 |
Выбор круга препаратов, показанных при данном заболевании.
|
|
|
|
НЕОБХОДИМЫЕ СВЕДНИЯ О БОЛЬНОМ
ФИО
Возраст 56 лет
Масса тела: нормального питания, ПЖК развита умеренно, распределена равномерно
Клинический диагноз:
-Основной:Политравма. Закрытая травма живота. Разрыв тонкой кишки. Разрыв брыжейки тонкой кишки.
-Осложнения основного: Гемоперитонеум. Нагноение послеоперационной раны.
-Сопутствующие заболевания: Закрытая травма груди. Перелом 4,5,6 ребер слева, 9 ребра справа. Ушибы мягких тканей головы.
Анамнез настоящего заболевания: травма получена в следствие избиения 20 февраля 2014 года.
Тяжесть основного заболевания: состояние тяжелое.
Жалобы на боль в области послеоперационной раны, общую слабость.\
Сознание ясное, адинамичен. Температура тела 37.3С0 . Кожные покровы бледные, сухие, высыпаний нет. Пульс 62 ударов в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/70 мм рт.ст. Тоны сердца ритмичны, приглушены, соотношение тонов сохранено. Дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах легких,ЧДД=19 в минуту. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут умеренно болезненный в области оперативного вмешательства, перистальтика вялая. Повязка промокает сукровицей.. Симптом поколачивания отрицательные. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень у края правой реберной дуги, край ровный, эластичный, безболезненный. Селезенка не увеличена. Физиологические оправления в норме.
Предшествующая фармакотерапия:
1.СМП:
-Гелофузин 500 мл в/в капельно (желатин, плазмозамещающее средство, восстановления ОЦК); Стерофундин изотонический 500 мл в/в капельно (плазмозамещающее средство, восстановление ОЦК, регидратация, детоксикация)
2. Стационар:
1. При поступлении: атропин 0,1% 1 мл (Атропин, М-холиноблокатор, премедикация); димедрол 1% 2 мл (дифенгидрамин,блокатор Н-1-гистаминовых рецепторов, премедицкация); фентанил 0,005% 2 мл (Фентанил, наркотический анальгетик, аналгезия); натрия оксибат 20% 10 мл (натрия оксибутират, средство для неингаляционной общей анестезии, ввод в наркоз); листенон 200 (суксаметония хлорид, миорелаксант деполяризующий периферического действия, миорелаксация).
|
|
|
2. ОГСР: цефомакс 2,0 (цефепим, антибиотик цефалоспорин IV поколения, профилактика инфекционных осложнений); метрогил 500 мг (метронилазол, антибиотик производное нитроимидазола, профилактика инфекционных осложнений); омез 40 (омепразол, ингибитор протонного насоса, стрессовая протекция ЖКТ); клексан (эноксапарин натрий, прямой антикоагулянт, профилактика тромботических осложнений); этамзилат (этамзилат, гемостатическое средство, профилактика послеоперационного кровотечения); гелофузин 500 мл в/в капельно (желатин, плазмозамещающее средство, восстановления ОЦК); трамадол (трамадол, опиоиндый анальгетик, обезболивание).
Эффективность предшествующей фармакотерапии: стабилизация гемодинамических показателей (повышение артериального давления), седация.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Функционально состояние желудочно-кишечного тракта и основных элиминирующих лекарства органов (печени и почек).
| Признаки | Состояние ЖКТ | Состояние ГБС | Состояние МВС |
| Жалобы | Болей в эпигастрии, тошноты, рвоты, мелены нет. | Температура тела 37,3.Общая слабость. | Задержки мочеиспускания, отеков нет. |
| Анамнез | Данных за ГЭРБ, гастрит, ЯБ нет. | Вредные привычки: курение, употребление алкоголя. | Врожденной аномалии развития мочевых путей нет, ГН не болел. |
| Status praesens Перкуссия Аускультация | Живот в размерах не увеличен, операционная рана по срединной линии, гнойное выделяемое из раны, выпячиваний передней стенки живота нет. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Перистальтика кишечника снижена, шум трения брюшины над печенью и селезенкой не выслушивается. | Видимого увеличения печени и селезенки не наблюдается. Пальпируется край печени у правой реберной дуги. Край ее ровный, эластичный, закруглен, безболезненный Размеры печени по Курлову: 11-9-8 см). При перкуссии печень безболезненна. | Видимого увеличения в проекции почек не наблюдается. Отеков нет Почки не доступны пальпации Симптом поколачивания отрицательный |
| Лабораторные данные Инструментальные исследования | ОАК (20.02.2014г.): Нb: 118 г/л (N) Эр-ты: 3,9*1012 л Лейк-ты: 9,3*109 л СОЭ:20 мм/ч Белок: 54 Заключение: анемия, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево,ускорение СОЭ. | БХ анализ крови (13.05.2013г.): Общ.белок: 74,4 г/л(N) Общ.билирубин: 14,4 мкмоль/л АсАТ: 27,2/л АлАТ: 13,7 ед/л ЩФ: 187 ед/л ПТИ: 52.2% Заключение: ↓ПТИ УЗИ(10.05.13):признаки диффузных изменений печени, поджелудочной железы, хронического холецистита. | БХ анализ крови (14.05.2013г.): Калий:5,3 ммоль/л Креатинин: 187 мкмоль/л Мочевина: 6.9 ммоль/л |
|
|
|
Резюме: т.к.у больного имеется патология элиминирующих органов- выраженная почечная недостаточность, о которой можно судить по низкому клиренсу креатинина, то необходим правильный подбор препарата, коррекция дозы и кратности введения.
Действие 1
Ведущим синдромом у данного больного является синдром бактериального воспаления.
На это указывают жалобы: боль в области операционной раны, данные анамнеза: операция (срединная лапаротомия, резекция участка тонкой кишки с формированием анастомоза бок в бок), объективные данные: температура тела 37,3, болезненность в области послеоперационной раны, гнойное отделяемое из раны, лабораторные данные: лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
Учитывая полученное ранение и проведенную операцию, следует предположить, что вероятным возбудителем являются микроорганизмы кишечной группы: E. coli, Enterobacter sp.
|
|
|
Выбор круга препаратов, показанных при данном заболевании.
| Групповая пренадлежность ЛС | Механизм действия | E.coli | E. species | Особенности фармакокинетики и фармакодинамики |
| В-лактамные: 1.Пенициллины а) природные -короткого действия: Бензилпенициллин -продленного действия: бициллин-5 | Бактерицидный | _ _ | _ _ | Биодоступность-10-20 % Т1/2 =0.5-0.7 Экскретируется почками Разрушаются под влиянием соляной кислоты желудочного сока |
| б)полусинтетические изоксазолилпенициллины: Оксациллин | _ | _ | Биодоступность-25-30 % Т1/2 =0.5-0.7 При приеме внутрь не создает высоких концентраций в крови. Экскретируется почками и через билиарную систему. | |
| аминопенициллины: Ампициллин Амоксициллин | + + | _ _ | Биодоступность-35-40 % Т1/2 =1 При приеме внутрь не создает высоких концентраций в крови. Экскретируется почками. Биодоступность-75-92 % Т1/2 = 1-1.3 Биодоступность не зависит от пищи. Экскретируется почками | |
| карбоксипенициллины: Карбенициллин Тикарциллин | + + | - - | Биодоступность-10-20 % Т1/2 =1 Экскреция почками. разрушаются под влиянием соляной кислоты желудочного сока | |
| уреидопеницилли-ны: Азлоциллин Пиперациллин | + + | - - | Биодоступность-НД Т1/2 =1 Экскретируется почками. Разрушаются под влиянием соляной кислоты желудочного сока | |
| ингибиторозащищенные пенициллины: Амоксициллин/клавуланат | + + | - | Биодоступность-75-90 % Т1/2 = 1-1.3 Экскретируется почками, печенью. | |
| Ампициллин/сульбактам | ++ | - | Биодоступность-НД Т1/2 =1 Экскретируется почками. | |
| Тикарциллин/клавуланат | + + | - | Биодоступность-НД Т1/2 =1 Экскретируется почками,печенью | |
| Пиперациллин/тазобактам | ++ | - | Биодоступность-НД Т1/2 = 1 Экскретируется почками. | |
| Цефалоспорины | Бактерицидный | Пероральные формы хорошо всасываются в ЖКТ. Парентеральные цефалоспорины хорошо всасываются при в/м введении. Цефалоспорины распределяются во многих тканях, органах (кроме предстательной железы) и секретах. | ||
| I поколение: Цефазолин (парент.) Цефалексин (per os) | + + | _ _ | Биодоступность-70-90 % Т1/2 = 2 Экскретируется почками. Биодоступность-90 % Т1/2 = 1 Экскретируется почками. | |
| II поколение: Цефуроксим (парент.) Цефаклор (per os.) | ++ ++ | _ _ | Биодоступность- 50-70 (во время еды) 37 (натощак) Т1/2 = 1.2-1.5 Экскретируется почками. Биодоступность зависит от приема пищи. Биодоступность- 95 Т1/2 = 0.5-1 Экскретируется почками | |
| III поколение: (парент.): а) Цефотаксим б) Цефтриаксон в) Цефтазидим г) Цефоперазон Цефоперазон+сульбактам Цефиксим (per os) Цефтибутен (per os) | + + + + + ++ ++ | + + - - + - - | Т1/2 = 1 Экскретируется почками. Т1/2 = 6-8.5 Экскретируется почками, печенью. Т1/2 = 1.5-2 Экскретируется почками. Т1/2 = 1.5-2.5 Экскретируется почками,печенью. Биодоступность-40-50 % Т1/2 = 3-4 Экскретируется почками. Биодоступность-65 % Т1/2 = 3-4 Экскретируется почками. | |
| IV поколение: Цефепим (парент.) | ++ | ++ | Т1/2 = 2 Экскретируется почками. | |
| Карбапенемы: Имипенем Меропенем | ++ ++ | ++ ++ | Применяются только парентерально. Хорошо распределяются в организме, создавая терапевтические концентрации во многих тканях и секретах. Т1/2 = 1 Экскретируется почками. | |
| Монобактамы: Азтреонам | ++ | + | Азтреонам применяется только парентерально. Распределяется во многих тканях и средах организма. Очень незначительно метаболизируется в печени, экскретируется преимущественно почками Т1/2 = 1.5-2 | |
| Аминогликозиды: I поколение: Стрептомицин Неомицин Канамицин II поколение: Гентамицин Тобрамицин Нетилмицин III поколение: Амикацин | Бактерицидный | + + + + + + + | + + + + + + + | При приеме внутрь аминогликозиды практически не всасываются. Распределяются во внеклеточной жидкости. Способны создавать высокие концентрации в органах с хорошим кровоснабжением: печени, легких, почках.Экскреция почками. Для всех препаратов: взрослые 2-4 ч, дети 2,5-4 ч, новорожденные 5-8 ч |
| Макролиды Эритромицин Кларитромицин Азитромицин | Бактериостатический | _ _ _ | _ _ _ | Хорошо распределяются в организме, создавая высокие концентрации в различных тканях и органах.Проникают внутрь клеток и создают высокие внутриклеточные концентрации. Биодоступность-30-65 % Пища значительно уменьшает биодоступность при приеме внутрь. Т1/2 = 1.5-2.5 Экскретируется печенью. Биодоступность-50-55 % Т1/2 = 3-7 Экскретируется печенью. Биодоступность-37 % Т1/2 = 35-55 Экскретируется печенью. |
| Тетрациклины: I поколение: Тетрациклин II поколение: Доксициклин | Бактериостатический | + + | _ _ | При приеме внутрь тетрациклины хорошо всасываются. Распределяются во многих органах и средах организма. Биодоступность-75 % Т1/2 = 8 Экскретируется почками. Биодоступность-90-100 % Т1/2 = 16-24 Экскретируется почками и ЖКТ. |
| Линкозамиды: I поколение: Линкомицин II поколение: Клиндамицин | Бактериостатический | _ _ | _ _ | Устойчивы к действию соляной кислоты желудочного сока. После приема внутрь быстро всасываются из ЖКТ. Распределяются в большинстве тканей и сред организма, за исключением СМЖ. Выводятся преимущественно ЖКТ, почками экскретируется 10-30% принятой дозы. Биодоступность- 30 (натощак) 5 (после еды)% Пища значительно уменьшает биодоступность при приеме внутрь Т1/2 = 4-6 Биодоступность- 90% Т1/2 = 2.5-3 биодоступность при приеме внутрь не зависит от приема пищи; |
| Гликопептиды: Ванкомицин | бактерицидный | _ | _ | Практически не всасываются при приеме внутрь. Не метаболизируются, выводятся почками в неизмененном виде. Т1/2 = 6-8 |
| Оксазолидиноны: Линезолид | бактериостатический | _ | _ | Распределяется во многих тканях и средах организма. Связывание с белками достигает 31 %. Метаболизируется в печени. Экскретируется преимущественно почками. Биодоступность- 100% Т1/2 = 4,8 (р-р д/инф.) 4,7-5,4 (табл.) 4,6 (гран.) |
| Хлорамфеникол | бактериостатический | ++ | - | При пероральном приеме хорошо всасывается, пища не влияет на биодоступность. Хорошо проходит через ГЭБ и плаценту, проникает в грудное молоко. Высокие концентрации создаются в ткани мозга, бронхиальном секрете, плевральной и синовиальной жидкостях, низкие - в желчи. Экскреция почками. Биодоступность- 70-80% Т1/2 = Взрослые 1,5-3,5 Дети 3-6,5 |
| Рифампицин | бактерицидный | _ | _ | Хорошо всасывается при приеме внутрь. Пища понижает биодоступность. Хорошо проникает внутрь клеток. Биодоступность- 95% Т1/2 = 1-4 Экскреция печенью,почками. |
| Хинолоны: Нефторированные Налидиксовая кислота фторированные: 1 поколение: Норфлоксацин Офлоксацин Ципрофлоксацин 2 поколение: Левофлоксацин 3 поколение: Моксифлоксацин | Бактерицидный | + ++ ++ ++ ++ ++ | + + + + + + | Все хинолоны хорошо всасываются в ЖКТ. Пища может замедлять всасывание хинолонов, но не оказывает существенного влияния на биодоступность. Не создает терапевтических концентраций в крови, органах и тканях. Биодоступность- 96% Т1/2 = 1-2.5 Экскреция почками. Имеют большой объем распределения, создают высокие концентрации в органах и тканях, проникают внутрь клеток. Биодоступность- 30-70% Т1/2 = 3-4 Экскреция почками,ЖКТ. Биодоступность- 95-100% Т1/2 = 4.5-7 Экскреция почками,ЖКТ. Биодоступность- 70-80% Т1/2 = 4-6 Экскреция почками,ЖКТ. Биодоступность- 99% Т1/2 = 6-8 Экскреция почками. Биодоступность- 90% Т1/2 = 12 Экскреция почками. |
| Сульфаниламиды Ко-тримаксазол | бактерицидный | + | + | После приема внутрь хорошо всасывается в ЖКТ. Т1/2 = Триметоприм 8-10 Сульфаметоксазол 8-12 Экскреция почками, в небольшом количестве печенью. |
| Нитрофураны: Нифуроксазид Нифурател | В зависимости от концентрации оказывают бактериостатический или бактерицидный эффект. | ++ ++ | _ _ | При приеме внутрь хорошо и быстро всасываются. Не создают высоких концентраций в крови и тканях (включая почки), так как быстро выводятся из организма. Биодоступность- НД Т1/2 = НД Экскреция печенью,почками. Биодоступность- НД Т1/2 = 1-4 Экскреция печенью,почками |
| Нитроимидазолы: Метронидазол | Бактерицидный | - | _ | При приеме внутрь хорошо всасываются. распределяются во многих тканях и биологических жидкостях, хорошо проходят через ГЭБ и плацентарный барьер, проникают в грудное молоко. Биодоступность- 80% Т1/2 = 6-8 Экскреция почками, ЖКТ. |
|
|
|
|
|
|
Из представленной выше таблицы можно выделить группы препаратов, который действуют на E.coli, Enterobacter sp..Данные препараты используются в качестве монотерапии:
1.Цефалоспорины:
-III поколения: цефотаксим, цефтриаксон (защищенный Ц3: цефоперазон/сульбактам)
-IV поколения: цефепим
2. Карбапенемы: имепенем, меропенем.
3. Монобактамы: азтреонам
4. Аминогликозиды:
-I поколения: стрептомицин, канамицин.
-II поколения: гентамицин, тобрамицин, нетилмицин.
-III поколения: амикацин.
5. Фторхинолоны:
-нефторированные: налидиксовая кислота.
-фторированные:I поколение: норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин
II поколение: левофлоксацин.
III поколение: моксифлоксацин.
6. Сульфаниламиды: ко-тримаксазол.
ДЕЙСТВИЕ 2
Сужение круга препаратов путем исключения
а) препаратов, противопоказанных в связи с возрастной незрелостью или патологией элиминирующих органов: -
б) препаратов, активность которых недостаточна с учетом тяжести заболевания: Ц3 вариабельная активность по отношении к кишечной группе МО.
в) препаратов, плохо проникающих в ткани пораженного органа: налидиксовая кислота не создает терапевтических концентраций в тканях, быстро биотрансформируются. Норфлоксацин наиболее хорошо накапливается в кишечнике.
г) препаратов, на которые в прошлом отмечались аллергические реакции: -
д) высокотоксичных препаратов: -
е) препаратов, уже использованных ранее в лечении данного больного по поводу данного заболевания и оказавшихся неэффективными: -
ДЕЙСТВИЕ 3
Окончательный выбор препарата
Или цефоперазон/сульбактам
Цефалоспорин IV поколения (Цефепим) является наиболее предпочтительным препаратом исходя из спектра его действия (включает МО кишечной группы), хорошо проникает в кожу и доступности
Цефепим – цена 1,0 1 флакон – 110 руб. Курс 10 дней по 2,0 1 раз в день
Итого: 110*10=1100 руб на курс.
Рецепт на препарат.
Rp.: Cefepini 2,0
D.t.d. № 40
S. cодержимое флакона развести в 10 мл изотонического раствора NaCl, вводить в/в струйно каждые 12 часов.
ДЕЙСТВИЕ 4
Учитывая среднюю степень тяжести основного заболевания, обширную раневую поверхность и глубину проникновения воспаления предпочтительный путь введения препарата: парентеральный (внутривенный)
ДЕЙСТВИЕ 5
Учитывая, что у больного имеется выраженная почечная недостаточность (КК=41), следует произвести коррекцию кратности применения препарата цефепим. Период полувыведения составляет 2 часа, экскретируется почками, при нарушении функций почками создаются выскокие концентрации, что усиливает токсическое воздействие.
Следует сократить кратность введения с 2 раз в день до 1 раза каждые 24 часа.
Дозу оставить без изменений.
ДЕЙСТВИЕ 6
Учитывая среднюю степень тяжести основного заболевания, расположение очага восполения в коже передней брюшной стенки, относительно низкой токсичности препарата курс лечения составит 10 дней.
ДЕЙСТВИЕ 7
Первоночальная оценка эффективности терапии проводится через 72 часа.
Критерии эффективности терапии: улучшение общего состояния больного, нормализация температуры тела (ниже 37,7).
Лабораторные показатели: снижениле лейкоцитоза (меньше 10 на 10), уменьшение СОЭ.
Уменьшение количества гнойного отделяемого в ране.
Критерии эффективности: отсутствие аллергических реакций, местных реакций в виде флебита. Со стороны ЖКТ отсутсвтвие диареи, тошноты, рвоты. Изменения лабораторных показателей: повышение печеночных ттрансаминаз, ЩФ, гиперкреатинэмии.
ДЕЙСТВИЕ 8
Назначение других препаратов, направленных на потенцирование эффектов основного препарата, не требуется.
ДЕЙСТВИЕ 9
В следствии кровопотери, кровотечение в брюшную полость, необходима коррекция водно-электролитного баланса.
Гелофузин 500 мл в/в капельно.
С целью предупреждения тромбоза рекомендовано назначение прямых антикоагулянтов:
Клексан 0,4 п/к
С целью профилактики стрессового ульцерогенеза:
Омез 40 в/в струйно
|
|
|
