Клиническая картина язвенной болезни.

Главный клинический признак боль. Интенсивность ее различная (тупая, режущая, жгучая). Локализация: в надчревной области, в правом и левом подреберье. При пилородуоденальных язвах - больше справа, при язве желудка – больше слева. Локализация боли в области мечевидного отростка бывает при высоком расположении язвы по малой кривизне (субкардиальные и кардиальные язвы). Интересно, что при просьбе врач показать, где болит, больной обычно делает одним пальцем, показывая одну строго определенную точку.

Боль может быть ранней, поздней, ночной и голодной. Ранняя - возникает в течение первого часа после еды и бывает при язве тела желудка. Чем раньше возникает боль, тем выше по малой кривизне расположена язва. Боль поздняя, голодная, ночная - возникает спустя 1,5 - 4 часа после приема пищи и характерна для язвы ДПК. Иррадиация болей может различной и зависит от локализации язвы, а так же от наличия пенетрации язвы в какой-либо орган.

Изжога бывает у 50% больных. Причина ее нарушение секреторной и моторной деятельности желудка.

Отрыжка 24% больных. Бывает: кислая, «пустая», пищей.

У многих больных, особенно при язвенной болезни ДПК, отмечаются запоры. При желудочных язвах у больных со временем развиваются: анорексия, истощение, анемия, гипопротеинемия.

Диагностика: Р-скопия желудка и ДПК. При даче бария обнаруживается язвенная «ниша». Как метод диагностики самой язвенной болезни сегодня почти не используется, так как вытеснен ФГДС, но может использоваться при подозрении на стеноз.

ФГДС - обнаружение язвенного дефекта при непосредственном осмотре слизистой желудка и ДПК с помощью эндоскопического прибора. Метод может быть использован в плановом порядке, а так же по экстренным показаниям, для распознавания таких осложнений, как язвенное кровотечение и перфорация язвы.

Плановое оперативное лечение язвенной болезни (экстренные операции при осложненных формах язвенной болезни рассматриваются в других методических разработках).

Показания к плановой операции при язвенной болезни ДПК. Широкое распространение эффективных средств терапии язвенной болезни, которое произошло за последние 15 лет, значительно сузили показания к операции при этом заболевании. В результате количество плановых операции, выполняемых при язвенной болезни, снизилось в несколько раз. Тем не менее, случаи, когда без операции не обойтись остались и в наше время. Решение об операции принимается на основании одного абсолютного показания или комбинации нескольких относительных показаний. Значение каждого относительного показания неравнозначно, поэтому принятие решения в пользу операции представляет сложную задачу. Практически исчезли такие показания, как «отсутствие эффекта от консервативного лечения», «каллёзная» и «пенетрирующая» язва, так как все эти состояния в настоящее время излечиваются консервативными методами.

Абсолютное показание к плановой операции при язвенной болезни ДПК: Пилородуоденальный стеноз, особенно декомпенсированная его форма.

Относительными показаниями к операции являются: ранее перенесенные экстренные осложнения, например: больной был прооперирован по поводу прободной язвы (перфоративное отверстие было просто ушито), затем поступал в стационар несколько раз с язвенными кровотечениями, которые были остановлены консервативными средствами. Принимают во внимание длительный язвенный анамнез, при этом учитывается не только длительность заболевания, но и продолжительность обострений, их устойчивость к консервативной терапии и санитарно-курортному лечению.

Показания к плановой операции при язвенной болезни желудка.

В случае обнаружения у больного язвенной болезни тела желудка (чаще всего это малая кривизна) подход к ее лечению принципиально отличается от язвенной болезни ДПК. Здесь показания к плановой операции ставятся гораздо чаще т. к. язвенная болезнь желудка является ПРЕДРАКОВЫМ заболеванием. Чем выше язва на малой кривизне или чем ближе она к большой кривизне желудка, тем больше подозрений на ее злокачественный характер.

Схему принятия решения в случае желудочной язвы можно представить следующим образом:

Язва впервые выявлена – действия: в обязательном порядке выполняется эндоскопическая биопсия краев язвы. При этом кусочки тканей для гистологического исследования берутся не из одной, а из нескольких (обычно из трех) точек. Если раковые клетки не обнаружены, то больной может лечиться консервативно с контролем ФГДС в динамике. В том случае, если язва на фоне консервативной терапии эпителизируется, больной может быть выписан из стационара с условием обязательного контроля ФГДС не реже, чем один раз в 6 месяцев.

Если на фоне консервативной терапии в течение 3-4 х недель заживления язвы не происходит (по зарубежным данным до 5 - 6 недель), то попытки консервативной терапии должны быть прекращены и больной подвергается радикальному оперативному лечению (резекции желудка вместе с язвой). Следует помнить, что в начальных стадиях малигнизации раковые клетки могут занимать очень малую часть язвенного дефекта и не попасть в биоптат даже при биопсии из 3 точек. Кроме того, при интенсивной терапии современными препаратами эпителизироватся могут даже раковые язвы в начальной фазе ракового перерождения.

Вы пролечили больного с язвенной болезнью тела желудка и язвенный дефект полностью эпителизировался. Больной был выписан, но через несколько месяцев на ФГДС в том же самом месте вновь обнаружен крупный язвенный дефект, в этом случаефы рецидив язвенной болезни тела желудка является показанием к оперции.