Патологоанатомический эпикриз

Пронин Геннадий Павлович

 

 

Выполнил: студент V курса

19 группы I мед.факультета

Ревенко А.В.

 

 

 

КИЕВ 2002

Паспортные данные

ФИО. Пронин Геннадий Павлович.

Год рождения 1938

Адрес: г. Киев ул. Полевая 28 кв. 78

Профессия: начальник строительной бригады.

 

Поступил в отделение кардиореанимации 15.11.02 в 21.45, доставлен каретой скорой помощи с предварительным диагнозом: ИБС, острый инфаркт миокарда. Состояние больного крайне тяжелое, болевой шок, сознание спутанное.

Основные клинические данные

Отделение: терапевтическое

Дата и время поступления: 15.11.02 (21.45)

Дата и время выписки (смерти): 18.11.02 (4.20)

Время пребывания в стационаре: 3 койко-дня.

Состояние при поступлении: крайнетяжелое, больной плохо ориентируется,

сознание спутанное.

 

Анамнез заболевания

Больной был доставлен каретой скорой помощи, которая была вызвана прохожими, которые видели как больной внезапно упал и потерял сознание.

 

Объективные данные

Больной в крайне тяжелом состоянии. Сознание спутанное, дезориентирован в пространстве, заторможен. Положение в постели пассивно-вынужденное. Кожные покровы бледные, выражен периоральный цианоз. Тургор кожи снижен. Видимые слизистые бледные, чистые, сухие. Дыхание частое, поверхностное, до 25 дыхательных движений за минуту, АД 140/90 мм.рт.ст., ЧСС 130 уд/мин. Аускультативно – тоны приглушены, патологических шумов нет. При биохимических исследованиях в крови изменений нет. На ЭКГ – смещение сегмента ST выше изолинии, форма выпуклая кверху - это первый признак инфаркта миокарда; глубокий и широкий зубец Q - основной, главный признак; уменьшение величины зубца R, характерные дискордантные изменения - противоположные смещения ST и Т (, в 1 и 2 стандартном отведениях по сравнению с 3 стандартным отведением).

 

Данные клинико-лабораторного исследования.

 

Анализ

эритроциты 2,5 х 10 12/л

гемоглобин 85 г/л

лейкоциты 11,5х109

эозинофилы 2%

палочкоядврные 5%

сегментоядерные 75%

лимфоциты 12%

моноциты 6%

СОЭ 25 мм/ч

Анализ мочи (15.11.02)

цвет соломенно-желтая

удельный вес 1012

прозрачность мутная

белок 0,17 а/л

сахар и ацетон не обнаружены

 

Микроскопия осадка:

лейкоциты 1-2 в п.з.

эпителиальные клетки плоские 5-7 в п.з.

эритроциты измененные 3-5 в п.з.

цилиндры гиалиновые 15-20 в п.з.

зернистые 25-30 в п.з.

слизь в умеренном количестве

 

Биохимический анализ крови (15.11.02)

Калий 3,9 ммопь/л

Натрий 130 ммоль/л

Билирубин общий 19.5 мкмоль/л

Прямой 9,4 мкмолыл

Мочевина 4,9 ммоль/л

Азот общий 0,78 моль/л

Креатинин 70 мкмоль/л

Рентгенография органов грудной клетки (16.11.02.)

Органы грудной клетки расположены правильно. Отмечается выбуханив левой половины сердце за счет желудочка и предсердия. Признаки застоя в малом кругу кровообращения. Легочной рисунок усилен. Верхушки эмфизематозны, основания легких - уплотнены. Рисунок корней легких усилен. Плевра на всем протяжении утолщена.

УЗИ органов брюшной полости (16.11.02.)

Печень однородной структуры, капсула гладкая. Печеночные ходы

расширены, стенки их утолщены. Стенка желчного пузыря утолщена, полость заполнена однородным содержимым. Почки нормальных размеров. Селезенка и поджелудочная железа не визуализируется.

 

Назначенное лечение

1. Анальгезия. фентанил 0.1% 1 мл и дроперидол 2.5% 1 мл.

2. Используют следующие фибринолитики:

- фибринолизин (непосредственно лизирует тромб).

- проактиваторы фибринолизина: стрептокиназа, урокиназа.

- гепарин 15-20 тыс. ЕД. в сутки, на 3-4 приема.

- ацетилсалициловой кислотой в суточной дозе от 100 до 350 мг

- курантил по 25 мг 3 раза в сутки

3. Терапия калием.

- 5% раствор глюкозы 200 мл, инсулин, хлористый калий (концентрация калия должна быть не более 1%.).

4. Терапия нитратами.

- раствор нитроглицерина внутривенно капельно, медленно под контролем АД.

- нитраты пролонгированного действия - нитросорбид 80мг в сутки в 4 приема

- сустак-форте.

 

Клинический диагноз

1. ИБС. Острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка с распостранением на межжелудочковую перегородку; стенозирующий атеросклероз передней межжелудочковой артерии.
2. Острая сердечная недостаточность, застойное венозное полнокровие органов брюшной полости, гемоперикард наружный разрыв миокарда.
3. Простатопатия (аденома предстательной железы).

Клинический эпикриз

Больной Пронин Геннадий Павлович, 1938 года рождения, поступил 15.11.02 в отделение кардиореанимации, состоянии тяжелое. После проведенного клинико-лабораторного исследования был выставлен диагноз:

1.ИБС. Острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка с распостранением на межжелудочковую перегородку; стенозирующий атеросклероз передней межжелудочковой артерии.

2. Острая сердечная недостаточность, застойное венозное полнокровие органов брюшной полости, гемоперикард наружный разрыв миокарда.

3. Простатопатия (аденома предстательной железы).

Больному проводилось лечение, направленное на стабилизацию сердечной и дыхательной функций организма, снижение внутримозгового давления (лазикс). Несмотря на проводимую терапию, состояние больного оставалось тяжелым. 18.11.02 в 4:20 была зарегистрирована биологическая смерть.

 

ПРОТОКОЛ ВСКРЫТИЯ

 

Труп мужчины пожилого возраста, правильного астенического телосложения, пониженного питания. Кожа и видимые слизистые бледные, чистые. В подключичной области слева - венозный катетер. На лопатках, крестце, ягодицах, икрах - трупные пятна. Трупное окоченение выражено умеренно. Подкожножировая клетчатка грязно-желтого цвета, в области грудины - 1 см, в области передней брюшной стенки - 2 см. Висцеральная брюшина гладкая, блестящая. Внутренние органы расположены правильно.

• Аорта: интима аорты желтого цвета, на всем ее протяжении обнаруживаются атеросклеротические фиброзные бляшки, некоторые в стадии кальцинации. Просвет аорты заполнен посмертными свертками крови.
• Сердце: полость перикарда содержит 80 мл свернувшейся крови. Размеры сердца 12x11x7 см. На поверхности сердца отложения нейтрального жира. Коронарные артерии контурируются, каменистой плотности. На разрезе стенка сосуда утолщена, просвет перекрыт более чем на 50% атеросклеротической бляшкой. В области передней стенки сердца выражено выпячивание с видимой перфорацией в диаметре до (0,9 – 1,2 см). На разрезе миокард дряблый, серо-коричневого цвета с мелкими диффузными прослойками белесоватого цвета. В области верхушки сердца и перегородки - крупные белесоватые рубцы неправильной формы, диаметром 2,5 и 1 см соответственно. Толщина миокарда левого желудочка в области рубца 0,5см, на остальном протяжении - 1,7 см Толщина стенки правого желудочка - 0,3 см Клапаны сердца тонкие, не деформированы.
• Бронхи: слизистая оболочка бледная, чистая. Стенка бронхов диффузно утолщена, деформирована. Просвет бронхов зияет на всем протяжении.
• Легкие: увеличены в размерах, отечны, доли легких между собой не спаяны. Легкие тестоватой консистенции, при надавливании на поверхности остаются пальцевые вдавления. На разрезе - ткань легких полнокровна. В нижних отделах легкие пестрые, серо-бурого цвета. С разреза легких выделяется большое количество темной, пенистой жидкости.
• Почки: правая 5,5x4x3,5 см, левая 6,5x4,5x3 см, Паранефральная клетчатка развита скудно. Фибринозная капсула снимается с трудом. Поверхность почек бугристая. Почки плотные, цианотичные. Граница между корковым и мозговым веществом не резкая, корковое вещество истончено. Пирамидки обычной формы. Чашечно-лоханочный сегмент расширен. Слизистая чашечно-лоханочного сегмента бледная. Надпочечники листовидной формы корковое вещество без видимых изменений.
• Мочевой пузырь: пуст. Слизистая пузыря бледная.
• Печень: не увеличена. Поверхность гладкая. На разрезе ткань темно-красного цвета с мускатным рисунком.
• Желчный пузырь: серозная оболочка блестящая, гладкая. Полость пузыря заполнена темно-оливковой желчью. Стека пузыря утолщена. Слизистая бархатистая.
• Селезенка: 7х4,5х2,5см. Умеренно плотная, капсула гладкая. На разрезе структура пульпы сохранена: в соскобе - жидкая кровь.
• Пищевод; на всем протяжении проходим. Слизистая продольно складчатая, бледная.
• Желудок: обычной формы и размера. Слизистая желудка равномерно складчатая. По малой кривизне желудка расположены мелкоточечные кровоизлияния (стрессовые).
• Поджелудочная железа: истончена, укорочена. Дольчатая структура железы сохранена.
• Корень брыжейки без патологических включений. Содержимое петель кишечника соответствует отделам.
• При вскрытии черепа: мягкие ткани и кости черепа целые. При вскрытии костей черепа выделилось умеренное количество серозной жидкости. Твердая мозговая оболочка прочно сращена с костями черепа. Мягкая мозговая оболочка полнокровная, мутная. Извилины мозга сглажены, борозды атрофичные, набухшие. Сосуды основания мозга сегментированы, атеросклеротически изменены, просвет их сужен более чем на 50%. Полушария симметричны. Граница между белым и серым веществом четкая. Сосуды вещества мозга полнокровные. Ствол мозга отечен, с мелкоточечными кровоизлияниями. Полушария мозжечка отечны, полнокровны. Ядра мозжечка не нарушены. Отмечается расширение боковых желудочков мозга.

18.11.02 в 4.03 больному резко стало хуже. Были проведены все мероприятия по сохранению жизни больному, но в 4.20 была констатирована биологическая смерть в следствии.

 

Патологоанатомический эпикриз

Смерть наступила в следствии разрыва хронической аневризмы сердца и крговоизлиянием крови в эпикард, что является морфологическим проявлением осложнения инфаркта миокарда.

 

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: