 |
Пособие по урологии для студентов: АНУРИЯ
|
|
|
|
План занятий по урологии со студентами 4 курса лечебного и медико-профилактического факультетов СамГМУ.
1 день Семиотика урологических заболеваний. Лабораторные, функциональные и рентгенологические методы исследования в урологии. Урологический инструментарий. Аномалии почек.
2 день В оспалительные заболевания мочеполовых органов. Гнойный пиелонефрит, паранефрит. Острый и хронический цистит. Уретриты. Острый и хронический простатит. Орхоэпидидимит. Туберкулёз придатка и яичка. Баланопостит.
3 день Мочекаменная болезнь: этиология и патогенез, клиника, методы диагностики, оперативное и консервативное лечение.
4 день Опухоли мочеполовых органов. Новообразования мочевого пузыря. Опухоли почек, лоханки, мочеточников. Доброкачественная гиперплазия и рак простаты. Злокачественные опухоли яичка, полового члена, уретры.
5 день Острая и хроническая почечная недостаточность. Нефрогенная гипертензия.
6 день Т равма органов мочеполовой системы (почки, мочевого пузыря, уретры). Анализ историй болезни.
Пособие по урологии для студентов: АНУРИЯ
АНУРИЯ
Анурия – отсутствие мочи в мочевом пузыре. В клинической практике под этим термином подразумевается состояние, когда за сутки в мочевой пузырь поступает не более 50 мл мочи. Анурия является опасным симптомом целого ряда заболеваний и в основном служит прявление почечной недостаточности.
Выделяют аренальную, ренальную (секреторную) и субренальную (постренальную, экскреторную, обтурационную) анурию.
Аренальная анурия бывает у новорожденных при аплазии почек или в результате удаления единственной почки.
Преренальная анурия является следствием недостаточного притока крови к почкам (шок, сердечная недостаточность) или же полного его прекращения (тромбоз аорты, нижней полой вены, почечных артерий и вен), а так же гипогидратации организма (кровопотеря, профузный понос, неукротимая рвота). Недостаточный приток крови к почкам веет к ишемии, некрозу эпителия канальцев и развитию дистрофических изменений в почечной паренхиме. Ренальная анурия возникает в результате поражения почечной паренхимы, в основе которого лежит нарушение кровообращения, обусловленное разного рода причинами – интоксикация, отравление органическими ядами, солями тяжелых металлов и пр. Таким образом в патогенезе преренальной и ренальной форм анурии ведущим является нарушение кровообращения в почках. Различие между этими видами анурии заключается в том, что при преренальной форме нарушение кровообращения носит в основном глобальный характер, а при ренальной - чаще местный, почечный. Морфологические же и функциональные изменения в почках при преренальной и ренальной анурии в принципе аналогичны и поэтому такое деление видов анурии считается условным.
Суб- или постренальная анурия возникает в результате нарушения оттока мочи из верхних мочевых путей. Наиболее частой ее причиной являются двусторонние камни почек, камни единственной почки, сдавление мочеточников опухолью извне, перевязка мочеточника как техническая ошибка во время операции, а также так называемый мочекислый криз, обусловленный нарушением пуринового обмена.
Проявления анурии зависят от причин, вызвавших ее. Она может развиваться постепенно (при хронических заболеваниях почек) и остро, когда до ее возникновения функциональная способность почек была нормальной.
К преренальным причинам относятся
- резкое снижение артериального давления, шок, уменьшение объема циркулирующей крови;
- гемолиз и миолиз (переливание несовместимой крови, синдром размозжения);
- большая потеря электролитов, внеклеточная гипогидратация (длительная рвота, профузный понос, длительное применение диуретиков);
- эндогенные интоксикации (кишечная непроходимость, гепаторенальный синдром).
Ренальными причинами являются:
- нефротоксикоз (отравление органическими ядами – четыреххористым углеводородом, бензолом, солями тяжелых металлов: сулема);
- нефротоксико-аллергические воздействия (антибиотики, рентгеноконтрастные вещества);
- инфекционные факторы (сепсис, пиелонефрит, септический аборт, геморрагическая лихорадка);
- осложнение ранее существовавшего заболевания почек.
|
|
|
|
|
|
Клиническая картина при аренальной, преренальной и ренальной формах анурии проявляется нарушением гомеостаза, при этом в первые дни заболевания состояние больного может быть удовлетворительным, что зависит от компенсаторной функции других органов и систем. Если же анурия развивается на фоне септического состояния, тяжелых травматических повреждений, то состояние больного бывает тяжелым с самого ее начала.
Начиная с 3-4 дня анурии, появляются признаки уремической интоксикации, что сопровождается азотемией, гиперкреатинемией, нарушением водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния. Это проявляется потерей аппетита, тошнотой, рвотой, запором, сменяющимся поносами. Жажда, сухость во рту, сухость кожи служит проявлением внеклеточной гипогидратации. При больших потерях электролитов жажда может отсутствовать.
На 5- 6 день анурии появляются симптомы поражения центральной нервной системы: астения., головная боль, боли в мышцах, сонливость, иногда возбуждение, бредовые состояния. Если больному в состоянии анурии не оказана необходимая помощь, то на 10-12 день наступает смерть при явлениях общей интоксикации.
Постренальная анурия отличается от других форм по патогенезу, клинической картине, диагностике и лечению. При ней моча перестает поступать в мочевой пузырь вследствие обтурации верхних мочевых путей. Чаще это происходит за счет окклюзии мочеточников или же одного мочеточника при единственной почке. Постренальная анурия значительно позже проявляется уремической интоксикацией нежели другие формы. Как только восстанавливается пассаж мочи, хотя бы с одной стороны, азотемия и другие проявления анурии ликвидируются. Субренальная анурия, возникающая в результате обтурации верхних мочевых путей, сопровождается болями в поясничной области типа почечной колики и ноющими болями, если анурия развивается за счет сдавления мочеточников опухолью.
Диагностика анурии строится на отсутствии мочи в мочевом пузыре, что определяется путем катетеризации, необходим дифференцировать анурию от отстрой задержки мочеиспускания, при которой тоже могут наблюдаться признаки почечной недостаточности. При переполнении мочевого пузыря анурия исключается. При дифференциальной диагностике видов анурии большое значение имеет анамнез. Установление факта отравления, заболеваний, которые могут вызвать анурию, наличие болей в поясничной области позволяет решить вопрос о ее форме(ренальная, постренальная, и т.д.). При наличии хотя бы незначительного количества мочи (10-30мл) ее исследование позволяет установить причину анурии: гемоглобиновые глыбки при гемолитическом шоке, кристаллы миоглобина при синдроме раздавливания, кристаллы сульфаниламидов при сульфаниламидной анурии и пр. Для дифференциации постренальной анурии от других ее форм необходимы инструментальное и рентгенологическое исследования. Как правило. Катетеризация мочеточников позволяет ответить на этот вопрос. Появление обильного количества мочи по катетеру, введенному в лоханку, или же непреодолимое препятствие в обоих мочеточниках позволяет урологу диагностировать обтурационную анурию. Если катетеры свободно удается провести на высоту 30-32 см, что должно подтверждаться пиелографией. И моча по ним не выделяется, то это указывает на преренальную или ренальную форму анурии. Катетеризацию мочеточников следует сочетать с обзорным рентгеновским снимком, а при необходимости произвести ретроградную пиелографию путем введения по катетеру 3-5 мл контрастного вещества. Отсутствие изменений на уретеропиелограмме исключает субренальную анурию.
Лечение зависит от причин и проявлений анурии. При аренальной, преренальной, ренальной формах анурии оно выполняется в почечном центре, оснащенном аппаратурой для проведения гемодиализа и направлено оно на нормализацию вводно-электролитных нарушений и ликвидацию гиперазотемии.
При субренальной анурии в экстренном порядке осуществляется оперативное пособие, направленное на восстановление пассажа мочи из почек. Это может быть операция, направленная на устранение препятствия в мочеточнике(камень мочеточника единственной почки), выведение мочеточников на кожу при распространенном злокачественном опухолевом процессе в малом тазу, наложение нефростомы, «подвесная» катетеризация или пункционная нефростомия.
В учреждениях, оснащенных современной аппаратурой, следует использовать щадящие чрескожные методы нефростомии, а также чрескожные или трансуретральные оптические способы удаления или разрушения камней мочеточника, или низведение последних петлей, либо щипцами.
Важнейшими мом ентами лечения больных в олигоанурической фазе течения острой почечной недостаточности является недопущение гипергидратации, что достигается введением не более чем 800,0 – 1000,0 мл жидкости, так как это количество жидкости может выводиться внепочечными путями.
Когда наступает стадия полиурии после устранения препятствия для оттока мочи, следует проводить колмпенсацию потерь электролитов и, прежде всего, калия.
Следует отметить, что успешная терапия больных с острой почечной недостаточностью, обусловленной различными причинами, возможна лишь при взаимном сотрудничесве урологов и нефрологов.
|
|
|
|
|
|
Г Е М А Т У Р И Я
Гематурия – это экстренное состояние, проявляющееся появлением крови в моче, грозный симптом целого ряда урологических заболеваний - мочекаменной болезни, туберкулеза, воспалительных процессов мочевых путей, поликистоза почек и большинства онкоурологических заболеваний, таких, как рак почки, мочевого пузыря, предстательной железы, мочеиспускательного канала. В случаях, когда гематурия принимает хронический или профузный характер, наступает угрожающее жизни пациента состояние, требующее неотложных урологических мероприятий.
Гематурия часто первый и порой грозный симптом многих заболеваний органов мочеполовой системы и прекращение ее совсем не служит признаком выздоровления или остановки развития болезни. Это обстоятельство всегда должно учитываться врачом общей практики и быть поводом для полного урологического обследования пациента с целью выявления причины гематурии.
Различают микро- и макрогематурию. Макроскопическая гематурия подразделяется на 3 вида:
- инициальная (начальная), при которой только первая порция мочи окрашена кровью;
- терминальная (конечная), при которой в первых порциях мочи крови не определяется и только последние ее порции содержат кровь;
- тотальная, когда моча во всех порциях одинаково окрашена кровью
Для распознавания источника гематурии и ее характера необходимо выяснить длительность и степень выраженности кровотечения, время его появления - до или после приступа почечной колики, наличие в моче сгустков крови, их форму, наличие или отсутствие дизурии и болей при мочеиспускании.
|
|
|
Инициальная гематурия свидетельствует о наличии патологического очага в уретре. Ее причинами могут быть инородные тела, новообразования мочеиспускательного канала, повреждения его, а также острые воспалительные процессы. Инициальную гематурию следует дифференцировать с уретроррагией, при которой кровь выделяется из уретры вне акта мочеиспускания.
Терминальная гематурия свидетельствует о патологическом процессе в простатическом отделе уретры или шейке мочевого пузыря. Это могут быть новообразования и воспаление шейки мочевого пузыря, острый простатит, камни мочевого пузыря.
Тотальная гематурия может быть связана с патологическим процессом в почке, мочеточнике или мочевом пузыре. В данном случае следует думать об опухоли, мочекаменной болезни, травме, поликистозе почек, туберкулезе, нефроптозе, некрозе почечных сосочков. Механизм тотальной гематурии из верхних мочевых путей при указанных заболеваниях объясняется нарушением почечной гемо- и уродинамики.
Необходимо обратить внимание на наличие в моче сгустков крови, их форму. У мужчин визуальная оценка характера гематурии является наиболее точной, у женщин, совершающих акт мочеиспускания сидя, как правило, осматривается вся выделенная моча в конце акта мочеиспускания и гематурия чаще всего расценивается как тотальная. В данном случае необходимо исключить кровотечение из половых органов. Поэтому исследуется средняя порция мочи при самостоятельном мочеиспускании или берется моча с помощью катетеризации мочевого пузыря. Гематурия у женщин, совпадающая по времени с предменструальным периодом, должна навести на мысль об эндометриозе мочевого пузыря.
Лабораторное исследование мочи при любой интенсивности гематурии лишь подтверждает факт кровотечения, однако, формулировка «эритроциты покрывают все поле зрения» не позволяет определить ни степень гематурии, ни ее источник. Лабораторное исследование мочи имеет значение лишь при оценке микроскопической гематурии, исходя из того, что 1-3 эритроцита в поле зрения считается нормой. О микрогематурии можно говорить, когда в каждом поле зрения микроскопа более 1000 эритроцитов в 1 мл мочи.
Если в анамнезе макрогематурия, то инструментальные методы (цистоскопия) позволяют установить топический и клинический диагноз, когда источник гематурии в мочевом пузыре (опухоль), а если источник кровотечения в верхних мочевых путях, то устанавливается сторона поражения.
За исключением гематурии при остром цистите и остром простатите, когда диагноз ясен, во всех остальных случаях необходимо безотлагательное обследование больного в момент макрогематурии. Цистоскопия должна быть выполнена в поликлинике при обращении больного по поводу макрогематурии. К сожалению, на практике нередко происходит обратное. Больные часто обращаются к терапевту и получают гемостатическую терапию вместо полного урологического обследования.
В случае примеси крови моча приобретает красный цвет - от мясных помоев до темно-вишневого. Интенсивно окрашенная моча с наличием кровяных сгустков свидетельствует о значительном кровотечении. Следует обратить внимание на то, что по интенсивности окраски мочи нельзя оценивать степень кровопотери, так как содержание 1 мл крови в 1 л мочи уже придаст ей красный цвет. Интенсивность кровотечения определяется наличием кровяных сгустков, степень кровопотери - определением гемоглобина, а, точнее, гематокрита крови.
Алая кровь свидетельствует о продолжающемся кровотечении. Если моча приобрела коричневую окраску, это значит, что кровотечение прекратилось, а окраска мочи обусловлена растворением кровяных сгустков мочой. Гнилостный запах мочи говорит о ее застое и присоединении инфекции.
Следует отметить возможное изменение цвета мочи от приема лекарственных препаратов и продуктов. Так, прием морены красильной обусловит буровато-красный цвет мочи, употребление в пищу свеклы - красный, но моча при этом будет прозрачной.
Топической диагностике помогает характер кровяных сгустков. Червеобразной формы сгустки указывают на кровотечение из верхних мочевых путей и формирование их в мочеточнике. Однако, возможно формирование червеобразной формы сгустка и в просвете уретры, что может возникнуть после травматичной катетеризации мочевого пузыря.
Бесформенные сгустки чаще всего образуются в мочевом пузыре, однако источником гематурии помимо мочевого пузыря может быть почка или мочеточник.
Для топического диагноза имеют значение боли в поясничной области, обусловленные нарушением пассажа мочи из почки образовавшимися кровяными сгустками.
При инициальной гематурии моча окрашена кровью лишь в первой порции, что свидетельствует о патологическом процессе в уретре. Это характерно для травмы уретры, карункулов, полипов, папиллом, кондилом и рака уретры, а также для выпадения слизистой оболочки мочеиспускательного канала.
Новообразования уретры могут быть доброкачественными (полипы, папилломы, кондиломы и карункулы) и злокачественными (рак и саркома). Деление это условно, поскольку все перечисленные заболевания представляют собой различные стадии единого бластоматозного процесса, ведущего к злокачественному превращению.
Рак уретры чаще встречается у женщин, локализуется в переферическом отрезке уретры и постепенно инфильтрирует ее стенку. Опухоль может распространяться по уретре в мочевой пузырь. Симптоматика вначале не характерна: дизурия, поллакиурия, тенезмы, терминальная гематурия. По мере распространения опухоли на шейку мочевого пузыря появляется недержание мочи и реже - задержка мочеиспускания. Заболевание надо дифференцировать от эктропиона слизистой оболочки уретры, папилломатоза и карункула. При пальпации уретры через влагалище определяется уплотнение стенки мочеиспускательного канала. Необходима биопсия.
Рак уретры у мужчин чаще локализуется в промежностно-мошоночном отделе. Предрасполагающими моментами являются травматические стриктуры, свищи уретры, а также может быть метастаз папиллярного рака лоханки в мочеиспускательный канал. Первыми проявлениями рака уретры у мужчин являются серозно-жидкие выделения, которые потом становятся серозно-гнойными с примесью крови. Дизурия и постепенно нарастающее затруднение мочеиспускания вплоть до выделения мочи каплями, которое позже может смениться недержанием или полной задержкой мочи. Характерны боли в головке полового члена, резко усиливающиеся при мочеиспускании и сопровождающиеся извержением семени. Опухоль доступна пальпации лишь при распространении процесса на кавернозные тела, предстательную железу, яички, кости.
При терминальной гематурии моча окрашена кровью в последней порции, что говорит о патологическом процессе в задней уретре или мочевом пузыре. Такой вид гематурии можно встретить при остром цистите, простатите, камне и опухоли мочевого пузыря.
При тотальной гематурии моча окрашена кровью во всех порциях, что может быть обусловлено локализацией патологического процесса либо в почке, либо в мочеточнике, либо в мочевом пузыре. Наиболее частыми причинами являются мочекаменная болезнь, новообразования, травма, реже - это может быть аденома предстательной железы, туберкулез мочевого пузыря и почки, пиелонефрит, некроз почечных сосочков, венная гипертензия почки, гидронефроз.
Механизм тотальной гематурии из верхних мочевых путей в большинстве случаев связан с нарушениями почечной гемо- и уродинамики. Венозные сплетения форниксов при нарушенном венозном оттоке или значительном повышении внутрилоханочного давления переполняются кровью, вены, охватывающие своды чашечек, расширяются, целостность их нарушается.
При опухоли почки гематурия может быть первым и единственным симптомом (31,1% больных). При прорастании почечной лоханки опухолью гематурия возникает вследствии нарушения почечного оттока из той зоны почки, в которой располагается узел опухоли. Вследствие этого наступает расширение форникальных вен, а при их разрыве - кровотечение. Гематурия обычно внезапно начинается и прекращается самостоятельно. Как правило, она безболезненна, но при окклюзии мочеточника сгустками крови вслед за гематурией возникает боль. Сочетание этих двух симптомов позволяет дифференцировать новообразование от нефролитиаза, при котором боль предшествует гематурии. Гематурия может повторяться спустя различное время. Укорочение светлых промежутков можно расценивать как проявление бурного роста опухоли.
При папиллярной опухоли мочевого пузыря гематурия обычно безболезненна и носит профузный характер. Появление болезненного и учащенного мочеиспускания свидетельствует об инфильтрации стенки мочевого пузыря опухолью. При массивном кровотечении с образованием бесформенных сгустков возможна острая задержка мочи вследствие тампонады мочевого пузыря. Аналогичная картина может возникнуть и при кровотечении из верхних мочевых путей.
Тотальная гематурия у женщин может возникнуть в результате разрыва варикозно-расширенных вен мочевого пузыря, что наблюдается при значительных размерах фибромиомы матки, опухолях и кистах яичника.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА
В клиническом течении ДГПЖ различают три стадии: компенсации, субкомпенсации и декомпенсации.
В I стадии заболевания у больных возникают расстройства мочеиспускания при полном опорожнении мочевого пузыря.
Во II стадии значительно нарушается функция мочевого пузыря и появляется остаточная моча (более 20 мл).
В III стадии развивается полная декомпенсация функции мочевого пузыря и наблюдается парадоксальная ишурия.
Недостатком данной классификации является отсутствие указаний на анатомо-функциональные изменения ВМП и почек. При этом величина гиперплазированной предстательной железы может не соответствовать степени нарушения акта мочеиспускания и степени выраженности клинически симптомов.
При I стадии больные отмечают изменение динамики акта мочеиспускания, которые становятся менее свободными, менее интенсивными и более частыми. Появляется учащённое мочеиспускание в ночное время до 2-х и более раз. Днем мочеиспускание может быть не учащено, но пациент мочится после некоторого периода ожидания, особенно в утренние часы. В дальнейшем наблюдается увеличение частоты дневных мочеиспусканий на фоне уменьшения объема однократно выделенной мочи. Характерно появление императивных (повелительных) позывов, при которых больной не может отсрочить мочеиспускание вплоть до неудержания мочи. Моча выделяется вялой струей, иногда падает почти вертикально каплями. При этом для облегчения опорожнения мочевого пузыря больным нередко вначале и в конце мочеиспускания приходится напрягать переднюю брюшную стенку. В этой стадии состояние больного может оставаться стабильным без прогрессирования в течение нескольких лет за счет резервных возможностей мочевого пузыря и почек.
При II стадии мочевой пузырь при мочеиспускании опорожняется не полностью, появляется остаточная моча (более 20 мл), количество которой постепенно увеличивается, достигая 500-1000 мл и более. Для опорожнения мочевого пузыря больные вынуждены напрягать мышцы живота на протяжении всего акта мочеиспускания. Мочеиспускание осуществляется волнообразно, прерывисто, многофазно с периодами отдыха, достигающими нескольких минут. Нарастающее снижение функции почек проявляется жаждой, сухостью, горечью во рту, полиурией и другими характерными симптомами.
III стадия характеризуется полной декомпенсацией функции мочевого пузыря, ВМП и хронической почечной недостаточностью (интермиттирующая или терминальная стадия ХНП). В этой стадии опорожнение мочевого пузыря неэффективно даже при участии экстравезикальных сил. Мочевой пузырь переполнен и может определяться визуально или при пальпации. Больной ощущает непрерывное желание опорожнить мочевой пузырь. При этом моча выделяется не струей, а только каплями, малыми порциями и очень часто.
Длительная хроническая задержка больших объемов мочи вызывает постепенное ослабление позывов к мочеиспусканию и болевых ощущений в связи с развитием атонии мочевого пузыря. Отмечается непроизвольное выделение мочи по каплям. Таким образом, наблюдается парадокс сочетания задержки мочи и ее недержания, Без оказания лечебной помощи больной погибает при клинических явлениях уремии.
Диагностическая программа при ДГПЖ ставит своей целью:
- выявление заболевания, определение его стадии и сопутствующих осложнений;
- дифференциальную диагностику ДГПЖ с другими заболеваниями предстательной железы и состояниями, проявляющимися симптоматикой расстройства мочеиспускания;
- выбор оптимального метода лечения.
В рекомендациях Европейской ассоциации урологов (EAU) от 2009 года определены рекомендуемые и дополнительные методы исследования состояния пациента.
Рекомендуемые (следует проводить во всех случаях ДГПЖ): сбор анамнеза, оценка симптоматики по шкале IPSS, физикальное обследование (пальцевое ректальное исследование (ПРИ) и базовое неврологическое исследование), общий анализ мочи, оценка функционального состояния почек (определение концентрации сывороточного креатинина), анализ сыворотки крови на простатический специфический антиген (PSA), урофлоуметрия, определение количества остаточной мочи. Дополнительные исследования требуются в процессе принятия решения относительно лечения, они включают в себя цистопрофилометрию, уретро-цистоскопию, УЗИ почек, мочевого пузыря, простаты, остаточной мочи, ведение дневника мочеиспускания.
Симптомы заболевания следует количественно оценивать, используя международную систему суммарной оценки симптомов при Заболеваниях предстательной железы l-PSS и качества жизни QOL. Суммарный балл документируется следующим образом: S 0-35; L 0-6. При этом выраженность симптомов при I-PSS 0-7 расценивается как незначительная, при 8-19 как умеренная, а при значениях от 20 до 35 как выраженная.
При физикальном обследовании больного ДГПЖ необходимо уделить особое внимание осмотру и пальпации надлобковой области для исключения переполнения мочевого пузыря, оценить тонус сфинктера прямой кишки, бульбокавернозный рефлекс, дать приблизительную оценку двигательной функции и чувствительности кожи нижних конечностей с целью выявления признаков сопутствующих нейрогенных расстройств.
Пальцевое ректальное исследование дает возможность определить размеры, консистенцию и конфигурацию предстательной железы, отметить её болезненность (при наличии сопутствующего хронического простатита), изменение семенных пузырьков и своевременно выявить пальпаторные признаки рака предстательной железы.
Трансабдоминальная эхография представляет крайне необходимую информацию о состоянии почек, их размерах, толщине паренхимы, наличии и степени ретенционных изменений ЧЛС, сопутствующих урологических заболеваниях. Исследование позволяет получить важную информацию о состоянии мочевого пузыря и предстательной железы.
Трансректальная эхография дает возможность оценить состояние и направление роста предстательной железы, произвести точные измерения её размеров и объема, отдельно рассчитать объем гиперплазии, изучить характер эхоструктуры, выявить ультразвуковые признаки рака предстательной железы, хронического простатита, склероза предстательной железы или шейки мочевого пузыря.
Урофлоуметрия является неинвазивным методом, основанным на определении и графической регистрации изменений объемной скорости мочеиспускания. При иифравезнкальной обструкции, вызванной ДГПЖ, снижается максимальная и средняя объемная скорость потока мочи, увеличивается продолжительность мочеиспускания. Урофлоуметрическая кривая становится более пологой и протяжённой, а при значительном нарушении акта мочеиспускания едва отрывается от базального уровня.
Наиболее часто для оценки урофлоуметрической кривой используют показатели максимальной скорости потока (Q max) и выделенного объёма мочи (V comp). С возрастом у мужчин отмечается уменьшение Q max примерно на 2 мл/с за 10 лет, при нормальном его показателе в 50 лет – 15 мл/с. Учитывается и общее время мочеиспускания (T flov), нормальный его показатель – 10 секунд для объёма 100 мл и 23 секунды для 300 мл. Определяется также время задержки мочеиспускания (Tr), время достижения максимальной скорости мочеиспускания (Tmax) и показатель средней скорости потока мочи (Q avg). Следует отметить, что при объёме мочи менее 100 мл и более 400 мл результаты урофлоуметрии недостоверны.
Определение количества остаточной мочи имеет принципиальное значение для установления стадии заболевания и определения показаний к оперативному или консервативному лечению, его рекомендуется осуществлять ультразвуковым методом сразу же после мочеиспускания.
Цистоманометрия – определение внутрипузырного давления на разных стадиях накопления и время мочеиспускания. В комбинации с ЭМГ сфинктера метод очень эффективен у больных с нейрогенными расстройствами мочеиспускания. Важными параметрами является цистометрическая ёмкость, первое ощущение, податливость мочевого пузыря и способность подавить активность детрузора во время наполнения.
Задачи лабораторной диагностики у больных ДГПЖ сводятся к выявлению воспалительных осложнений, признаков почечной и печёночной недостаточности, а так же изменений в системе свёртываемости крови.
Определение уровня ПСА, пальцевое ректальное исследование предстательной железы и трансректальная эхография – комплекс диагностических мероприятий, обязательный для своевременного выявления рака простаты, сопутствующего ДГПЖ. Следует отметить, что 20-40% всех злокачественных заболеваний предстательной железы не сопровождаются повышением уровня ПСА. Диагностическая ценность метода возрастает при определении отношения концентрации свободной фракции ПСА к общему ПСА. Показатель менее 15% свидетельствует о возможном наличии латентного рака предстательной железы. Вычисление плотности ПСА (PSAD) и скорости нарастания ПСА (PSAV) также повышает специфичность исследования. Для определения PSAD значение ПСА делится на объем предстательной железы, полученный при трансректальной эхографии. Показатель РSАD, превышающий 0,15, с большей долей вероятности свидетельствует о наличии рака. Скорость нарастания ПСА (PSAV) за год не должна превышать 20% или 0,75 нг/мл к исходному уровню.
Таким образом, биопсия предстательной железы под контролем ТРУЗИ назначается больным при наличии хотя бы одного из следующих условий:
1. ПСА общий более 4 нг/мл
2. Отношение ПСА свободный /ПСА общий менее 15 %
3. Плотность ПСА (PSAD) более 0,15
4. Скорость нарастания ПСА (PSAV) более 0,75 нг/мл или более 20% от исходного уровня за год.
Эндоскопическое обследование нижних мочевых путей (уретроцистоскопия) производится при наличии в анамнезе сведений о гематурии или подозрении на сопутствующие новообразования мочевого пузыря.
Динамическая сцинтиграфия и радиоизотопная ренография позволяют оценить фильтрационную и секреторную функции почек, транспорт мочи по ВМП.
Экскреторная урография выполняется по следующим показаниям:
- инфекции мочевых путей в настоящее время или в анамнезе;
- гематурия макроскопическая или микроскопическая;
- мочекаменная болезнь в настоящее время или в анамнезе;
- наличие предшествующих хирургических операций на мочеполовых путях;
- ретенционные изменения со стороны ВМП, дивертикулы и конкременты в мочевом пузыре, обнаруженные при УЗИ;
- подготовка больного к хирургическому лечению.
Рентгенологическое исследование органов мочевой системы начинают с обзорного снимка.
При этом можно выявить конкременты в проекции почек, мочеточников, мочевого пузыря.
Экскреторная урография позволяет уточнить состояние ВМП, степень расширения ЧЛС и мочеточников. На нисходящей цистограмме при ДГПЖ определяется дефект наполнения в области шейки мочевого пузыря в виде холма, могут визуализироваться дивертикулы, камни и опухоли мочевого пузыря. В случае сдавления гиперплазированной тканью интрамуральных отделов мочеточников и деформации их юкставезикальных сегментов при суб- или ретротригональном росте может наблюдаться характерный рентгенологический симптом "рыболовных крючков". При необходимости дифференциальной диагностики со стриктурой уретры и склерозом шейки мочевого пузыря возможно проведение восходящей уретроцистографии.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ЛЕЧЕНИЕ
Совокупность методов лечения ДГПЖ, с учётом рекомендаций Европейской ассоциации урологов (EAU) от 2009 г., следует разделить на следующие группы:
1. Выжидательное наблюдение:
Следует рекомендовать пациентам с лёгкой симптоматикой, не влияющей на их качество жизни, при условии обучения пациентов, изменений в образе жизни и периодическом контроле их состояния.
2. Медикаментозная терапия:
- Альфа-блокаторы (доксазозин, теразозин, альфузозин, тамсулозин)
- ингибиторы 5-альфа-редуктазы (финастерид, дутастерид)
- комбинированное лечение альфа-блокатором и ингибитором 5-альфа-редуктазы
- препараты растительного происхождения
3. Хирургическое лечение ДГПЖ:
- Чреспузырная аденомэктомия
- Позадилонная аденомэктомия
- ТУР предстательной железы
- Трансуретральная электровапоризация предстательной железы
- Трансуретральная электроинцизия предстательной железы
- Различные виды лазерной терапии – визуальная лазерная абляция простаты (ВЛАП), интерстициальная лазерная коагуляция (ИЛК)
- Трансуретральная микроволновая термотерапия (ТУМТ) – применяется у пациентов отказывающихся от хирургического вмешательства, подходит также для пациентов группы высокого риска с рецидивирующей задержкой мочеиспускания
- Трансуретральная игловая абляция простаты (ТУИА) назначается пациентам группы высокого риска, которым противопоказана операция по состоянию здоровья
4. Простатические стенты:
Применяются в качестве альтернативы катетеризации у пациентов группы высокого риска с рецидивирующей задержкой мочеиспускания, а также тем пациентам, которым не подходят другие виды хирургического вмешательства. Часто вызывают такие осложнения, как инкрустации, инфекции мочевых путей или хроническая тазовая боль.
5. Новейшие методы:
фокусированный ультразвук высокой интенсивности (HIFU), химиоабляция простаты, водоиндуцированная водотерапия (WIT) и плазменная энергия в солевом растворе (Плазмакинетик) следует использовать лишь в клинических испытаниях.
6. Устаревшие методы:
Для лечения ДГПЖ уже не рекомендуются баллонная дилатация и трансректальная/трансуретральная гипертермия.
К наиболее распространенным методам гормональной терапии ДГПЖ относится использование ингибиторов 5а-редуктазы (финастерид, дутастерид). В настоящее время наибольший экспериментальный и клинический опыт связан с применением финастерида (проскар, простерид, финаст, пенестер). Препараты этой группы блокируют фермент 5-альфа-редуктазу, препятствуя превращению тестостерона в дигидротестостерон (ДГТ) в предстательной железе. Таким образом, финастерид и дутастерид (Аводарт) тормозят рост предстательной железы, улучшают отток мочи при её гипертрофии. При длительном применении отмечается уменьшение размеров предстательной железы. При этом наибольшей положительной динамике подвержены обструктивные симптомы при незначительном влиянии на ирритативные. Побочные реакции (эректильная дисфункция, снижение либидо, уменьшение объема эйякулята, увеличение сосков и их болезненность) регистрируются у 2,6-3,7% больных. Препараты противопоказаны при раке простаты, т.к. вызывают уменьшение ПСА, искажая результаты диагностического поиска. Назначать их следует при отсутствии признаков злокачественного процесса (ПСА, ТРУЗИ). Назначают внутрь (до или во время еды) по 0,005 г (5 мг) 1 раз в день в течение 6 месяцев.
Альфа-адреноблокаторы приводят к снижению тонуса гладко-мышечных структур шейки мочевого пузыря, уретры и предстательной железы, что проявляется уменьшением уретрального сопротивления и, следовательно, инфравезикальной обструкции.
В настоящее время в клинической практике при лечении больных ДГПЖ с успехом применяются следующие альфа-адреноблокаторы: празозин, доксазозин, теразозин, тамсулозин, альфузозин.
Альфа-адреноблокаторы особенно эффективны при лечении больных с выраженной дневной и ночной поллакиурией и императивными позывами на мочеиспускание при незначительных или умеренных симптомах динамической обструкции. Побочные реакции: общая слабость, головная боль, головокружение, слабость, ортостатическая гипотензия, тахикардия, ретроградная эякуляция, - наблюдаются у 10-16% больных.
Эффективность фитотерапевтических препаратов Serenoa repens (пермиксон) и Pygeum Africanum (таденан) связана с позитивным влиянием на субъективные и объективные проявления заболевания. Препараты оказы
|
|
|
