение нарушается за счет увеличения числителя дроби, то это указывает на наличие патологии в системе органов дыхания. У больных отеком легких частое поверхностное дыхание сопровожда­ется выделением изо рта пенистой мокроты розового цвета и слыши­мым на расстоянии своеобразным шумом, напоминающим клокота­ние жидкости при пропускании через нее воздуха (стерторозное дыхание). При высокой лихорадке с ознобом или при выраженном психоэмоциональном возбуждении дыхание также учащается, стано­вится более глубоким, выдох удлиняется, а вдох иногда бывает прерывистым и осуществляется как бы в несколько приемов (саккадированное дыхание). Резкое учащение дыхания (до 60 в минуту) может наблюдаться у больных истерией.

У больных, находящихся в коматозном состоянии, дыхание, напротив, становится редким, но шумным и очень глубоким, с максимальным объемом дыхательных экскурсий («большое дыха­ние» Куссмауля). Такой тип дыхания бывает при заболеваниях головного мозга и его оболочек, тяжелых инфекциях, отравлениях, диабетической коме, выраженной печеночной и почечной недостаточ­ности.

Отставание одной из половин грудной клетки в акте дыхания проявляется уменьшением ее дыхательных экскурсий по сравнению с другой половиной. Такое отставание может быть обусловлено наличием на соответствующей стороне распространенного поражения легочной ткани (пневмония, туберкулез, ателектаз, рак, инфаркт), плеврального выпота, пневмоторакса, обширных плевральных сраще­ний или паралича купола диафрагмы. Кроме того, при некоторых заболеваниях (сухой плеврит, перелом ребер, межреберная невралгия или миозит межреберных мышц) больные произвольно сдерживают дыхательные движения одной половины грудной клетки, чтобы избежать возникающих при этом резких болей.

Изменения нормального соотношения продолжительности фаз вдоха и выдоха обычно вызваны нарушениями проходимости дыха­тельных путей. Так, выраженное удлинение фазы вдоха возникает при наличии препятствия дыханию в верхних дыхательных путях. Чаше всего оно обусловлено поражением гортани, например, при дифтерии (истинный круп), аллергическом отеке, острых вирусных респираторных инфекциях у детей (ложный круп), опухолях, а также при сдавлении гортани извне раковой опухолью щитовидной железы.

Удлиненный вдох у этих больных сопровождается громким свистя­щим или шипящим звуком (стридулезное дыхание, или стридор). Удлинение вдоха, кроме того, могут вызывать опухоли и инородные тела трахеи и крупных бронхов. При нарушении проходимости мелких бронхов и бронхиол удлиняется, наоборот, фаза выдоха. При этом выдох становится шумным и нередко сопровождается слыши­мыми на расстоянии свистящими или гудящими звуками. Подобные изменения дыхания наблюдаются у больных бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом. Причинами нарушения бронхиальной проходимости при этом являются спазм гладкой мус­кулатуры бронхов, отек их слизистой оболочки, скопление в просвете бронхов вязкого секрета, а также изменения эластических свойств бронхиальной стенки.

Появление у мужчины характерного для женщин реберного типа дыхания может быть вызвано острой патологией органов брюшной полости с раздражением брюшины, значительным повышением внутрибрюшного давления либо поражением диафрагмы. Диафрагмальный тип дыхания у женщин обычно наблюдается при сухом плеврите, переломе ребер, межреберной невралгии или миозите межреберных мышц. При значительном учащении дыхания, а также при удлинении отдельных его фаз, как правило, можно обнаружить участие в акте дыхания вспомогательных мышц: кивательных, трапециевидных, грудных. По преимущественному участию вспомогательных мышц в фазу вдоха или выдоха, равно как и по удлинению соответствую­щей фазы дыхания, можно ориентировочно судить об уровне наруше­ния проходимости воздухоносных путей.

Поражения головного мозга могут сопровождаться нарушением ритма дыхания с появлением особых видов патологического аритмич­ного так называемого периодического дыхания: Чейна—Стокса, Грокко или Биота. При дыхании Чейна—Стокса в течение 10—12 дыха­тельных циклов глубина дыхательных движений вначале нарастает, а затем, достигнув максимума, убывает, после чего наблюдается задер­жка дыхания (апноэ) продолжительностью до одной минуты, и вновь следует период из 10—12 вначале нарастающих, а потом убывающих по глубине дыхательных движений, вновь происходит задержка дыхания до одной минуты. Аналогичный тип дыхания, но без продолжительных пауз апноэ, называется дыханием Грокко. Этот тип дыхания называют еще диссоциированным, поскольку при нем нарушена координация участия в дыхании межреберных мышц и диафрагмы. Для агонирующих больных характерно дыхание Биота, при котором периоды из нескольких следующих друг за другом равномерных, обычной глубины дыхательных движений прерывают­ся паузами апноэ продолжительностью от нескольких секунд до полминуты.

 

12345Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: