 |
Методы обследования больных
|
|
|
|
Введение
Среди всех злокачественных новообразований рак почки находится на десятом месте. В структуре смертности населения России от онкологических заболеваний рак почки среди мужчин составляет 2,7%, среди женщин - 2,1%. В США ежегодно регистрируется 30 тыс. новых случаев заболевания, при этом рак почки служит причиной смерти 12 тыс. человек [1]. К 2005г заболеваемость раком почки по Узбекистану составляет 1,1 на 100 тыс. населения и стоит на одном из ведущих мест по темпам роста заболеваемости среди злокачественных новообразований [3]. Таким образом, значимость данной патологии определяется тенденцией роста заболеваемости и высокими показателями летальности.
Проблема ранней диагностики рака почки продолжает оставаться актуальной в современной онкоурологии. Главной особенностью данной болезни является то, что до определенного момента рак почки ничем себя не проявляет. Вероятнее всего, именно этим объясняется тот факт, что в начальных стадиях заболевание диагностируется достаточно редко [2]. Часто опухоль почки является случайной находкой при диагностическом обследовании по поводу какой-то сопутствующей патологии. Основным диагностическим методом в настоящее время является компьютерная томография, которая позволяет уточнить локализацию и природу опухоли, распространенность объемного образования в почке и достоверность ее составляет 95% [1,15].
К сожалению, в ряде случаев, асимптомное течение болезни приводит к местному распространению опухоли и диагностируется поздно. Одним из таких вариантов течения опухолевого процесса является тромбоз почечной и нижней полой вены. Наиболее точными методами диагностики тромба при раке почки являются ультразвуковой, компьютерная томография, ангиография, магнитно-резонансная томография. Рак почки в 4-10% случаев осложняется развитием опухолевого тромба, распространяющегося по просвету почечной и нижней полой вены (НПВ) вплоть до правых отделов сердца [4].
|
|
|
Чаще всего опухолевый тромб исходит из правой почки. Тромб обладает способностью к распространению ретроградно вплоть до общих подвздошных сосудов, в печеночные, надпочечниковые и гонадные вены [1,10]. Единственным радикальным методом лечения рака почки, осложненного тромбозом почечной и нижней полой вены, дающим надежду на выздоровление и продление жизни у большинства этих пациентов, является хирургический [1,2,5,11,12].
При отборе больных на хирургическое лечение необходимо учитывать распространенность опухолевого процесса и сопутствующую патологию. Неблагоприятными прогностическими факторами являются общее тяжелое состояние пациента, клинические проявления болезни, такие как гематурия, пальпируемая опухоль, синдром общей опухолевой интоксикации, а так же снижение массы тела больного более чем на 10% [1,8,9]. Срединная лапаротомия является наиболее часто используемым доступом при выполнении нефрэктомии с тромбэктомией. Преимуществами лапаротомного доступа являются простота выполнения, меньшее затрачиваемое время на его выполнение, меньшая травматичность, создание более выгодных условий для работы на всех органах и сосудах брюшной полости [1,6,7].
Нами проведен статический анализ выполненных нами операций по поводу рака почки, осложненного тромбозом почечной или нижней полой вены.
Цель работы - изучить результаты хирургического лечения больных почечно-клеточным раком с опухолевым тромбом почечной и нижней полой вены.
Материалы и методы
В анализ вошли истории болезни 70 больных почечно-клеточным раком с опухолевым тромбом почечной и нижней полой вены, из которых 40 больным была выполнена радикальная нефрэктомия с тромбэктомией (I группа) и 30-ти больным была проведена операция паллиативная нефрэктомия (II группа). Возраст больных в I группе колебался от 18 до 73 лет (в среднем - 59,3 ± 2,83 лет), во II - от 28 до 72 лет (в среднем - 52,8 ± 3,6 лет). Распределение больных в зависимости от пола и возраста представлено в рис 1. В трудоспособном возрасте (до 60 лет) было 87% больных в I группе и 74% больных - во II группе (различия статистически недостоверны). Распределение больных по стадиям опухолевого процесса представлено в таблице 1. В I группе у 22 больных (55%) - опухоль поражала правую почку, у 18 (45%) - опухоль располагалась слева. В II группе у 18 (60%) - опухоль поражала правую почку, у 12 больных (40%) - опухоль располагалась слева. Тромбоз почечной вены наблюдался у 17 (42,5%) больных, инвазия в НПВ у 23 (57.5%) из I группе. В II группе у всех больных было диагностировано инвазия ПКР в НПВ. Степень распространенности опухолевого поражения почки оценивали в соответствии с Международной классификацией злокачественных опухолей TNM (2002) 6-го пересмотра.
|
|
|
Рис.1 Распределение больных в зависимости от пола и возраста
Из 40 больных в I группе у 1 (2.5%) метастазы локализовались в легких, у 1 (2.5%) - в печени, у 1 (2.5%) - в костях скелета. У 30 больных из II группе было отмечено отдаленные метастазы тех или иных органов. Протяженность тромба была различной.
Таблица 1. Распределение больных в зависимости от стадии опухолевого процесса
| Группа больных | T3bN0M0 | T3bN1-2M0 | T3cN0M0 | T3-4N1-2M1 |
| I группа. Нефрэктомия с тромбэктомией | 18 | 16 | 3 | 3 |
| II группа. Паллиативная нефрэктомия | __ | __ | __ | 30 |
Методы обследования больных
Всем больным проводили традиционное общеклиническое и урологическое обследование: физикальный осмотр, общеклинический анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, бактериологическое исследование мочи, рентгенологическое исследование, включающее обзорную рентгенографию брюшной полости, экскреторную урографию, ультразвуковое исследование мочеполовых органов. По показаниям для уточнения распространенности опухолевого процесса и вовлечения регионарных лимфатических узлов проводили компьютерную и магнитно-резонансную томографию.
|
|
|
Статистическая обработка материала производилась с помощью компьютерной программы Statistica.6, используя непараметрические критерии, рекомендуемые для медико-биологических исследований с малыми выборками.
Результаты и обсуждение
Всем больным оперативное вмешательства было произведена лапаротомным доступом. В I группе верхняя граница тромба располагалась ниже печеночных вен у 27 (67.5%), ретрогепатически у 7 (17.5%), выше диафрагмы у 3 (7.5%), ретроградно у 3 (7.5%). Морфологическое исследование опухолей по результатам оперативного вмешательства позволило верифицировать их принадлежность. У всех больных в I группе был светлоклеточный вариант ПКР, во II группе помимо этой гистологической формы, выявленной у 28 (93.4%) больных, наблюдали по 1 случаю - у 1 (3.3%) хромофильный вариант и у 1 (3.3%) смешанный тип с преобладанием светлоклеточного варианта. Поражение забрюшинных лимфоузлов у больных в I группе было отмечено в 16 наблюдениях (40%). Лимфодиссекция выполнена всем пациентам I группы, в том числе правосторонняя 17 больным, а левосторонняя 23 больным. Показанием к расширению оперативного лечения служили макроскопически измененные парааортальные и паракавальные лимфатические узлы. Удаление лимфатических узлов начиналось от ножки диафрагмы и продолжалось вдоль нижней полой вены или аорты вплоть до их бифуркации. Границами удаляемой клетчатки являлись: латерально - ипсилатеральный мочеточник, вверху - диафрагма, снизу - бифуркация аорты и внутреннее паховое кольцо, сзади - поясничная мышца, медиально - до аорты при правостороннем поражении и нижняя полая вена - при левостороннем. Иссечение забрюшинной клетчатки с лимфатическими узлами проводилось по методике en block, что уменьшало лимфоррею интраоперационной и в раннем послеоперационном периоде. В раннем послеоперационном периоде умерло 2 пациента (5.7%) вследствие тромбоэмболии ветвей легочной артерии. Сравнение результатов операции в обеих группах выявило достоверно меньшее количество осложнений в II группе, в том числе и осложнений, приведших к летальному исходу (таблица 2).
|
|
|
Таблица 2. Госпитальная летальность и частота осложнений
| Группы больных | Госпитальная летальность | Ранние осложнение | Поздние осложнение | Повторные операции |
| I группа | 7.5% | 10% | 7.5% | 7.5% |
| II группа | 3.3% | 30% | 13.3% | _ |
В I группе умерло 3 больных, 2 из них - от тромбоэмболии легочной артерии, 1 - от ДВС синдрома, во II группе умер 1 больной от тромбоэмболии легочной артерии. В раннем послеоперационном периоде в I группе у 3 пациентов развилось 2 осложнений. У одного больного наблюдался парез желудочно-кишечного тракта, успешно разрешившийся на фоне проводимой консервативной терапии и не повлекший нарушений метаболизма. У второго и третьего пациента было кровотечение из операционного ложа почки, в связи, с чем выполнена экстренная операция по остановке кровотеченье с благоприятным результатом.
У больных II группы в раннем послеоперационном периоде наблюдали 9 случаев осложнений. В 5 случаях отмечен длительный парез кишечника, купированный медикаментозной терапией, у 1 больного - несостоятельность швов передний брюшной стенке, у 2 - нагноение операционной раны и у 1 пациента развилась пневмония. В отдаленном послеоперационном периоде в I группе зарегистрированы осложнения у 3 больных (7.5%). У одного больного через 6 месяцев после операции сформировалась послеоперационная грыжи передней брюшной стенки, потребовавшая операции, у 2 больных - развитие острого пиелонефрита, купированного антибиотикотерапией.
В послеоперационном периоде 24 пациентам (60%) из I группе и всем больным из II группе проведена иммунотерапия "Реафероном" по 3 млн. Ед N10 курсами соответственно.
По данным Давыдова М.И., Матвеева В.Б. (1999) пятилетняя выживаемость составляет 49% [1,7]. По данным большинства других авторов, пятилетняя выживаемость может составлять от 29% до 69% [1,13,15]. По нашим данным трехлетняя выживаемость у прооперированных больных в I группе составила 68%. Пятилетняя выживаемость в настоящее время прослеживается.
хирургическое лечение рак почка
Выводы
Таким образом, мы считаем, что применение расширенных операций при раке почки с выполнением тромбэктомии должно находить более широкое применение у данной группы больных. Особое внимание должно уделяться профилактике интра - и ранних послеоперационных осложнений, особенно профилактике тромбоэмболий. Проведение полного комплекса мероприятий, в частности применение антикоагулянтов, ранней активизации больных, адекватной инфузионной и антибактериальной терапии позволит снизить риск осложнений и смертности при выполнении данного вида хирургического вмешательства. Активная хирургическая тактика при тромбозе вен при раке почки является эффективным и перспективным видом хирургического вмешательства, дающего больному шанс на выздоровление или продление его жизни.
|
|
|
Список литературы
1. Матвеев Б.П. Клиническая онкоурология. Москва, 2003.
2. Аляев Ю.Г. Расширенные, комбинированные и органосохраняющие операции при раке почки. Дисс. на соиск. уч. ст. доктора медицинских наук. Москва. 1989.
. Наврузов С.Н., Гафур-Ахунов М.А., Заболеваемость раком почки по Узбекистану 2005.
. М.И. Давыдов, В.Б. Матвеев, Б.П. Матвеев, К.М. Фигурин, Ю.М. Буйденок, П.И. Феоктистов Операции на нижней полой вене у больных раком почки. http://www.rosoncoweb.ru/library/6th_conf/21.html
. Давыдов М.И., Матвеев Б.П., Матвеев Б.М., Фигурин К.М., Буйденок Ю.В. Расширенные и комбинированные операции в лечении местнораспространенного и метастатического рака почки. Материалы 4 ежегодной Российской Онкологической конференции, стр.181-182, Москва 2000.
. Пытель Ю.А., Аляев Ю.Г. Венозная опухолевая инвазия при раке почки. Хирургия, 3: 29-35.1997.
. Переверзев А.С. Оперативное лечение рака почки с инвазией опухолевого тромба в нижнюю полую вену. Урол. и нефрол., 1995, 6: 10-16.
. Scinner D. G., Pritchett T. R., Leiskovsky G., Boyd S. D., Stiles Q. R. Vena caval involvement by renal cell carcinoma. Surgical resection provide meaningful long-term survival. Ann Surg 1989 Sep 210: 3 387-92.
. Sossa R. E., Muecke E. C., Vaughan E. D. Jr and McCarron J. P. Jr: Renal Cell Carcinoma extending into the inferior vena cava: prognostic significance of the level of vena cava involvement. J. Urol., 132: 1097, 1984.
. Nelson J. B., Marshall F. F. Surgical treatment of locally advanced renal cell carcinoma. In: Genitourinary Oncology. N. J. Vogelzang, P. T. Scardino, W. U. Shipley, D. S. Coffey Eds., pp.183-201. Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia, 1999.
. Novick A. C., Streem S. B. Surgery of the kidney. In Walsh P. C., Retic A. B., Stamey T. A. &Vaughan E. D. (Eds): Campbell’s Urology-6th ed., p.2413-2500. W. B. Saunders, Philadelphia, 1992.
. Marshal F. F., Reitz B. A. Technique for removal of renal cell carcinoma with suprahepatic vena cava thrombus. Urol Clin North Am; 13: 551-57, 1986.
. Weyman P. J., McClennan B. L., Staley R. J., et al.comparison of CT and angiography in the evaluation of renal cell carcinoma. // Radiology. - 1980. - v.137. - 417-424. - 37.
. Clayman R. V., Gonsales R. And Fraley E. E.: Renal cell cancer invading the inferior vena cava: clinical review and anatomical approach. J. Urol., 123; 157, 1980.
. Guilliani L., Giberti C., Martorana G., Rovida S.: Radical extensive surgery for renal cell carcinoma: Long term results and prognostic factors. J Urol 1990: 143: 468-474.
|
|
|
