Предпосылки для перехода к системе обязательного медицинского страхования населения в России

1. В период перехода страны к рыночной экономике реформиро­вание системы здравоохранения направлено в первую очередь на оптимизацию системы организации медицинской помощи, основан­ной на принципах бесплатности и общедоступности. Необходимость достижения этой цели обусловила принятие ре­шения о введении на современном этапе развития России обяза­тельного медицинского страхования (ОМС) населения.

2. Основными предпосылками введения ОМС в России являют­ся:

ü резкое сокращение бюджетного финансирования на охрану здоровья населения;

ü монополизм государственной системы здравоохранения в стране;

ü слабая материально-техническая база лечебно-профилактиче­ских учреждений;

ü низкий уровень качества медицинской помощи населению;

ü отсутствие экономических рычагов повышения качества тру­да медицинских работников и мотивации сохранения своего здо­ровья у населения и др.

Страхователи – это юридические лица и дееспособные физические лица, заключившие со страховщиками договоры страхования или являющиеся страхователями в силу закона.

Страховщики – это юридические лица, организованные по форме предусмотренной законом РФ, и созданные для выполнения страховой деятельности в системе медицинского страхования.

Застрахованный – это физическое лицо, в пользу которого заключен договор страхования (пациент, медицинский работник).

Страховой случай – это событие, при наступлении которого в силу закона или договора о МС страховщик обязан возместить застрахованному понесенный ущерб. (В МС это не болезнь или несчастный случай, а затраты, связанные с получением медицинской помощи.

Медицинское страхование – это форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, при которой страхуются затраты на медицинское обслуживание в случае болезни.

Страхование здоровья – более широкая форма страхования, в которую входит МС и страхование на случай потери доходов в следствии ВН.

Страхование жизни – включает в себя МС + страхование на случай потери доходов в следствии ВН и инвалидности.

Введение страховой медицины в РФ предусмотрено Законом РФ «О медицинском страховании граждан РСФСР», принятым от 28 июня 1991 г. № 1499-1, с учетом Закона РФ «О внесении изменений и дополнений к закону О медицинском страховании граждан РСФСР» от 02.04.93 № 4741 – 1.

Положительные стороны закона:

1. бесплатность в получении медицинской помощи в рамках ОМС,

2. всеобщность для ОМС,

3. доступность,

Цель медицинского страхования – этогарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Виды медицинского страхования

1. ОМС - является всеобщим для всего населения РФ и осуществляется согласно с программами ОМС, гарантирующих определенный объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи.;

2. ДМС – действует на основе программ ДМС, и обеспечивает застрахованным гражданам дополнительный к программе ОМС объем медицинской помощи. ДМС может быть коллективным и добровольным.

Субъекты Медицинского страхования

§ Гражданин (застрахованный),

§ Страхователь,

§ страховая медицинская организация,

§ Медицинское учреждение.

Застрахованные:

§ Граждане РФ не зависимо от пола, возраста, профессиональной деятельности и социального статуса.

Права граждан в системе МС

1. граждане имеют право на ОМС и ДМС,

2. свободный выбор врача и ЛПУ, предусмотренные договором МС,

3. свободный выбор страховой медицинской организации,

4. получении медицинской помощи на всей территории РФ,

5. получении медицинской помощи по объему согласно с договором МС.

6. предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, ЛПУ за нанесенный ущерб или нарушение договора,

7. возврат части взносов при ДМС,

Защиту граждан осуществляет государство и общественные организации

Финансовые средства государственной и муниципальной систем здравоохранения. Финансовые средства системы ОМС. Их целевое назначение.

Статья 11. Финансовые средства государственной, муниципаль­ной систем здравоохранения.

Финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения используются для:

ü финансирования мероприятий по разработке и реализации целевых программ, утвержденных Правительством РФ и республик в составе РФ, органами государственного управления автономных областей и округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местной администрацией;

ü обеспечения профессиональной подготовки кадров;

ü финансирования научных исследований;

ü развития материально-технической базы учреждений здраво­охранения;

ü субсидирования отдельных территорий с целью выравнива­ния условий оказания медицинской помощи населению по ОМС;

ü оплаты особо дорого стоящих видов медицинской помощи;

ü финансирования медицинских учреждений, оказывающих по­мощь при социально значимых заболеваниях;

ü оказания медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий, катастроф и др. целей в области охраны здоровья.

Статья 12. Финансовые средства государственной системы обя­зательного медицинского страхования.

Финансовые средства системы ОМС формируются за счет от­числений страхователей на ОМС.

Для реализации государственной политики создаются Феде­ральный фонд ОМС и территориальные фонды ОМС.

 

Федеральный и Территориальный фонды ОМС, их функции и задачи.

Федеральный фонд ОМС (ФФ ОМС);

территориальные фонды ОМС (ТФОМС): самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учрежде­ния, образуемые для осуществления государственной политики по ОМС, аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

ФФОМС является юридическим лицом, осуществляет свою дея­тельность в соответствии с законодательством РФ и" Положением о Федеральном Фонде ОМС". ФФОМС подотчетен Правительству РФ.

24.1. Основными задачами ФФОМС являются:

ü обеспечение реализации Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации";

ü обеспечение гарантий прав граждан в системе ОМС;

ü достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе ОМС;

ü участие в разработке и осуществлении государственной фи­нансовой политики в области ОМС;

ü осуществление комплекса мероприятий по обеспечению фи­нансовой устойчивости системы ОМС и созданию условий для вы­равнивания объема и качества медицинской помощи, предостав­ляемой гражданам на всей территории РФ.

Функции ФФОМС

1. аккумулирование страховых взносов и контроль за полнотой и правильностью их уплаты.

2. сбор и анализ информации о финансовых средствах ОМС,

3. выравнивание условий деятельности ТФОМС,

4. подготовка ЛПУ совместно с СМО к работе в системе ОМС,

5. финансирование программ ОМС,

6. выдача кредитов ЛПУ для улучшения материально-технической базы.

7. разработка нормативно-методических документов для оптимизация работы всех участников МС.

8. организация обучения сотрудников ЛПУ и СМО,

9. организация научно-исследовательской работы по вопросам ОМС.

10. участие в создании ТФОМС,

Финансовые средства ФФОМС находятся в собственности государства и возврату не подлежат.

ТФОМС создаются администрацией территорий субъектов РФ

Финансовые средства ФФОМС находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

11. ТФОМС создается Правительством республики в составе РФ, администрацией автономной области, округа, края, городов Москвы и, Санкт-Петербурга для реализации государственной по­литики в области ОМС как составной части государственного соци­ального страхования.

25.1. ТФОМС является юридическим лицом, осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством РФ и Положе­нием "О территориальном фонде ОМС".

ТФОМС подотчетен соответствующим органам представитель­ной и исполнительной власти.

25.2. Основными задачами ТФОМС являются:

ü обеспечение гарантий прав граждан территории в системе ОМС;

ü обеспечение реализации закона о медицинском страховании граждан в соответствующем субъекте Федерации;

ü обеспечение всеобщности ОМС;

ü достижение социальной справедливости и равенства всех граждан территории в системе ОМС;

ü обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС и др.

Функции ТФОМС.

1. обеспечение прав и гарантий гражданам в системе ОМС,

2. соблюдение основных принципов ОМС (равенство, справедливость и доступность).

3. Обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС.

4. аккумулирование финансовых средств,

5. финансирование программ ОМС,

6. финансово-кредитная деятельность,

7. разработка Правил ОМС на соответствующей территории.

8. взаимодействие с ФФОМС,

9. участие в определении тарифов на медицинские услуги.

25.4. Финансовые средства ТФОМС находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат. Руководство деятельностью ТФОМС осу­ществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным органом - исполнительной дирекцией, возглавляемой ис­полнительным директором.

⇐ Предыдущая123Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: