 |
Родовая травма спинного мозга
|
|
|
|
Проблема родовых травм
Критические периоды развития ЦНС
1. Дорзальная индукция (3-4 недели) - Анэнцефалия, аномалии Арнольда-Киари
2. Вентральная индукция (5-10 недели) - Голопроэнцефалия, септо-оптическая дисплазия, аплазия прозрачной перегородки
3. Нейрональная пролиферация и дифференцировка (2-5 месяцы) - Микроцефалия, мегалоцефалия, гидроцефалия, гемартоцефалия, ангиоматоз
4. Миграция нейронов (2-5 месяцы) - Шизэнцефалия, лизэнцефалия, полимикроглия, нейрональные гетеротопии (агенезии)
5. Организация (6 месяцев – постнатально) - Умственная отсталость с судорогами или без них
6. Миелинизация (Постнатальный) - Гипоплазия белого вещества
Это очень грубые изменения, которые, порой, трудно совместимы с жизнью, поэтому здоровая женщина должна абортировать такой плод. Ультраструктурные изменения, которые не визуализируются, но которые формируют клон нейрональных клеток, которые функционально готовы к повреждению.
Критические периоды развития ЦНС в онтогенезе
· Наиболее интенсивное деление клеток головного мозга приходится на гестационный возраст 10-18 недель внутриутробного развития.
· Ускоренное деление глиальных клеток продолжается до двух лет жизни.
· Число функционально активных клеток у взрослого – 100%, новорожденного – 25%, в 6 месяцев – 66%, к 12 месяцам 90-95%.
· Дифференцировка клеток мозжечка завершается к 2 годам жизни.
· Дифференцировка клеток гипоталамуса завершается в пубертатном периоде.
· Полное развитие клеток больших полушарий завершается к 10-12 годам.
· Завершение миелинизации происходит к 3-5 годам жизни.
Родовая травма всегда должна иметь акушерский диагноз.
Причины родовых травм: Антенатальное повреждение плода, Несоответствие размеров таза и плода (клинически и анатомически узкие тазы), Стремительные роды, Кесарево сечение, Акушерские вмешательства (пособия), Тазовое предлежание, Хроническая гипоксия плода, Острая асфиксия в родах.
|
|
|
К родовым травмам относят: Перелом костей (часто ключица), Разрывы внутренних органов (при поздней диагностике – 100% летальность), Кефалогематома, Повреждение ЦНС: внутричерепная родовая травма, внутричерепное кровоизлияние гипоксического генеза, ишемия головного мозга, травмы спинного мозга.
Факторы риска развития родовой травмы
1. Антенатальные: Дефицит нутриентов, Социальные факторы, Комбинированная экстрагенитальная патология матери, Аборты при первой беременности, Отсроченная беременность, Производственная деятельность во время беременности, Неудачное прерывание беременности, Применение лекарственных средств во время беременности, Психологическая травма у матери, Инфекционные заболевания
2. Интранатальные: Анатомическое несоответствие размеров головки плода размерам таза (клинически узкий таз), Неадекватное акушерское пособие, Кесарево сечение, Раннее отхождение околоплодных вод, Преждевременные роды, Острая гипоксия плода
3. Постнатальные: Нейроинфекции, Токсические поражения при сепсисе, Механическая травма, Токсическое действие лекарственных средств
Структура причин повреждения: внутриутробная гипоксия плода 70%, 25% механическая травма при патологических родах, недоношенность 3-10%.
Механические повреждения спинного мозга
1. Травма без повреждения спинного мозга и сосудов – «хрустнуло» в родах, 2.Компрессия в родах – смещение позвонков с компрессией позвоночного столба, 3.Сдавление спинного мозга, 4.Сдавление и пережатие сосудов, питающих головной и спинной мозги – ишемия на расстоянии (still syndrome, синдром последнего поля)
|
|
|
Бассейн a. Vertebralis: Мозжечок, Затылочная доля головного мозга, Задняя половина зрительного бугра, Задняя треть гипоталамуса, Заднее бедро внутренней капсулы
В патогенезе родовой травмы ЦНС участвуют универсальные механизмы:
1. Отек головного мозга в результате изменения перфузионного давления (следствие нарушения гемоликвородинамики). Нарушение обмена калия и натрия приводит к отеку и набуханию.
2. Разрывы мозговых сосудов, чаще у новорожденных разрывается вена Галена (v. cerebri magna Galeni) и средняя мозговая артерия. Чем меньше гестационный возраст ребенка, тем вероятнее разрывы этих сосудов. Стенки сосудов не сформированы, поэтому слабо выдерживают давление, оказываемое родовыми (изгоняющими) силами.
Периоды родовой травмы ЦНС
1. Острый период – 1 неделя, 2. Ранний восстановительный период – 1 месяц, 3. Поздний восстановительный период – 4-6 месяцев, 4. Резидуальный период (остаточных проявлений) – вся оставшаяся жизнь
Клиническая картина гипоксического поражения ЦНС
1. Церебральная ишемия I степени: Возбуждение или угнетение ЦНС не более 5-7 суток
2. Церебральная ишемия II степени: Угнетение или возбуждение ЦНС более 7 суток, Судороги, Внутричерепная гипертензия, Вегетативно-висцеральные нарушения
3. Церебральная ишемия III степени: Прогрессирующая потеря церебральной активности более 10 дней (угнетение – кома), Судороги, Дисфункция стволовых отделов мозга, Декортикация (децеребрация), Тяжелые вегетативно-висцеральные нарушения, Прогрессирующая внутричерепная гипертензия (патоморфологическая основа клинической картины)
На нейросонографии отмечается увеличение гидрофильности мозговых структур.
Смертельные осложнения – вклинение ствола мозга в большое затылочное отверстие.
Внутричерепные кровоизлияния гипоксического генеза
1. Внутрижелудочковые кровоизлияния I степени (супэпендимальные) – недоношенные дети: Отсутствие специфических неврологических симптомов
2. Внутрижелудочковые кровоизлияния II степени (супэпендимальные + интравентрикулярные) – недоношенные дети: Шок, Апноэ, Угнетение или кома, Судороги, Внутричерепная гипертензия
3. Внутрижелудочковые кровоизлияния III степени (супэпендимальные + интравентрикулярные + перивентрикулярные) – недоношенные дети: Шок, Апноэ, Кома, Судороги (чаще тонические), Внутричерепная гипертензия
|
|
|
Данная клиническая картина – основание для дальнейших обследований (нейросонография)
Внутричерепные родовые травмы
1. Эпидуральное кровоизлияние: Ранняя внутричерепная гипертензия, Гипервозбудимость, Судороги
2. Субдуральные кровоизлияния: Острая внутричерепная гипертензия, Тонические судороги, Бульбарные нарушения (нарушения сердечной деятельности и дыхания), Угнетение или кома
3. Внутрижелудочковые кровоизлияния: Гипервозбудимость или угнетения, Судороги, Прогрессирующая внутричерепная гипертензия, Нарушения дыхательной и сердечной деятельности
4. Паренхиматозные кровоизлияния: Угнетение или кома, Судороги, Прогрессирующая внутричерепная гипертензия, Очаговые нарушения
Родовая травма спинного мозга
1. Кровоизлияния в спинной мозг (растяжение, разрыв, надрыв): Спинальный шок, Дыхательные расстройства, Двигательные и чувствительные нарушения, Нарушение функции сфинктеров
2. Повреждение a. vertebralis с ишемией ретикулярной формации (98 ядер): Нарушение восходящего активирующего или тормозящего влияния на кору (сон-бодрствование: ребенок либо всегда спит, либо всегда бодрствует), Нарушение нисходящего тормозящего влияния на спинной мозг (мышечный тонус)
3. Травма с ишемией шейного и поясничного утолщений (переднероговая патология): 1.Кривошея СI-СIII, 2. Симптом Кофферата СII-СIII, 3. Симптом вялых плеч СV, 4. Парез или паралич Дюшена-Эрба СV-СVI 5. Парез или паралич Дежерина-Клюмпке СVII-DI 6. Тотальные парез или паралич Керера СV-DI, 7. Симптом «лягушачьих» ножек, положительный симптом Маркса, симптом пяточной стопы – LI-SIV, 8. Приапизм, симптом опавших ягодиц – конус
Варианты течения родовой травмы ЦНС
1. Грубые неврологические нарушения, расстройства, которые медленно купируются – 100% в стационар (10% в структуре родовых травм ЦНС)
2. Явная очаговая неврологическая симптоматика, которая быстро купируется в условиях родильного дома после терапевтического вмешательства (23-27%)
3. Дети, у которых клиническая симптоматика родовой травмы ЦНС минимальна (стерта) и не диагностируется. Это группа здоровых детей (у них, все равно, будут примерно такие же последствия в резидуальном периоде)
|
|
|
