 |
О введении медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения, смерти и перинатальной смерти
|
|
|
|
Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 27 августа 2007 года N 520. Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 27 сентября 2007 года N 4946
В соответствии с Планом мероприятий по переходу Республики Казахстан на критерии живорождения и мертворождения, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения, утвержденным распоряжением Премьер-Министра Республики Казахстан от 1 марта 2006 года N 38-р и в целях упорядочения ведения в медицинских организациях первичной медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения, смерти и перинатальной смерти, ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить прилагаемые:
1) учетные формы первичной медицинской документации N 103/у-07 "Медицинское свидетельство о рождении", N 106/у-07 "Врачебное свидетельство о смерти" и N 106-2/у-07 "Врачебное свидетельство о перинатальной смерти" (приложение 1);
2) инструкцию по заполнению и выдаче первичной медицинской документации, удостоверяющую случаи рождения, смерти и перинатальной смерти (приложение 2).
2. Руководителям департаментов здравоохранения областей, городов Астана, Алматы, подведомственных Министерству здравоохранения Республики Казахстан организаций принять к сведению и обеспечить ведение учетных форм первичной медицинской документации, удостоверяющих случаи рождения, смерти и перинатальной смерти на государственном и русском языках в медицинских организациях независимо от формы собственности.
3. Признать утратившими силу приказы и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 8 сентября 2003 года N 664 "О введении медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения, смерти и перинатальной смерти" (зарегистрированный в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за N 2505) и от 5 января 2004 года N 03 "О внесении изменений и дополнения в приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 8 сентября 2003 года N 664 "О введении медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения, смерти и перинатальной смерти (зарегистрированный в Министерстве юстиции Республики Казахстан N 2505)" (зарегистрированный в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за N 2677 и опубликованный в "Официальная газета" 25 октября 2003 года N 43 (148).
|
|
|
4. Департаменту стратегического развития и международного сотрудничества Министерства здравоохранения Республики Казахстан (Нерсесов А.В.) направить настоящий приказ на государственную регистрацию в Министерство юстиции Республики Казахстан.
5. Департаменту организационно-правового обеспечения Министерства здравоохранения Республики Казахстан (Мухамеджанов Ж.М.) обеспечить официальное опубликование в средствах массовой информации настоящего приказа после его государственной регистрации в Министерстве юстиции Республики Казахстан.
6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на вице-министра здравоохранения Республики Казахстан Омарова К.Т.
7. Настоящий приказ вводится в действие с 1 января 2008 года.
Министр
"Согласовано"
Председатель Агентства
Республики Казахстан по статистике
5 сентября 2007 года
"Согласовано"
Министр юстиции
Республики Казахстан
Приложение 1
к приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 27 августа 2007 года N 520
Сноска. Приложение 1 с изменениями, внесенными приказом Министра здравоохранения РК
от 10.04.2008 N 196 (порядок введения в действие см. п.5 )
___________________________________
| |
| Код организации по ОКПО _________ |
|___________________________________|
_________________________________________________________________
| | | |
| Министерство здравоохранения РК | | Медицинская документация |
|_________________________________| | Форма N 103/у-07 |
| Наименование медицинской | | Утверждена приказом МЗ РК |
| организации | | от "__" ________20 г N |
|_________________________________|___|___________________________|
|
|
|
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ N
(выдается для регистрации в органах ЗАГСа)
Дата выдачи "..."......... 200 г.
1. Ф.И.О. матери_____________________________________________________
(в соответствии с документами, удостоверяющими личность)
2. Адрес (место постоянного жительства матери):
республика ______________ область _____________ район _______________
город ___________________________-1, село ________________________ -2
ул. _________________________________________________________________
дом N ___________________ кв. N _______________________________
3. Дата рождения матери: год _________ месяц ________ число _________
4. Национальность матери_____________________________________________
5. Образование матери: не имеет - 1, начальное - 2, среднее
общее - 3, среднее специальное - 4, не оконченное среднее - 5,
высшее - 6, не оконченное высшее - 7 (подчеркнуть)
6. Дата родов: год _______ месяц __________ число _______ час _______
7. Место родов: _____________________________________________________
в стационаре - 1, на дому - 2, в др. месте - 3 (указать)
8. Пол ребенка: мужской - 1, женский - 2
8-1. Ребенок родился: при одноплодных родах - 1, первым из двойни - 2, вторым из двойни - 3, при других многоплодных родах - 4
8-2. Ребенок родился: доношенный - 1, недоношенный - 2, переношенный - 3
8-3. Который по счету родившийся ребенок у матери ____
9. Масса ребенка при рождении _______________ гр., рост _________ см.
10. Ф.И.О. врача (среднего медработника) ____________________________
_____________________________________________________________________
Печать медицинской организации Подпись медицинского работника,
или физического лица, выдавшего свидетельство
занимающегося
частной медицинской практикой ____________________________________
К сведению родителей
В соответствии со ст. 174 Закона Республики Казахстан "О браке и семье"
регистрация ребенка в органах ЗАГС обязательна. Заявление о рождении
ребенка должно быть сделано не позднее двух месяцев со дня рождения ребенка.
---------------------------------------------------------------------
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА
О РОЖДЕНИИ К ФОРМЕ N 103/у-07
N _____
(остается в медицинской организации)
Дата выдачи "..."............ 20 г.
1. Ф.И.О. матери ____________________________________________________
(в соответствии с документами, удостоверяющими личность)
2. Адрес (место постоянного жительства матери):
республика ______________ область______________ район _______________
город ______________________ - 1, село __________________________ - 2
ул. _________________ дом N ________________ кв. N __________________
3. Дата рождения матери: год _______ месяц _______ число ____________
4. Национальность матери_____________________________________________
5. Семейное положение матери: состоит в браке - 1, не состоит
в браке - 2
6. Образование матери: не имеет - 1, начальное - 2, среднее
общее - 3, среднее специальное - 4, не оконченное среднее - 5,
высшее - 6, не оконченное высшее - 7
7. Дата родов: год ________ месяц _________ число _______ час _______
8. Место родов: _______________________________________________
в стационаре - 1, на дому - 2, в др. месте - 3 (указать)
9. Имя ребенка _____________________________________________________,
10. Пол ребенка: мужской - 1, женский - 2
11. Ребенок родился при сроке беременности ____________ полных недель
12. Которая по счету беременность ____________, роды ________________
13. Который по счету родившийся ребенок у матери_____________________
14. Ребенок родился при одноплодных родах - 1, первым из двойни
- 2, вторым из двойни - 3, при других многоплодных родах - 4
15. Масса ребенка при рождении ____________ гр., рост ____________ см.
16. Оценка по шкале Апгар ________ 1 мин., _____________ 5 мин.
17. Критерии живорождения: дыхание - 1, сердцебиение - 2,
пульсация пуповины - 3, произвольное сокращение мускулатуры - 4
18. Медицинские факторы риска
настоящей беременности:
Анемия 01
Болезни системы кровообращения 02
болезни органов дыхания 03
Инфекционные и паразитарные
Болезни матери 04
Гипертензия кардиоваскулярная 05
Гипертензия почечная 06
Вызванная беременностью гипертензия 07
Сахарный диабет 08
Болезни почек 09
Гидрамнион (многоводие) 10
Экстракорпоральное оплодотворение
(вспомогательная репродуктивная
технология) 11
Индуцированная беременность
(стимуляция овуляции, ЭКО, ВРТ) 12
Олигогидрамнион 13
Эклампсия/Преэклампсия тяж. ст. 14
Кровотечение в ранние сроки беременности 15
Инфекция мочеполовых путей 16
Злокачественные новообразования 17
ВИЧ/СПИД 18
Сифилис 19
Недостаточность питания при беременности 20
Генитальный герпес 21
Недостаточность плаценты 22
Rh-сенсибилизация 23
Крупный плод 24
Гипотрофия плода 25
Другие (указать) 26
Не было 00
19. Прочие факторы риска во время беременности:
Курение 01
Употребление психоактивных веществ 02
20. Осложнения родов:
Гипертермия во время родов 01
Предлежание плаценты 02
Преждевременная отслойка плаценты 03
Индуцированные роды 04
Стремительные роды 05
Затруднительные роды вследствие неправильного
положения или предлежания плода 06
Кровотечение во время родов 07
Роды и родоразрешение, осложнившиеся
стрессом плода (дистресс) 08
Роды и родоразрешение, осложнившиеся
патологическим состоянием пуповины 09
Другие (указать) 10
Не было 00
21. Акушерские процедуры
Амниоцентез 01
Мониторинг плода 02
Биопсия хориона (кардоцентез) 03
Ультрасонография 04
Другие (указать) 05
Не производили 00
22. Осложнения периода новорожденности:
Анемия 01
Фатальный алкогольный синдром 02
Синдром мекониевой пробки 03
Легочная вентиляция до 30 мин. 04
Легочная вентиляция свыше 30 мин. 05
Другие (указать) 06
Нет осложнений 00
23. Врожденные аномалии (пороки развития,
деформации и хромосомные нарушения)
Анэнцефалия 01
Спинно-мозговая грыжа 02
Энцефалоцеле 03
Гидроцефалия 04
Расщелина неба 05
Тотальная расщелина губы 06
Атрезия пищевода 07
Атрезия ануса 08
Эписпадия 09
Редукционные пороки конечностей 10
Омфалоцеле 11
Синдром Дауна 12
Другие (указать) 13
Не было 00
24. Социальные факторы
Мать взята под наблюдение
В первой половине беременности 01
Во второй половине беременности 02
Причины поздней явки:
- оплата за мед. услуги 02.1
- отсутствие работы 02.2
- отсутствие прописки 02.3
- по незнанию 02.4
- по другим причинам 02.5
Не наблюдалась у врача ГСВ 03
25. Методы родоразрешения:
Естественный путь родоразрешения 01
Оперативное (кесарево сечение, вакуум-
экстракции, наложение акушерских щипцов) 02
26. Ф.И.О. медицинского работника,
выдавшего свидетельство о рождении
|
|
|
|
|
|
________________________________ Подпись ____________________________
27. Свидетельство получено (кем) ______________ Подпись _____________
___________________________________
| |
| Код организации по ОКПО _________ |
|___________________________________|
_________________________________________________________________
| | | |
| Министерство здравоохранения | | Медицинская документация |
| Республики Казахстан | | Форма N 106/у-07 |
| ________________________________| | Утверждена приказом МЗ РК |
| Наименование организации | | от "___" ________20 г N |
|_________________________________|___|___________________________|
ВРАЧЕБНОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ N __________
Дата выдачи "____" ___________ 20____ г.
(предварительное, окончательное, взамен предварительного,
окончательного N ____________)
1. Фамилия, имя, отчество умершего___________________________________
(в соответствии с документами, удостоверяющими личность)
2. Пол: мужской - 1, женский - 2 (подчеркнуть)
3. Дата рождения: год ______, месяц ________, число ___________
4. Дата смерти: год _______, месяц _________, число ___________
5. Для детей, умерших в возрасте до 1 года: доношенный - 1,
недоношенный - 2 (подчеркнуть);
масса (вес) при рождении ________ грамм (1), рост ____см (2),
число месяцев и дней жизни (3), по счету __________ ребенок
у матери (4), возраст матери _____________(5)
6*. Место постоянного жительства умершего: Республика _______________
Область/город респ. значения_________________________________________
Район/Город обл. значения ___________________________________________
Округ _______________________________________________________________
Населенный пункт_________________________ (город - 1, село - 2)
Улица _________________________, дом______, корпус___ кв.______
7. Место смерти:
а) Область/Город респ. значения _____________________________________
Район/Город обл. значения ___________________________________________
Округ _______________________________________________________________
Населенный пункт_________________________ (город - 1, село - 2)
Улица ____________________, дом ______, корпус _____ кв._______
8. Смерть последовала: в стационаре - 1, дома - 2, в другом
месте - 3
9. Национальность____________________________________________________
10. Семейное положение: состоял(а) в браке - 1, не состоял(а)
в браке - 2, вдов(а) - 3, разведен(а) -4, неизвестно -5
11. Образование: высшее - 1, незаконченное высшее - 2, среднее
специальное - 3, среднее общее - 4, неполное среднее - 5,
начальное - 6, неизвестно - 7
12. Место работы и должность ________________________________________
13. Причина смерти: заболевание - 1, несчастный случай вне
производства - 2, несчастный случай на производстве - 3,
убийство - 4, самоубийство - 5, не установлено - 6
14. В случае смерти от несчастного случая, отравления или травмы:
а) дата травмы (отравления): год ______ месяц _____ число ______;
б) при несчастных случаях вне производства вид травмы: бытовая
- 1, уличная, кроме дорожно-транспортной - 2, дорожно-
транспортная - 3, школьная - 4, спортивная - 5, прочее - 6;
в) место и обстоятельства, при которых произошла травма,
отравление (указать подробно) _______________________________________
15. Причина смерти установлена: врачом, только констатировавшим
смерть - 1, лечащим врачом - 2, средним медицинским работником -
3, патологоанатомом - 4, судебно-медицинским экспертом - 5
16. Я, ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________________________________________________
(должность)
удостоверяю, что на основании осмотра трупа - 1, записей в
медицинской документации - 2, предшествующего наблюдения - 3,
вскрытия - 4 мною определена последовательность патологических
процессов (состояний), приведших к смерти, и установлена
следующая причина смерти.
17. Причина смерти Код МКБ-10 Дата (болезни)
начало Окончание
1) а) ____________________________________ | | | | | | | | |
(болезнь или состояние, непосредственно |_|_|_|_|_| |______|______|
приведшее к смерти)
__________________________________________
б) _______________________________________ | | | | | | | | |
(патологические состояния, приведшие |_|_|_|_|_| |______|______|
к возникновению непосредственной причины)
__________________________________________
в) _______________________________________ | | | | | | | | |
(основная причина смерти указывается |_|_|_|_|_| |______|______|
последней)
г) _______________________________________ | | | | | | | | |
(внешние причины при травмах и |_|_|_|_|_| |______|______|
отравлениях)
2) Прочие важные состояния, способствовавшие
смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшим к ней
__________________________________________ | | | | | |
__________________________________________ |_|_|_|_|_|
18. В случае смерти женщины:
18.1 умерла беременной (независимо от продолжительности
и локализации беременности)
18.2 в процессе родов (аборта)
18.3 в течение 42 дней после родов (аборта)
18.4 в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов
19. Наименование организации здравоохранения, выдавшей
свидетельство, его адрес
_____________________________________________________________________
20. Фамилия, имя, отчество, должность медицинского работника,
выдавшего свидетельство
_____________________________________________________________________
|
|
|
Печать медицинской организации Подпись медицинского работника,
или физического лица, выдавшего свидетельство
занимающегося частной
медицинской практикой ______________________________
* для детей, умерших в возрасте до 1 года, заполняется в отношении
матери
------------------------ Линия отреза -------------------------------
КОРЕШОК ВРАЧЕБНОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ К ФОРМЕ N 106/у-07
N ____________
Дата выдачи "_____" ____________ 20____ г.
(предварительное, окончательное, взамен предварительного,
окончательного N _____________)
1. Фамилия, имя, отчество____________________________________________
(в соответствии с документами, удостоверяющими личность)
_____________________________________________________________________
2. Место постоянного жительства умершего:
область _____________ район ____________ Город_________________
Село ________________ улица ___________ дом ________ кв _______
3. Дата рождения__________________ 4. Дата смерти______________
(число, месяц, год) (число, месяц, год)
4. Смерть последовала: в стационаре - 1, дома - 2, в др. месте - 3
_____________________________________________________________________
Для детей умерших в возрасте до 1 года:
5. Дата рождения: число ________, месяц ________, год _________
6. Дата смерти: число __________, месяц _________, год ________,
масса (вес) при рождении _______ гр., рост ______см
7. Место рождения ___________________________________________________
(наименование медицинской организации, его адрес)
8. Фамилия, имя, отчество матери ____________________________________
_____________________________________________________________________
9. Причина смерти Код МКБ-10 Дата (болезни)
начало Окончание
1) а) _________________________________ | | | | | | | | |
(болезнь или состояние, непосредственно |_|_|_|_|_| |______|______|
приведшее к смерти)
_______________________________________
б) ____________________________________ | | | | | | | | |
(патологические состояния, приведшие |_|_|_|_|_| |______|______|
к возникновению непосредственной причины)
_______________________________________
в) ____________________________________ | | | | | | | | |
(основная причина смерти указывается |_|_|_|_|_| |______|______|
последней)
г) ____________________________________ | | | | | | | | |
(внешние причины при травмах и |_|_|_|_|_| |______|______|
отравлениях)
2) Прочие важные состояния, способствовавшие
смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшим к ней
_______________________________________ | | | | | |
_______________________________________ |_|_|_|_|_|
В случае смерти женщины:
10. Дата последней беременности: число _____, месяц _______, год ____
11. Исход последней беременности: роды - 1, аборт - 2
12. Наименование медицинской организации, выдавшей свидетельство,
его адрес
_____________________________________________________________________
13. Фамилия, и.,о., должность медицинского работника, выдавшего
свидетельство _______________________________________________________
_____________________________________________________________________
Подпись получателя __________________________________________________
___________________________________
| |
| Код организации по ОКПО _________ |
|___________________________________|
| Министерство здравоохранения РК _________________ Наименование организации | Медицинская документация Форма N 106-2/у-07 Утверждена приказом Минздравом РК _________ N __________ | |
| ВРАЧЕБНОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ N __________ (окончательное, предварительное, взамен предварительного N _________) Дата выдачи "..."....... 200 г. _ _ 1 - Мертворожденный |_| 2 - Умер на 1-й неделе жизни |_| | ||
| Место для шифра _______ 1. |_______| ________ 2. |________| ________ 3. |________| ________ 4. |________| ________ 5. |________| ________ 6. |________| ________ 7. |________| ________ 8. |________| ________ 9. |________| _________ 10. | | |_________| ________ 11. |________| ________ 12.1. |________| ________ 12.2. |________| ________ 13. |________| _________ 14. | | |_________| _________ 15. |_________| _________ 16. |_________| _________ 17. |_________| _________ 18. |_________| _________ 19. | | |_________| _________ 20. |_________| ________ 21. |________| _________ 22. |_________| _________ 23. |_________| _________ 24. |_________| _________ 25. |_________| _________ 26. |_________| _________ 27. |_________| _________ 28. |_________| _________ 29. |_________| _________ 30. |_________| _________ 31. |_________| _________ 32.а |_________| _______ 32.б |_______| _________ 33. |_________| | 1. Фамилия, имя, отчество умершего(мертворожденного).................................................................................................... 2.Пол: муж. - 1 жен. - 2 не определен - 3 (подчеркнуть) 3.Дата рождения (мертворождения): год...... месяц...... число...... час........ 4.Дата смерти: год.... месяц.... число.... час.... 5.Место смерти (мертворождения): а) республика, область....... район....... город - 1, село - 2 (подчеркнуть)...................................... б) смерть (мертворождение) произошла: в стационаре - 1 (вписать):........................, дома - 2, в другом месте - 3 (вписать):............ 6.Фамилия, имя, отчество матери:.................................................. 7.Год, месяц, число рождения матери:.................................................. 8.Национальность................................. 9.Семейное положение: состоит в браке - 1, не состоит в браке - 2 (подчеркнуть) Для состоящих в браке: число, месяц, год заключения брака............................................. Фамилия, имя, отчество мужа:.................................................. (сведения заполнены на основании записей в свидетельстве о браке, со слов матери - нужное подчеркнуть) 10.Место постоянного жительства матери умершего ребенка (мертворожденного)......................... республика, область........, район.............., город - 1........., село - 2 (подчеркнуть)........ улица.......... дом........... кв N............. 11.Образование матери: не имеет - 1, начальное - 2, среднее общее - 3, среднее специальное - 4, не оконченное среднее - 5, высшее - 6, не оконченное высшее - 7 (подчеркнуть) 12.1. Место работы матери (если не работает, указать на чьем иждивении находится).................................................. 12.2. Должность или выполняемая работа.................................................. 13. Какая по счету беременность................... 14. Какие по счету роды........................... 15. Предшествующие беременности закончились: рождением живого ребенка ______ 1, мертворождением ____ 2, самопроизвольным выкидышем _____ 3, искусственным абортом _____ 4 (указать сколько) 16. Дата последней менструации.................. Продолжительность настоящей беременности..... недель 17. Роды приняли: врач-1, акушерка-2, фельдшер-3, др. лицо-4 (подчеркнуть)......................... 18. Срок беременности при первой явке к врачу-акушеру (акушерке) 12 нед. и ранее - 1, 13-21 нед. - 2, 22-27 нед. - 3, 28 нед. и позже - 4, не обращалась совсем - 5. 19. Где состояла на учете: ФАП, ФП, ВА, СУБ, ЦРБ, СВА, ЖК, консультация "Брак и семья", гор. роддом, облроддом, ПЦ, частной клинике (нужное подчеркнуть) 20. Заболевания и осложнения до наступления настоящей беременности: не было - 1, были - 2 (указать какие: основное заболевание указать первым).................................................................................................. 21. Заболевания и осложнения в течение настоящей беременности: не было - 1, были - 2 (указать какие: основное заболевание указать первым).................................................................................................. 22. Осложнение родов: не было - 1, были - 2 (указать какие: основное осложнение указать первым).................................................................................................. 23. Операции и оперативные пособия, предпринятые с целью родоразрешения: не было - 1, были - 2 (указать какие)................................................................................... 24. Ребенок (плод) родился: при одноплодных родах - 1, первым из двойни - 2, вторым из двойни - 3, др. многоплодных родах - 4 (подчеркнуть) 25. Масса ребенка (плода) при рождении........ гр. 26. Рост ребенка (плода)........... см. 27. Ребенок (плод) родился: доношенным - 1, недоношенным - 2, переношенным - 3 (подчеркнуть) 28. Ребенок (плод) родился: мертвым - 1, мацерированным - 2, в асфиксии - 3 (подчеркнуть) 29. Смерть ребенка (плода) наступила: до начала родовой деятельности - 1, во время родов - 2, после родов - 3, не известно - 4 (подчеркнуть) 30. Смерть ребенка (плода) произошла: от заболевания - 1, несчастного случая - 2, убийства - 3, род смерти не установлен - 4 (подчеркнуть) 31. Причина перинатальной смерти: Код МКБ-10 1) а)_____________________________ | | | | | | основное заболевание или состояние | | | | | | ребенка (плода), явившееся причиной | | | | | | смерти | | | | | | (указывается одно заболевание) |_|_|_|_|_| _________________________________________________ б)_________________________________ | | | | | | другие заболевания или состояния | | | | | | у ребенка (плода) |_|_|_|_|_| в)__________________________________ | | | | | | основное заболевание или состояние | | | | | | матери (состояние последа), |_|_|_|_|_| обусловившее причину смерти ребенка (плода) г)___________________________________ | | | | | | другие заболевания или состояния | | | | | | матери (состояние последа), | | | | | | способствующие смерти ребенка (плода)|_|_|_|_|_| д)___________________________________ | | | | | | другие сопутствовавшие состояния |_|_|_|_|_| 32. Причина смерти (мертворождения) установлена: а) врачом, удостоверившим смерть - 1, врачом, принимавшим роды - 2, врачом-педиатром, лечившим ребенка - 3, патологоанатомом - 4, судебно-медицинским экспертом - 5, акушеркой - 6, фельдшером - 7 (подчеркнуть) 32. б) на основании: осмотра трупа - 1, записей в медицинской документации - 2, предшествовавшего наблюдения - 3, вскрытия - 4 (подчеркнуть) 33. Свидетельство выдано: а) наименование медицинской организации................................................ б) Фамилия, имя, отчество, должность и подпись медицинского работника, выдавшего свидетельство................................................................................................ Печать Руководитель медицинской организации _____________++_____________________ фамилия подпись 34. Удостоверение/паспорт матери N................. 35. Подпись матери............. дата............. Заполняется в органе ЗАГС 36. Свидетельство проверено в органах ЗАГС врачом, ответственным за правильность заполнения. "___" _______ 20____ г. Подпись ___________ |
| КОРЕШОК ВРАЧЕБНОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ К ФОРМЕ N 106-2/у-07 N __________________________________ (окончательное, предварительное, взамен предварительного N __________) Дата выдачи "_____" __________ 200___ г. Наименование медицинской организации................... Мертворожденный - 1, умер на 1-й неделе жизни - 2 (подчеркнуть) 1. Фамилия, имя, отчество матери.............................. 2. Дата рождения матери: год....., месяц......., число....... 3. Национальность матери...................................... 4. Семейное положение: состоит в браке - 1, не состоит в браке - 2 (подчеркнуть) ФИО мужа...................................................... 1. Место постоянного жительства матери умершего ребенка (мертворожденного): республика, область....................... район............. город - 1, село - 2(подчеркнуть)........... 7.Место работы матери (если не работает, указать на чьем иждивении находится)........................................................................................................ Должность или выполняемая работа.............................. 8. Образование матери: не имеет - 1, начальное - 2, среднее общее - 3, среднее специальное - 4, не оконченное среднее - 5, высшее - 6, не оконченное высшее - 7 (подчеркнуть) 9. Фамилия, имя, отчество умершего ребенка.................... 10. Пол: мужской - 1, женский - 2, не определен - 3 (подчеркнуть) 11. Дата рождения (мертворождения): год...., месяц........., число....., час...., мин........ 12. Дата смерти: год...., месяц........., число....., час...., мин........ 13. Место смерти (мертворождения): а) республика, область..................... район............. город - 1, село - 2 (подчеркнуть)............. б) смерть (мертворождение) произошла: в стационаре - 1......., дома - 2, в другом месте - 3 (вписать)........................ 14. Который по счету родившийся ребенок у матери.............. 15. Какие по счету роды........; беременность............... 16. Продолжительность настоящей беременности................. полных недель 17. Из предшествующих беременностей: число закончившихся живорождением - 1....., мертворождением - 2, самопроизвольным выкидышем - 3...., медицинским абортом - 4......, в том числе по мед. показаниям - 5 18. Последняя из предшествующих беременностей закончилась: рождением живого ребенка - 1, мертворождением - 2, самопроизвольным выкидышем - 3, медицинским абортом - 5, в том числе по мед. показаниям - 6 (подчеркнуть) 19. Число посещений врача (фельдшера, акушерки)................ 20. Роды принял: врач - 1, акушерка - 2, фельдшер - 3, др. лицо - 4 (подчеркнуть) 21. Осложнения родов: гипертермия во время родов 01 предлежание плаценты 02 преждевременная отслойка плаценты 03 неудачная попытка стимуляции родов 04 стремительные роды 05 затруднительные роды вследствие неправильного положения или предлежания плода 06 гипертензия, вызванная беременностью 07 кровотечение во время родов 08 роды и родоразрешение, осложнившиеся стрессом плода (дистресс) 09 роды и родоразрешение, осложнившиеся патологическим состоянием пуповины 10 другие (указать).................... 11 не было 00 22. Операции и оперативные пособия, предпринятые с целью родоразрешения: не было - 1, были - 2 (указать какие)....................................................................... 23. Ребенок (плод) родился: при одноплодных родах - 1, первым из двойни - 2, вторым из двойни - 3, других многоплодных родах - 4 (подчеркнуть) 24. Ребенок (плод) родился: доношенным - 1, недоношенным - 2, переношеным - 3 (подчеркнуть) 25. Ребенок (плод) родился: мертвым - 1, мацерированным - 2, в асфиксии - 3 (подчеркнуть) 26. Масса ребенка (плода) при рождении.................... гр. 27. Рост ребенка (плода)................ см. 28. Критерии живорождения: дыхание - 1, сердцебинение - 2, пульсация пуповины - 3, произвольное сокращение мускулатуры - 4 (подчеркнуть) 29. Смерть ребенка (плода) наступила: до начала родовой деятельности - 1, во время родов - 2, после родов - 3, неизвестно - 4 (подчеркнуть) 30. Смерть ребенка (плода) произошла: от заболевания - 1, несчастного случая - 2, убийства - 3, род смерти не установлен - 4 (подчеркнуть) 31. Оценка по шкале Апгар: через 1 мин....... баллов, через 5 мин........ баллов. | |
| 32. Медицинские факторы риска настоящей беременности: Анемия 01 Болезни системы кровообращения 02 Болезни органов дыхания 03 Инфекционные и паразитарные болезни матери 04 Гипертензия кардиоваскулярная 05 Гипертензия почечная 06 Вызванная беременностью гипертензия 07 Сахарный диабет 08 Болезни почек 09 Гидрамнион (многоводие) 10 Олигогидрамнион 11 Эклампсия 12 Кровотечение в ранние сроки беременности 13 Инфекция мочеполовых путей 14 Недостаточность питания при беременности 15 Генитальный герпес 16 Недостаточность плаценты 17 Rh-сенсибилизация 18 Крупный плод 19 Гипотрофия плода 20 Другие (указать) 21 Не было 00 33. Прочие факторы риска во время беременности: Курение 01 Употребление алкоголя 02 34. Осложнения родов: Гипертермия во время родов 01 Предлежание плаценты 02 Преждевременная отслойка плаценты 03 Стремительные роды 04 Затруднительные роды вследствие неправильного положения или предлежания плода 05 Кровотечение во время родов 06 Роды и родоразрешение, осложнившиеся стрессом плода (дистресс) 07 Роды и родоразрешение, осложнившиеся патологическим состоянием пуповины 08 Другие (указать) 09 Не было 00 | 35. Акушерские процедуры Амниоцентез 01 Мониторинг плода 02 Стимуляция плода 03 Ультрасонография 04 Другие (указать) 05 Не производили 00 36. Осложнения периода новорожденности: Анемия 01 Фатальный алкогольный синдром 02 Синдром мекониевой пробки 03 Легочная вентиляция до 30 мин. 04 Легочная вентиляция свыше 30 мин. 05 Другие (указать) 06 Нет осложнений 00 37. Врожденные аномалии (пороки развития, деформации и хромосомные нарушения) Анэнцефалия 01 Спинно-мозговая грыжа 02 Энцефалоцеле 03 Гидроцефалия 04 Расщелина неба 05 Тотальная расщелина губы 06 Атрезия пищевода 07 Атрезия ануса 08 Эписпадия 09 Редукционные пороки конечностей 10 Омфалоцеле 11 Синдром Дауна 12 Другие (указать) 13 Не было 00 38. Социальные факторы Мать взята под наблюдение В первой половине беременности 01 Во второй половине беременности 02 Причины: - оплата за мед. услуги 02.1 - отсутствие работы 02.2 - отсутствие прописки 02.3 - по незнанию 02.4 - по другим причинам 02.5 Не наблюдалась у врача 03 39. Методы родоразрешения: Естественный путь родоразрешения 01 Оперативное (кесарево сечение, вакуум-экстракция, наложение акушерских щипцов) 02 |
40. Причина перинатальной смерти: Код МКБ-10
1) а)_______________________________________ | | | | | |
основное заболевание или состояние ребенка | | | | | |
(плода), явившееся причиной смерти | | | | | |
(указывается одно заболевание)) |_|_|_|_|_|
__________________________________________
б)__________________________________________ | | | | | |
другие заболевания или состояния у ребенка | | | | | |
(плода) |_|_|_|_|_|
в)__________________________________________ | | | | | |
основное заболевание или состояние матери | | | | | |
(состояние последа), | | | | | |
обусловившее причину смерти ребенка (плода) |_|_|_|_|_|
г)__________________________________________ | | | | | |
другие заболевания или состояния матери | | | | | |
(состояние последа), способствующие смерти | | | | | |
ребенка (плода) |_|_|_|_|_|
Фамилия, имя, отчество врача (среднего медработника),
выдавшего свидетельство о смерти.........................
..........................................................
Запись акта о рождении: N...... от "..."...... 200.. года
Запись акта о смерти: N...... от "..."........ 200.. года
Наименование органа ЗАГС..................................
Дата "___" _______ 200 г. Подпись сотрудника ЗАГС ________
Приложение 2 к приказу
Министра здравоохранения
Республики Казахстан
от 27 августа 2007 года N 520
Инструкция
по заполнению, выдаче медицинской документации,
удостоверяющей случаи рождения, смерти, перинатальной смерти
Общие положения
1. Настоящая инструкция разработана в соответствии с Законами Республики Казахстан от 17 декабря 1998 года " О браке и семье ", от 12 января 2007 года " О национальных реестрах идентификационных номеров" и определяет единые требования по заполнению и выдаче форм первичной медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения (форма N 103/у-07), смерти (форма N 106/у-07) и перинатальной смерти (форма N 106-2/у-07).
2. Основные понятия, используемые в настоящей инструкции:
1) роды - полное изгнание или извлечение (экстракция) мертвого или живого плода от матери весом более 500 грамм (далее - г.), независимо от срока беременности, либо при сроке 22 полные недели и выше;
2) живорождение - полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие, как сердцебиение, пульсация пуповины или явные движения произвольной мускулатуры, независимо от того, перерезана ли пуповина и отделилась ли плацента;
3) мертворождение (мертворожденный плод) - смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, а также отсутствие после такого отделения признаков жизни (сердцебиения, дыхания, пульсации пуповины или явных произвольных движений мускулатуры);
4) выкидыш - случайная потеря плода до родов, в результате его смерти в сроке до 22-х недель беременности;
5) перинатальный период - начинается с 22-й полной недели (154-го дня) внутриутробной жизни плода (в это время в норме масса тела плода составляет 500 г.) и заканчивается спустя 7 полных дней после рождения;
6) причины смерти - все те болезни, патологические состояния или травмы, которые привели к смерти или способствовали ее наступлению, а также обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали любые такие травмы;
7) медицинская организация - юридическое лицо, независимо от организационно-правовой формы и собственности, осуществляющее деятельность в области здравоохранения;
8) физические лица, занимающиеся частной медицинской практикой - частная медицинская практика физических лиц с медицинским образованием соответствующего профиля при наличии лицензии на занятие медицинской, врачебной и фармацевтической деятельностью, направленной на оказание медицинской помощи и медицинских услуг;
9) органы ЗАГС - государственные органы записи актов гражданского состояния - отделы записи актов гражданского состояния, а в местностях, где таковых нет, - местные исполнительные органы, либо должностные лица аппаратов акимов поселков и сельских округов.
3. Настоящая инструкция обязательна к применению во всех медицинских организациях, независимо от формы собственности и ведомственной принадлежности, а также физическими лицами, занимающимися частной медицинской практикой.
4. Бланки медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения, смерти и перинатальной смерти, и их корешки брошюруются в отдельные книги свидетельств. В конце книги прописью указывается количество листов. Книги прошнуровываются, скрепляются печатью медицинской организации или физического лица, занимающегося частной медицинской практикой, и хранятся у руководителя медицинской организации или физического лица, занимающегося частной медицинской практикой.
5. Корешки медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения, смерти и перинатальной смерти, используемые для составления отчета медицинской организации, подлежат хранению по месту выдачи врачебных (медицинских) свидетельств в течение 5 лет по окончании календарного года, в котором выдано свидетельство, после чего подлежат уничтожению.
6. Нумерация медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения, смерти и перинатальной смерти, в книгах регистрации свидетельств начинается с первого номера и ведется последовательно в течение года - с первого января по тридцать первое декабря (включительно).
7. Испорченный бланк медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения, смерти и перинатальной смерт<
|
|
|
