 |
Профилактика повторных суицидов.
|
|
|
|
В настоящее время успешному предотвращению повторных суицидов мешают некоторые трудности организационного характера. Лица, совершившие суицидальные попытки, поступают в медицинские учреждения различного типа - скоропомощные больницы, хирургические центры, больницы общего профиля, центры отравлений. Отсутствие единообразия в размещении суицидентов затрудняет регистрацию и учет суицидальных попыток. Повторность суицидальной попытки может быть установлена, как правило, только со слов самого суицидента или его родственников. Суицидологическая служба Кризисного стационара в данный момент не может добиться стопроцентного охвата лиц, совершивших суицидальные попытки: некоторые из них стремятся избежать посещения психотерапевтов. Не следует забывать и тот факт, что суицид может быть совершен в день выписки из больницы.
Что касается проблемы реабилитации суицидентов в больницах общего профиля и в других типах медицинских учреждений, в которые поступают лица, совершившие суицидальные попытки, то она нуждается в серьезном внимании.
Суицидент является пациентом для врачей соответствующего профиля лишь до тех пор, пока он испытывает необходимость в медицинской помощи соматического характера. Серьезность нанесенных самоповреждений служит основанием для решения вопроса о длительности пребывания его в больнице. Роль психиатра в большинстве случаев ограничивается диагностическими задачами - при установлении психопатических расстройств суицидент переводится в психиатрическую больницу. Если установлено, что суицидент практически здоров - “ситуационная реакция”, то при незначительных по характеру самоповреждениях пребывание его в больнице продолжается от нескольких часов до 1 - 2 суток. Суицидент, выпущенный из больницы без необходимых психокорректирующих воздействий, без полного купирования острого психологического кризиса, сформировавшего суицидальное поведение, может повторить суицидальную попытку сразу же после выписки из больницы, иногда с летальным исходом.
|
|
|
Своевременная психотерапевтическая помощь могла бы оказаться необходимым способом для сохранения им жизни.
Социально-психологические аспекты семейной диагностики
Коммуникативная функция семьи.
Семье принадлежит значительная роль в жизни подростка, в усвоении им социально- культурных норм и моделей поведения, потому изучение семейного окружения является одним из необходимых условий для понимания причин, формирующих девиантное поведение.
Основная трудность, состоит в выявлении того, что именно в семье связано с появлением у подростка отклонений в поведении и в том числе суицидального поведения и соответственно, в определении объекта семейной диагностики.
Под семейной диагностикой понимается обычно выявление супружеских или семейных нарушений, “патогенных семейных отношений”.
Однако, наличие аномалий в семейных отношениях не может служить достаточным основанием для отнесения данной конкретной семьи в разряд суицидогенных.
Равным образом семьи без видимых признаков аномалий не дают гарантии, что у членов таких семей не возникнут суицидальные тенденции.
Если рассматривать семью как малую социально-психологическую группу с характерными для нее типами внутрисемейного общения, то нас будет интересовать только коммуникативная функция.
Под социально-психологической дезадаптацией понимается нарушение механизмов взаимосвязи личности и среды, происходящая как за счет внутриличностных изменений, так и за счет изменений в сфере ближайшего окружения.
|
|
|
Каким образом в семье может возникнуть суицидальная ситуация? Переживание социально-психологических кризисов будем связывать с утратой подростком высоко значимой для него позиции (в структуре внутрисемейного общения).
Позиция в общении может быть охарактеризована как сильная или слабая в зависимости от того, сколько коммуникативных возможностей она дает личности и в какой мере он удовлетворен своим местом в системе общения. Достижение той или иной позиции в общении зависит от личности, гибкости ее психики и умения приспосабливаться к другим, от его сознательных усилий достичь желаемого к себе отношения, и от оценки, которую дают индивиду окружающие. Прежде всего, следует отметить, что подростку не всегда удается понять, какого рода поведения ждут от него окружающие.
Степень удовлетворенности своей позицией зависит от того, что именно в общении привлекает подростка, на что он ориентируется, от чего отталкивается и в какой среде ему удается этого достичь.
Если семейные отношения высокозначимы для подростка (в его системе ценностей), он стремиться к тому чтобы его любили, понимали, доверяли ему, что бы его авторитет был высок.
Если семья малоценна, он будет избегать интенсивного общения и пожелает отстоять свою автономию, чтобы ему не мешали жить так, как он считает нужным.
Позиция в семье неоднократно меняется. Среди причин: рождение или смерть членов семьи, заключение брака, изменение экономического статуса семьи, переезд в другой город, болезнь и т. д.
Например, дети не оправдывают ожиданий родителей и, как следствие, возникает взаимное раздражение, эмоциональная холодность, психическая напряженность.
Изменение позиции может вызвать отвержение данных отношений или примирение с таким положением.
Неприятие новой позиции в общении вызывает у личности глубинный внутренний конфликт, суть которого состоит в столкновении потребности в общении и невозможности реализации его в привычных формах.
Чем больше значимых связей разорвано, тем острее ощущение потери. Невозможность реализации основных ценностей личности воспринимается как утрата жизненного стержня, как катастрофа.
Суицидальное поведение является крайним средством манипуляции с целью оказать давление на семейное окружение и вернуть таким образом утраченную позицию. В других случаях, когда подросток осознает необратимость прежней позиции в общении и вместе с тем не чувствует в себе сил для продолжения жизни, возможен истинный суицид.
|
|
|
Обратимся к рассмотрению типов семей.
По степени сплоченности:
Интегрированные и дезинтегрированные.
В одних семьях каждый считает себя частью, чувствуя свою защищенность и рассчитывая на моральную поддержку, а в других - люди обособлены друг от друга, каждый живет сам по себе. Также есть вариант семей, где внутри семьи существуют микрогруппы.
Наиболее суицидоопасна позиция человека, оказавшегося в одиночестве перед коалициией объединившихся против него родственников.
Чувство изолированности будет суицидоопасным и тогда, когда человек сам старается отстоять свою автономию. Протестные реакции свойственны подросткам, стремящимся уклониться от опеки, либо сохранить независимость в семье.
По степени гармоничности:
Гармоничные и дисгармоничные.
Дисгармония в семье проявляется в виде рассогласования целей, потребностей и мотиваций у членов семьи. Соблюдение норм часто является для них фрустрацией. Нарушена обратная связь между людьми, в следствие чего они не могут предвидеть реакции другого. Нет взаимопонимания - нет и ориентации на общность.
Создается суицидоопасная ситуация, когда 2 человека живут вместе без психологической совместимости и один из них пытается навязать другому свои привычки, манеры поведения.
По коммуникативным установкам:
Корпоративные и альтруистические.
В корпоративной семье суицид будет использован с целью добиться желаемого отношения - протест и призыв.
Альтруистические?
По отношению к конфликтам вне семьи:
Гибкая и консервативная.
В консервативных семьях суицидальная ситуация создается в тех случаях, когда семья разрушает свою структуру общения под влиянием внешнего авторитета (школы, начальства и т. д. ). При внешнем конфликте семья не всегда оказывается способной оказать помощь. Подростки вступают в конфликт с преподавателями и, чувствуя свою правоту, надеются на помощь и поддержку семьи, которая, вопреки их ожиданиям, становится на сторону школы. Подросток оказывается в позиции социальной изоляции, со всех сторон ощущает кризис доверия и может совершить суицид протеста, рассматривая его как единственное средство восстановить справедливость, доказать собственную правоту и наказать близких, а за одно и виновников конфликта.
|
|
|
Чем меньше у подростка социальных связей, тем скорее неблагополучие может привести к дезадаптации. И чем больше социальных связей, тем легче он может компенсировать неудачи в одной сфере переключением интересов в другую сферу.
В дезинтегрированных, дисгармоничных, корпоративных семьях встает вопрос о власти. Единовластие может служить источником постоянного психического напряжения, а у подростков, не склонных к компромиссу и не желающих подчиняться грубому нажиму со стороны взрослых, оно может провоцировать в некоторых случаях суицид протеста, а демократичность в таких семьях может породить суицид манипулятивного характера с целью добиться более выгодной позиции в семейной иерархии.
Таким образом, для оценки риска социальной дезадаптации и возможности суицида, необходимо в семейной диагностике выявить совокупность признаков и обратить внимание как они комбинируются.
Для семейной диагностики выделяются 2 объекта:
1. Социально-психологичекий тип семьи.
2. Позиция подростка и степень удовлетворенности этой позицией.
Необходимо обратить внимание на происшествия в семье, происходившие в последнее время, и их возможную роль в суицидоопасной ситуации в семье.
Диагностика социальной дезадаптации и суицидального риска.
Суициды в настоящее время занимают третье место в качестве причины смерти подростков. Среди непсихотических подростков более высокий риск суицидов у тех, родители которых совершали суициды, у которых не могут вырабатываться устойчивые привязанности и у которых имеют место импульсивное поведение или эпизодические нарушения контроля над собой; а также страдающие наркоманией. Риск суицида выше в семьях, отношения в которых строятся на зависимости. Подростки обычно подвергают проверке разные типы поведения и социальные роли, что нередко сопровождается эксперементированием с приемом алкоголя, наркотических средств, курением, ранними сексуальными связями и т. д. В значительной степени этому способствует семейное неблагополучие и очень часто такое поведение свидетельствует о скрытой депрессии, из которой они самостоятельно, неосознанно, пытаются выйти.
|
|
|
Подростковый возраст, особенно в период интенсивных пубертатных изменений, создает и большие трудности для выявления и диагностики тех или иных начинающихся изменений личности и психических расстройств. С другой стороны, подростковый возраст, как начало жизненного пути человека и время наиболее интенсивных раскрытий его возможностей, обуславливает и особую социальную и морально-этическую значимость различных девиаций и психических нарушений в этом периоде.
Клинические критерии:
Форма психического расстройства и тип его течения.
Социальные факторы:
Условия воспитания в семье.
Характерологические особенности личности суицидента: сниженная толерантность к эмоциональным нагрузкам, заниженная, лабильная или завышенная самооценка, низкая фрустрационная толерантность.
По тесту Личко “ ПДО” определение неустойчивого типа акцентуации или в сочетании его с гипертимным, эмоционально-лабильным, шизоидным, эпилептоидным и истероидным может служить прямым указанием на высокий риск социальной дезадаптации и, в следствие углубления конфликта, - риск развития саморазрушающего поведения. Риск социальной дезадаптации и развития саморазрушающего поведения зависит от уровня дисфункции личности:
Акцентуация характера и крайние варианты нормы.
Непсихотические расстройства личности.
Психотические расстройства личности.
Типы саморазрушающего поведения:
Угроза для жизни,
Ущерб для физического здоровья,
Ущерб для духовного и нравственного развития,
Ущерб для будущего социального статуса.
СУИЦИДООПАСНЫЕ ДЕПРЕССИИ.
Депрессии характеризуются следующими признаками:
- пониженное или печальное настроение;
- утомляемость или снижение активности;
- чувство вины или низкая самооценка;
- нарушения сна;
- трудности при сосредоточении;
- возбуждение или заторможенность движений или речи;
- раздражительность;
- утрата интересов или чувства удовольствия;
- расстройства аппетита;
- суицидальные мысли или действия.
Особенности суицидального поведения детей и подростков
Дошкольникам несвойственны размышления о смерти, хотя эта тема не проходит мимо их внимания (сказки, события жизни).
В 10-12 лет смерть оценивается как временное явление. Появляется разграничение понятий жизни и смерти, но эмоциональное отношение к смерти абстрагируется от собственной личности.
Стремление быть свидетелем реакции окружающих на свою смерть или надежда на “второе рождение” характерно для суицидентов детского и подросткового возраста. Представления о смерти на протяжении детства проходит несколько этапов: от полного отсутствия в сознании ребенка представления о смерти до формального знания о ней и знакомства с атрибутами ухода из жизни (понятиями траура, похорон и т. п. ). Знание о смерти не соотносится ребенком ни со своей собственной личностью, ни с личностью кого-либо из близких; не сформировано представление о необратимости смерти, которая понимается как длительное отсутствие или иное существование. Ребенок признает возможность двойственного бытия: считаться и быть умершим для окружающих и в то же время самому наблюдать их отчаяние, быть свидетелем собственных похорон и раскаяния своих обидчиков. Отсутствие страха смерти является отличительной чертой психологии детей. Было бы ошибочно относить попытки детей и подростков к демонстративным действиям. Дети, в силу отсутствия жизненного опыта и осведомленности, не могут использовать метод выбора. Нерасчетливость, отсутствие знаний о способах самоубийства создают повышенную угрозу смерти вне зависимости от формы самовоздействия. Опасность увеличивают также возрастные особенности. У подростков формируется страх смерти, который, однако, еще не базируется на осознанном представлении о ценности жизни. “Метафизическая интоксикация”, свойственная психологии подростка, выражается, в частности, в углубленном размышлении на тему жизни и смерти. Общая неустойчивость, недостаточность критики, повышенная самооценка и эгоцентризм создают условия для снижения ценности жизни, что негативно окрашивает эмоциональность подростка, а в конфликтной ситуации создает предпосылки для суицидального поведения.
Кроме критерия осознанности намерения лишить себя жизни, для определения истинности покушения на самоубийство у взрослых анализируются способы реализации суицида и особенности поведения суицидента.
Анализируя суицидоопасные конфликтные ситуации, мы убедились, что для ребенка или подростка они могут складываться из незначительных, по мнению взрослых, неурядиц. Однако, некоторый максимализм в оценках, неумение предвидеть истинные последствия своих поступков и прогнозировать исходы сложившейся ситуации, отсутствие жизненного опыта, свойственные периоду детства и, создавали ощущение безысходности, неразрешимости конфликта, порождали чувство отчаяния и одиночества. Все это делало даже незначительную конфликтную ситуацию суицидоопасной для ребенка и особенно для подростка, что подчас недооценивалось окружающими взрослыми. Все это обуславливает повышенный суицидальный риск в пубертатном возрасте, что, в частности, подтверждается и статистически.
Формирование суицидального поведения в детском и подростковом возрасте во многом зависит также от некоторых особенностей личности суицидента. У всех изученных нами лиц были обнаружены эмоциональная неустойчивость, повышенная внушаемость, сензитивность, некоторая эксплозивность, импульсивность. Эти черты, выраженные нередко до уровня акцентуации характера, создавали предпосылки для социально-психологической дезадаптации личности в пубертатном периоде.
При изучении семей суицидентов в 95 % случаев обнаружился отягощенный семейный анамнез: хронический алкоголизм, которым страдали один или оба родителя; тяжелые характеропатии и личностные акцентуации родителей, создающие в семье обстановку напряжения; патология, наблюдающаяся у родственников и родителей, клинически очерченные депрессии и другие психозы, случаи самоубийства в семьях суицидентов.
Клинический анализ материала показал тесную связь нозологической принадлежности суицидоопасных состояний с возрастом суицидентов. Так, суицидальное поведение детей до 12 лет, как правило, служило признаком и выражением шизофренического процесса. Катамнестическое наблюдение выявило особую “злокачественность” процесса, дебют которого в детстве оформлялся суицидальным поведением.
В пресуицидальном периоде у подростков нами были выявлены различные варианты депрессивных состояний (как эндогенных, так и реактивных) и ситуационных реакций, как правило, на фоне подростковых акцентуаций характера.
Суицидоопасные депрессии протекают у подростков атипично, маскируясь симптомами сомато-вегетативных расстройств, ипохондрическими нарушениями, девиантным поведением, дисморфофобическими симптомами и проявлениями метафизической интоксикации. Нозологическая принадлежность депрессий коррелирует с возрастом; с увеличением возраста суицидентов отмечается уменьшение удельного веса эндогенных депрессий и проявляется тенденция к преобладанию реактивных.
Депрессия проявляется по-разному, в зависимости от психологической акцентуации характера.
У гипертимного подростка - склонность к риску, пренебрежение опасностью.
У циклотимного - субдепрессия, аффекты, печать отчаяния, неосознанное желание навредить самому себе.
У эмоционально-лабильных подростков значимы аффективные реакции интрапунитивного типа. Суицидальное поведение отличается быстрым принятием решения, основывается на малоопределенном стремлении “что-то с собой сделать”. Другим фактором может служить желание “забыться”. Чаще всего к саморазрушаещему поведению толкает эмоциональная холодность близких и значимых лиц.
Сенситивные подростки страдают от чувства собственной неполноценности - реактивная депрессия и вызревание суицидальных намерений с неожиданной их реализацией.
Психастенические подростки в состоянии расстройства адаптации характеризуются нерешительностью, испытывают страх ответственности, страх ущерба социального статуса.
Для детей с шизоидной акцентуацией характерно применение допингов.
Подросток с эпилептоидной акцентуацией, на фоне аффекта, может перейти меру осторожности. В состоянии одиночества или в безысходной ситуации агрессия может обернуться на самого себя. Чаще всего наносят порезы, ожоги, порой из мазохистических побуждений. Опьянения, нередко, протекают по дисфорическому типу с утратой контроля над собой. Участники азартных игр. Максимум среди наркоманов и токсикоманов.
Истероидные подростки предрасположены к демонстративным суицидам.
Все интересы подростка с неустойчивой акцентуацией направлены на получение удовольствий.
Конформный подросток может совершить суицид за компанию.
По прожективному тесту фрустрационной толерантности Розенцвейга, суицидоопасным, по нашим исследованиям, можно считать Эго-защитный и потребностно-настойчивый типы реагирования, причем с преобладанием экстрапунитивного направления (в манипулятивных суицидах), а также низкий уровень коэффициента групповой конформности (GCR).
Для психокоррекционной работы необходимо знать, не только уровень самооценки, но и уровень притязаний. Чем больше разрыв между ними, тем больше вероятности невротизации личности и возрастает риск социальной дезадаптации.
Тест Люшера, может использоваться как дополнительный метод для определения эмоционального состояния.
Коррекция:
Обучение социальным навыкам и умениям преодоления стресса. Оказание подросткам социальной поддержки с помощью включения семьи, школы, друзей и т. д. может проводиться социально- психологический тренинг проблем -разрешающего поведения, поиска социальной поддержки, ее восприятия и оказания, индивидуальных и групповых психокоррекционных занятий по повышению самооценки, развитию адекватного отношения к собственной личности, эмпатии. Овладение навыками практического применения активной стратегии проблем, совершенствование поиска социальной поддержки, психологическая коррекция пассивной стратегии избегания, увеличение уровня самоконтроля, замена “значимых других”, выработка мотивации на достижение успеха может быть основано на тренинге поведенческих навыков.
Психодиагностика суицидального риска по методикам Розенцвейга и Басса-Дарки
В настоящее время не существует универсальной психодиагностической методики для определения суицидального риска у подростка, находящегося в кризисной ситуации. В связи с этим в условиях реадаптационного кризисного стационара была проведена исследовательская работа (41-44), по выявлению потенциальной взаимосвязи между суицидальным поведением и агрессивностью. В дополнении к результатам был учет нарушения внутрисемейных отношений, жестокое обращение, позиция подростка в семье и в классе, характерологические особенности и тип акцентуации, риск депрессии у подростков совершивших суицидальную попытку и в контрольной группе. Контрольная и эксперементальная группы включали по 15 человек в возрасте от 13 до 17 лет. Критерием отбора служили: нарушения внутрисемейных отношений, расстройство адаптации, суицидальное поведение, для группы суицидентов - наличие суицидальной попытки в анамнезе, а для контрольной группы - высказывание суицидальных мыслей без их реализации.
Методы исследования:
1. Диагностическое интервью с семейным анамнезом.
2. Тест Личко “ПДО”
3. Тест фрустрационной толерантности Розенцвейга
4. Тест Басса-Дарки
Результаты исследования.
Из обследованных 30 семей только 4 полные по составу, в остальных есть отчим, или воспитывает детей мать одиночка. В группе суицидентов 5 человек усыновлены родственниками. Семьи характеризуются как консервативные, авторитарные, оказывающие давление на подростка, при эмоционально холодном отношении к нему. Считается нормой физическое и эмоциональное наказание. Позиция подростков в семье отверженно-подчиненная. Все 30 обследуемых находятся в состоянии социальной дезадаптации. Обнаружились различия в личностном смысле суицидального поведения. Так в группе суицидентов у 13 человек присутствовала активная позиция, характеризующаяся как “протест-призыв”, встречались такие высказывания: “хотела привлечь к себе внимание, показать свою нужность”, у оставшихся 2 подростков - пассивная позиция избегания: “как бы заболеть”. В контрольной группе смысл “избегания” был у 6 испытуемых. Остальные проявляли протестные реакции.
В анализе результатов по тесту Личко “ПДО” в двух группах не было различий в выраженности конформности, реакции эмансипации, риске дезадаптации. По типу акцентуаций распределение произошло следующим образом (см. Приложение Таблица 1): у суицидентов, в отличие от контрольной группы, преобладает лабильный, истероидный и эпилептоидно-истероидный типы акцентуаций.
По тесту Розенцвейга в первой группе выявлен “эго-защитный тип реакции” (! ED>! NP> OD! ), с экстрапунитивным направлением (E> I> M), а общий паттерн (E> i> M), низкий уровень групповой конформности.
Следовательно, можно предположить, что испытуемые в ситуации фрустрации склонны проявлять агрессию на окружающих, степень агрессивности превышает возрастные нормы (Сумма Е\ СуммаМ = 2, при норме 1, 8) с низкой переработкой агрессии (Е/е =4, 7), что выше, чем в контрольной группе (Е/е = 3, 8). Самостоятельность в конфликте больше у подростков из контрольной группы (i/е =2, 8> 1, 6). У пациентов реакции сосредоточены на защите своего “Я”, при этом не самостоятельны в конфликте, агрессия направлена на окружающих, возможно, присутствует психологический защитный механизм “проекции”. Во второй группе, в ситуации фрустрации, преобладает потребительско-настойчивый тип реагирования (!! NP>! TD>! OD), фиксация на удовлетворении потребностей, направление совпадает с первой группой фрустрации (! Е>! I>! M), общий паттерн (I> E(M” = E”)). Хотя направление в двух группах совпадает, более агрессивны суициденты, т. к. в контрольной группе баллы по экстрапунитивному направлению ниже нормы, а по импунитивному и интрапунитивному направлению превышает нормы. Это подтверждается и тестом Басса-Дарки. В контрольной группе обнаружен “комплекс неврастении” (! I, !! NP, ! M, ! E, ! ED). Следовательно, аутоагрессивны, в большей степени, подростки, которые угрожают суицидом, но не выполняют своих намерений, и возможно у них есть риск развития психосоматических заболеваний.
В методах статистической обработки полученных результатов использовались вычисления коэффициента корреляции и коэффициента Стьюдента. Обнаружена статистически значимая обратная связь между группами по значениям Е, ED, E” (p = - 0, 88). Причем статистически достоверно не отличаются группы по реакции Е” (см. Приложение Таблица 2; Таблица 3).
По методу Басса-Дарки способ выражения агрессии у суицидентов существенно не отличается. Только в контрольной группе второе место делят “физическая агрессия” и “раздражение”. На первом месте стоит “вербальная агрессия”, на третьем - “вина”. По всем ведущим показателям баллы превышают в группе суицидентов (см. Приложение Таблица 4).
Таким образом можно заключить, чтот суициденты с преобладанием “протестных” реакций, более агрессивны чем подростки, которые только угрожают суицидом. Наблюдается наличие у суицидентов активно-агрессивной позиции личности с механизмом трансформации гетероагрессии в аутоагрессию. Для подростков, имеющих неустойчивый тип акцентуации, находящихся в состоянии социальной дезадаптации и проявляющих “протестные” реакции, для диагностики суицидального риска будет целесообразно включить в тестовую батарею тест Розенцвейга и опросник Басса-Дарки.
|
|
|
