В Рекомендациях ESO: Мета-анализ результатов исследований выявил умеренную эффективность только цитиколина.

НЕЙРОПРОТЕКТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОГО ИНСУЛЬТА

Нейропротективной программы, продемонстрировавшей достоверное улучшение исхода заболевания не существует.

В Рекомендациях ESO: Мета-анализ результатов исследований выявил умеренную эффективность только цитиколина.

Однако, понимание патобиохимического процесса ишемии, вне зависимости от генеза ишемического процесса (гипоперфузия при закупорке сосуда или в перифокальной области гематомы, при реактивном ангиоспазме и т.д.) даёт теоретическое обоснование и надежды на эффективность нейропротекции. Это подтверждается данными многих исследований, позволившими ввести в стандарты ведения инсульта представленные ниже препараты с неропротективным свойством.

Патогенетическую терапию подразделяют на первичную и вторичную нейропротекцию.

Первичная нейропротекция направлена на прерывание быстрых механизмов глутамат-кальциевого каскада с целью коррекции дисбаланса возбуждающих и тормозных систем, активацию естественных тормозных процессов. Первичную нейропротекцию начинают проводить с первых минут ишемии. К этому виду терапии относятся антагонисты глутаматных рецепторов. Эффективным неконкурентным антагонистом NMDA-рецепторов является магния сульфат, регулирующий кальциевый ток через вольтаж-чувствительные и агонист-зависимые каналы. Преимуществом препарата является его безопасность, отсутствие значимых побочных эффектов. Препарат рекомендуется вводить в дозе 65 ммоль/сутки.

Естественным активатором тормозных нейротрансмиттерных систем является глицин, обладающий нейротрансмиттерным и общеметаболическим действием. Глицин обеспечивает противоишемическую защиту мозга у больных с разной локализацией сосудистого поражения и различной степенью тяжести состояния. Рекомендуемая эффективная доза препарата – 20 мг/кг массы тела (в среднем 1-2 г/сут) сублингвально в первые дни инсульта.

С первых минут инсульта эффективно применение вазоактивного препарата без симптомов обкрадывания димефосфона в дозе 1,0мл внутривенно до 6 раз в сутки. Отмечается малая токсичность препарата. Он обладает антиацидотическим эффектом, антиоксидантными свойствами, улучшает микроциркуляцию, имеет противовоспалительное и иммуномодулирующее действие.

Вторичная нейропротекция направлена на прерывание отдаленных последствий ишемии и основными направлениями её являются: антиоксидантное, торможение местной воспалительной реакции, улучшение трофического обеспечения мозга, нейроиммудуляция, регуляция рецепторных структур, антиапоптотическое действие. Вторичная нейропротекция может быть начата через 6-12ч после развития острой ишемии.

К антиоксидантной терапии относится отечественный препарат мексидол, представляющий собой соль эмоксипина и янтарной кислоты. Препарат ингибирует чрезмерное свободно-радикальное окисление, активирует супероксиддисмутазу (фермент собственной антиоксидантной системы), оптимизирует энергосинтезирующие процессы в клетке (на митохондриальном уровне), улучшает физико-химические свойства мембран (уменьшает вязкость липидного слоя и увеличивает текучесть мембраны).

Рекомендуемые дозы мексидола:

· в остром периоде ОНМК: в/в капельно по 200 - 400 мг 5% р-ра на изотоническом р-ре натрия хлорида каждые 4-6 часов, в течение 10 дней,

· в подостром периоде ОНМК: вводится по 200 - 400 мг/сут (4-8 мл 5% р-ра) внутривенно капельно или в/в струйно, 10-15 дней,

· в раннем восстановительном периоде – 100 - 200 мг/сут внутривенно струйно или внутримышечно, 10 – 15 дней,

· в позднем восстановительном периоде – 100 - 200 мг/сут (2-4 мл 5% р-ра) внутривенно струйно или внутримышечно, 10-20 дней, в дальнейшем – по 1 табл. (125 мг) 3 раза в день, 4-6 недель.

Цитофлавин, состоящий из янтарной кислоты (стимулирует синтез АТФ и продукцию защитного медиатора (ГАМК)), никотинамида (увеличивает НАД (никотинамидадениндинуклеотид), блокирует полимеразу PAR (полиаденинрибоза)), инозина (увеличивает НАД, является предшественником АТФ). В проведенных исследованиях было показано, что применение цитофлавина в дозе по 10 мл (1 ампула) на 400 мл 5% раствора глюкозы со скоростью введения 3-3,5 мл/мин 2 раза в сутки достоверно снижает смертность, ускоряет регресс неврологического дефицита.

В качестве антиоксидантной терапии ишемического инсульта, особенно у лиц, страдающих сахарным диабетом, используют препараты a-липоевой кислоты, в частности берлитион, участвующий в регулировании липидного и углеводного обмена, оказывающий гепатопротекторное, антиоксидантное и дезинтоксикационное действие, улучшающий трофику нейронов. Рекомендуемые дозы берлитиона: 600 мг/сут внутривенно капельно до №10, затем 300мг 2 раза в день внутрь.

Наряду с антиоксидантной терапией важной задачей вторичной нейропротекции является применение препаратов с нейротрофическими свойствами, в связи с чем большое внимание уделяется изучению низкомолекулярных нейропептидов. В НИИ молекулярной генетики РАН был создан препарат семакс, являющийся синтетическим аналогом фрагмента АКТГ. Препарат обладает нейрометаболическим, нейропротективным, антиоксидантным, антигипоксическим действием. Большим положительным моментом является возможность его применения на догоспитальном этапе внутри «терапевтического окна» (до проведения нейровизуализации и ультразвукового исследования сосудов мозга).

Рекомендуемые дозировки:

· при инсульте средней тяжести – 12 мг (по 3 капли 1 % р-ра Семакса в каждый носовой ход 4 раза в день),

· при тяжелом инсульте – 18 мг (по 3 капли 1% раствора Семакса в каждый носовой ход 6 раз в день).

· Продолжительность лечения – не менее 5 дней; при хорошей переносимости и отсутствии противопоказаний возможен более длительный прием препарата (в среднем 10-14 дней).

В настоящее время широко применяется препарат нейротрофического ряда церебролизин – белковый гидролизат вытяжки из головного мозга млекопитающих, основными эффектами которого являются: регуляция энергетического метаболизма мозга, нейротрофическое влияние и модуляция активности эндогенных факторов роста, взаимодействие с системами нейропептидов и нейромедиаторов, антиоксидантные свойства.

Рекомендуемые дозировки:

· при инсульте средней тяжести – 10 мл внутривенно капельно,

· при тяжелом инсульте – 20-50 мл внутривенно капельно.

Проведенные клинические исследования эффективности церебролизина продемонстрировали более значимое ускорение регресса неврологического дефицита у больных с состоянием средней тяжести.

На сегодняшний день всё более прочные позиции в качестве препарата вторичной нейропротекции при церебральном инсульте занимает цераксон (цитиколин) – природное эндогенное соединение, которое является промежуточным звеном в реакциях синтеза фосфатидилхолина клеточных мембран. Механизмы действия цераксона состоят в ослаблении накопления свободных жирных кислот на участках вызванного инсультом повреждения нервов, восстановлении нейронной мембраны за счет усиления синтеза фосфатидилхолина, восстановлении поврежденных холинергических нейронов за счет интенсификации производства ацетилхолина. В результате этих процессов достигаются защита клеток от повреждения, восстановление функциональной активности нейронов, улучшение двигательных функций.

Рекомендуемые дозы цераксона:

· внутривенно или внутримышечно по 500-1000 мг 1-2 раза в день в зависимости от тяжести состояния,

· максимальная суточная доза при парентеральном назначении 2000 мг, при пероральном приеме – 1000 мг,

· минимальный рекомендованный курс – 45 дней,

· время лечения, при котором наблюдается максимальный терапевтический эффект составляет 12 недель.

Актовегин – высокоочищенный гемодиализат, вырабатываемый из телячьей крови, усиливает транспорт глюкозы через биологические мембраны в условиях гипоксии клеток, увеличивает эффективность потребления кислорода клетками, повышает энергетический статус ишемизированных клеток, улучшает утилизацию кислых продуктов обмена, уменьшает отек тканей, увеличивает синтез коллагена, оказывает эндотелиотропное и ангиопротекторное действие, а также антиоксидантное действие. Рекомендуемые дозы актовегина: от 400 мг до 1000-2000 мг в сутки в виде 10-20% раствора.

Кортексин – препарат полипептидной природы, получаемый путем экстракции из коры головного мозга крупного рогатого скота. Препарат влияет на метаболическую регуляцию (регулирует соотношение тормозных и возбуждающих аминокислот, уровень серотонина и дофамина, оказывает ГАМК-ергическое влияние), участвует в нейропротекции и функциональной нейромодуляции, обладает нейротрофической активностью, антиоксидантным действием, способствует улучшению внутриклеточного синтеза белка. Рекомендуемые дозы кортексина: 10 мг внутримышечно в течение 5-10 дней, при необходимости курс лечения повторяют через 1-6 месяцев.

В комплексной терапии церебрального инсульта возможно использовать препараты, обладающие регенераторно-репаративным действием. Одним из таких препаратов является пирацетам (ноотропил, луцетам) – производные ГАМК, обладающие вазоактивным, метаболическим, антиагрегантным действием. Ноотропы наиболее эффективны при ограниченных корковых очагах ишемии с клиническим проявлением в виде нарушения высших корковых функций (речевых), двигательного дефицит. Рекомендуемые дозы ноотропила: первые 10-15 дней ишемического инсульта – 6-12 г/сут внутривенно с дальнейшим переходом на пероральный прием препарата на протяжении 1-1,5 мес. Следует помнить, что в первые дни заболевания ноотропил применяется у пациентов без нарушений сознания.

Глиатилин (церепро) – центральный холиностимулятор, в составе которого содержится 40,5% метаболически защищенного холина. Глиатилин обеспечивает синтез ацетилхолина и фосфатидилхолина в нейрональных мембранах, улучшает кровоток и усиливает метаболические процессы в ЦНС, активирует ретикулярную формацию, увеличивает линейную скорость кровотока, повышает пластичность ткани мозга, оказывает мембранстабилизирующее и антиоксидантное действие. Рекомендуемые дозы препарата: 1 г/сут внутримышечно или внутривенно в течение 15-20 дней, затем по 0,4 г 3 раза в сутки до 3-6 месяцев внутрь (в клинических исследованиях в остром периоде тяжелого инсульта – 1 г 3-4 раза в сутки внутривенно в течение 5 дней).

Концепция «кальциевой гибели клетки» определяет интерес к группе препаратов – антагонистов потенциалзависимых кальциевых каналов. В настоящее время из препаратов этой группы при лечении ОНМК используется нимодипин (нимотоп), который, проникая через гематоэнцефалический барьер, избирательно связывается со специфическими дигидропиридиновыми рецепторами. Эти рецепторы локализуются в ЦНС как на нейрональных и глиальных мембранах, так и в сосудистой стенке, что определяет наличие у нимотопа двойного эффекта – нейротропного и вазотропного действия. Достоверно доказана эффективность применения препарата с целью снижения риска развития констриктивно-стенотической артериопатии при субарахноидальном кровоизлиянии. По данным международных исследований при лечении ишемического инсульта препарат эффективен в течение первых 12 часов, в более позднем периоде отмечалось ухудшение прогноза инсульта. Препарат может быть включен в комплексную терапию инсульта только у пациентов с высокими цифрами артериального давления (выше 220\120 мм.рт.ст.), так как обладает вазодилатирующим эффектом и вызывает артериальную гипотонию, вследствие чего снижается перфузионное давление в мозге.

 

 

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: