Исследование живота методами перкуссии и аускультации

 

Перкуторный метод наряду с другими описанными сферами его применения при исследовании органов брюшной полости имеет важное значение для определения причины увеличения живота и, в частности, для выявления признаков асцита. Над местами скопле­ния свободной жидкости в брюшной полости при перкуссии вместо тимпанита определяется тупой звук, причем при перемене положения тела зона притупления быстро смещается. Поэтому для обнаружения асцита проводят перкуссию живота при различных положениях больного: лежа на спине и боку, стоя, а также в коленно-локтевом положении. Перкуссию ведут от области тимпанического звука. Палец-плессиметр при этом располагают параллельно предполагаемо­му уровню жидкости. Применяют тихие перкуторные удары.

При перкуссии живота в положении больного лежа на спине палец-плессиметр ставят продольно по передней срединной линии так, чтобы средняя фаланга его лежала на пупке. Перкутируют по пупочной линии поочередно в направлении правого и левого боко­вых отделов (фланков) живота до перехода тимпанита в тупой звук (рис. 22, а). В норме с обеих сторон граница перехода тимпанического звука в тупой проходит по передним подмышечным линиям. Более Медиальное расположение такой границы свидетельствует о скопле­нии свободной жидкости в брюшной полости. В этом случае при Проведении перкуссии аналогичным образом в положении больного лежа как на правом, так и левом боку (рис.22,6) граница притуплён­ного звука над жидкостью в нижележащем фланке живота сместится в медиальном направлении, а граница тупого звука в вышележащем фланке будет соответствовать ее нормальному положению. При переходе больного в вертикальное положение жидкость переместится в нижнюю часть брюшной полости. Поэтому в боковых отделах живота будет выявляться тимпанит, а перкуссия по вертикальным опознавательным линиям в направлении сверху вниз в нижней половине живота выявит область тупого звука с горизонтальной верхней границей (рис. 23, а). При переходе больного в коленно-локтевое положение участок тупого звука переместится в пупочную область, тогда как в остальных отделах живота будет определяться тимпанит. Перкуссию при этом проводят по направлению к пупку, начиная ее последовательно от правого и левого боковых фланков живота, мечевидного отростка и лобка (рис. 23, б). Метод перкуссии в коленно-локтевом положении позволяет выявить даже небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости.

Рис. 22. Выявление асцита перкуторным методом в положении больного лежа на спине (а) и на боку (б)

 

Рис. 23. Выявление асцита перкуторным методом при вертикальном (а) и коленно-локтевом (б) положениях больного

Применяя описанный метол, необходимо иметь в виду следую­щее. У больных с выраженным асцитом иногда в брюшной полости скапливается такое значительное количество транссудата, что при любом положении больного над всеми отделами живота выявляется тупой перкуторный звук. В этих случаях учитывают данные осмотра: размеры живота, его форму в зависимости от положения больного, изменения кожи передней брюшной стенки и пупка (см. выше). При некоторых патологических состояниях в брюшной полости может накапливаться воспалительный выпот (экссудативный перитонит) или кровь (внематочная беременность, разрыв селезенки или печени и др.). У таких больных при перемене положения тела жидкость в брюшной полости перемещается значительно медленнее, чем при асците. Более того, при наличии в брюшной полости осумкованного экссудата, например у больных туберкулезным слипчивым перитони­том, граница тупости над жидкостью при перемене положения изменяться не будет. При образовании в брюшной полости большой кисты, как правило, она локализуется в срединных отделах живота, где и определяется участок притупления независимо от положения тела больного, тогда как в боковых отделах живота сохраняется тимпанит. Такие кисты чаще всего исходят из поджелудочной железы или яичников.

Кроме указанных причин, увеличение живота может быть вызва­но также метеоризмом и ожирением. При наличии метеоризма над всеми отделами живота при перкуссии определяется тимпанический звук. У больных с выраженным ожирением над всеми отделами живота выявляется умеренное притупление перкуторного звука, не зависящее от перемены положения. Однако при этом не бывает такого выраженного увеличения размеров живота, как при асците с анало­гичной перкуторной картиной. Отсутствуют также выпячивание пупка и истончение кожи брюшной стенки. Напротив, отмечаются значительное утолщение подкожного жирового слоя живота и общие признаки ожирения.

В сомнительных случаях наряду с перкуссией для выявления асцита необходимо дополнительно использовать метод зыбления (флюктуации). Исследование проводят в положении больного лежа на спине. Врач кладет левую ладонь на правый фланк живота, а сомкнутыми пальцами правой руки производит быстрые толчкооб­разные движения по симметричному участку левого фланка живота. При наличии в брюшной полости свободной жидкости левая рука ощущает колебания жидкости в виде волн зыбления, проходящих из левой половины живота в правую. Чтобы отличить зыбление от передаточных колебаний напряженной брюшной стенки, следует по­просить ассистента надавить локтевым краем ладони на живот вдоль срединной линии в области пупка и повторить исследование (рис. 24). Если зыбление сохранилось, значит, в брюшной полости выпот, а если колебания исчезли, то они были передаточного характера.

Рис. 24. Выявление асцита методом зыбления (флюктуации) с помощью ассистента

Аускультация живота в норме выявляет периодически возникаю­щие звуки перистальтики кишечника в виде урчания и переливания жидкости. В случае развития механической непроходимости кишеч­ника перистальтические шумы выше места сужения кишки становятся более частыми и звонкими, а при паралитической непроходимости кишечника, например у больных с разлитым перитонитом, кишечные шумы, напротив, полностью исчезают. У больных перигепатитом, перихолециститом или периспленитом над соответствующими отде­лами живота может выслушиваться шум трения брюшины. При атеросклеротическом поражении аорты и стенозировании отходящих от нее мезентериальных артерий аускультация живота иногда позво­ляет выявить систолический шум в эпигастральной и пупочной областях.

Исследование прямой кишки

Исследование прямой кишки обычно проводят при коленно-локтевом положении больного (рис. 25).

При тяжелом состоянии больного прямую кишку исследуют в положении лежа на боку с приведенными к животу ногами либо в положении лежа на спине с согнутыми в коленях и несколько разведенными в стороны ногами.

Желательно проводить исследование после дефекации.

Врач перед исследованием надевает резиновые перчатки.

Рис. 25. Пальцевое исследование прямой кишки при коленно-локтевом положении больного

 

Вначале, разведя ягодицы, осматривают задний проход и приле­гающую к нему кожу ягодиц, промежности и крестцово-копчиковой области.

Это позволяет выявить трещины заднего прохода, наружные геморроидальные узлы, свищевые ходы, поверхностно расположен­ные опухоли, бородавчатые разрастания (кондиломы) и др.

Далее необходимо попросить больного натужиться.

При этом можно обна­ружить выпадение слизистой оболочки прямой кишки, а также выявить невидимые при обычном осмотре геморроидальные узлы и низкорасположенную опухоль прямой кишки.

Затем приступают к исследованию прямой кишки пальцем.

При наличии выраженной болезненности в области заднего прохода и прямой кишке необходимо перед проведением пальцевого исследо­вания смазать анальное отверстие раствором местного анестетика, а также ввести смоченную им турунду в просвет кишки на 10—15 мин.

Предварительно смазав вазелином указательный палец правой руки, вращательным движением постепенно вводят его через анальное отверстие в прямую кишку.

Одновременно определяют тонус сфин­ктера прямой кишки.

В норме он должен плотно охватывать вводи­мый палец.

После того как палец на всю длину введен в прямую кишку, отмечают наличие в ее просвете каловых масс и определяют гладкость поверхности слизистой оболочки.

Кроме того, через боко­вые и заднюю стенки кишки пальпируют параректальную клетчатку, затем через переднюю стенку кишки у мужчин ощупывают предста­тельную железу, а у женщин — дугласово пространство и матку.

При наличии в просвете кишки опухолевидных образований определяют их локализацию (передняя, задняя или боковые стенки кишки), форму, размеры, характер поверхности, консистенцию, смещаемость, наличие флюктуации, болезненность.

Это позволяет отличить опухо­левое образование от внутреннего геморроидального узла.

Для выяв­ления более высокорасположенной опухоли целесообразно провести пальцевое исследование прямой кишки в положении больного на корточках, попросив его при этом натужиться.

Закончив пальпацию, выводят палец из кишки и осматривают перчатку, обращая внимание на окраску каловых масс и наличие патологических примесей (кровь, слизь, гной).

 

⇐ Предыдущая123

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: