Медико-биологическое направление и хирургия

Медицина России в XIX веке.

Одним из первых отечественных физиологов стал Алексей Матвеевич Филомафитский (1807-1849гг.). Этот учёный был первым русским физиологом, который стал заниматься этой наукой на русском языке. Оставил крупный труд «Физиология, изданная для руководства своих слушателей» (1836г.). Он был представителем экспериментального направления физиологии в России, считал, что получать знания возможно лишь опытным путём. Учёный прибегал к вивисекции различных животных, демонстрировал опыты, создал первую маску для наркоза, широко использовал оптические приборы, в частности впервые применил микроскоп для исследования клеток крови. Филомафитский стремился связать физиологию с практическими задачами медицины, выступал за союз физиологов и клиницистов.

Достижения российской клинической медицины в первой половине XIX века и успехи естествознания в Европе привели к оформлению в нашей стране во второй половине столетия медицинской микробиологии. Крупнейшим её представителем в России был Илья Ильич Мечников (1845-1916гг.). Зоолог по своей специальности и сторонник эволюционной теории Ч. Дарвина, он последовательно проводил принцип эволюции в собственных исследованиях. Большую часть жизни он посвятил вопросам патологии и медицины, преимущественно работая в области борьбы с заразными болезнями. Его деятельность развернулась в 1880-1890-е гг. Мечников изучал процессы внутриклеточного пищеварения, создал фагоцитарную теорию иммунитета. Изучение ряда инфекционных заболеваний (тиф, сифилис, холера, туберкулёз и др.) позволило ему сделать вывод о том, что главное значение в иммунитете имеют подвижные клетки, поглощающие и переваривающие микробов – фагоциты. Мечников допускал возможность существования и иных защитных приспособлений организма, помогающих фагоцитам. Указал он и на роль нервной системы в защитной реакции организма животных и человека. При изучении вопросов инфекции и иммунитета он заложил основы сравнительной патологии. При исследовании туберкулёза учёный установил широкое распространение туберкулёзной инфекции без клинических проявлений туберкулёза. В последние годы жизни он работал над проблемами долголетия, полагая старение человеческого организма вызванным его хроническими отравлениями вредными веществами. Благодаря Мечникову, в 1886 году в Одессе возникла первая в России и вторая в Европе бактериологическая и антирабическая лаборатория. Она занималась борьбой с вредителями сельского хозяйства, прививками против сибирской язвы, мероприятиями против чумы рогатого скота. Позднее аналогичные станции возникли в Санкт-Петербурге, Москве и Самаре, в Харькове возникла пастеровская станция. Тем не менее, сам Мечников в 1888 году, после оставления им Новороссийского университета и конфликта с властями, был вынужден принять предложение Л. Пастера и переехать в Париж, где и скончался в 1916 году. В 1908 году он был удостоен Нобелевской премии.

В российскую и мировую физиологию крупнейший вклад внёс Иван Михайлович Сеченов (1829-1905гг.). Сначала он служил военным сапёром в Киеве, однако увлёкся физиологией, прибыл в Москву и поступил на медицинский факультет университета. Позднее он приобрёл немалый опыт в Германии, защитил диссертацию на тему «Материалы для будущей физиологии алкогольного опьянения». В лаборатории К. Бернара в Париже Сеченов совершил открытие, ставшее крупным вкладом в мировую физиологию и естествознание в целом: экспериментально установил факт центрального торможения рефлекторной деятельности. Во время опытов он послойно перерезал головной мозг лягушки и измерял рефлексы. В качестве раздражителя сначала использовалось электричество, затем кристаллы поваренной соли. Таким образом, была впервые экспериментально доказана роль головного мозга в торможении рефлекторной деятельности спинного мозга. Основные принципы физиологии Сеченова были сформулированы в следующих положениях: 1. «все акты сознательной и бессознательной жизни по способу происхождения суть рефлексы»; 2. «среда, в которой существует животное, оказывается фактором, определяющим организацию». Статьи и книга И.М. Сеченова «Рефлексы головного мозга» (1863г.) была первоначально запрещена цензурой, в последующем издана с купюрами в журнале «Медицинский вестник». В последующем Сеченов активно занимался вопросами физиологии труда, послужив основой для гигиены труда. Он стремился обосновать идею «трёх восьмёрок» - 8 часов для работы, 8 часов для отдыха, 8 часов для сна. Сеченов заложил основы женского медицинского образования в России.

Учеником и продолжателем дела И.М. Сеченова был крупнейший российский физиолог Иван Петрович Павлов(1849-1936гг.). Он создал учение о высшей нервной деятельности, защитил докторскую диссертацию «Центробежные нервы сердца». В ней Павлов впервые установил характер действия центробежных нервов на сердце, считал, что деятельностью сердца управляют замедляющий, ускоряющий, ослабляющий и усиливающий нервы. В начале XX века Павловым был открыт метод условных рефлексов (хронический эксперимент), положивший начало новому этапу в истории отечественной физиологии.Впервые он публично доложил о своём открытии на Международном физиологическом конгрессе в Мадриде в 1903 году. С помощью этого метода Павлов вскрыл механизм деятельности головного мозга и обосновал законы высшей нервной деятельности. Итогом его научных изысканий стали Нобелевская премия по медицине и физиологии 1904 года, а также 4 номинации на эту премию в последующем. Несмотря на отрицательное отношение к октябрьским событиям 1917 года, Павлов всё же остался в Советской России и возглавил институт в Колтушах.

Расцвет российской хирургии также приходится на это время. В первой половине XIX века самостоятельную школу российских анатомов создал профессор Медико-хирургической академии в Санкт-Петербурге Пётр Андреевич Загорский (1764-1846гг.). Он апробировал русскую анатомическую и медицинскую терминологию. В той же академии работал заложивший основы подготовки отечественных хирургов доктор медицины профессор Иван Фёдорович Буш (1771-1843гг.). Он был основоположником петербургской клинической школы. Несмотря на немецкое происхождение, Буш впервые стал читать лекции на русском языке, в то время как ранее он считался не приспособленным для чтения лекций по медицине. Был сторонником практической хирургии. Его ученик Илья Васильевич Буяльский (1789-1866гг.) - также профессор Медико-хирургической академии в Санкт-Петербурге, был известен как создатель анатомико-хирургических таблиц в 3-х частях. Это был первый в России оригинальный атлас по оперативной хирургии. Также Буяльский известен как автор одного из первых отечественных руководств по судебной медицине, специалист по бальзамированию (применял его в отношении высокопоставленных лиц) и переливанию крови, первым произвёл резекцию верхней челюсти. К числу основоположников русской хирургии и травматологии относится также Ефрем Осипович Мухин (1766-1850гг.). В 1806г. он издал руководство по одному из важнейших разделов хирургии – «Первые начала костоправной науки». Это был первый печатный труд по хирургии на русском языке. Таким образом, их деятельность предвосхитила расцвет российской хирургии второй половины XIX века.

Крупнейшим представителем российской хирургии в XIX веке являлся Николай Иванович Пирогов (1810-1881гг.). Это фигура гигантского масштаба, его достижения имели мировое значение. Пирогов подвёл естественнонаучные основы под медицину. Он родился в Москве и уже в 14 лет поступил на медицинский факультет Московского университета, а уже в 22 года – доктором медицины. Стажировался в Дерпте, участвовал в ликвидации эпидемии холеры. Его главной работой стал труд «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» (1837г.). В ней он положил начало новому, хирургическому изучению анатомии. Пирогов – создатель новой отрасли медицины – хирургической анатомии. Он проводил исследования в области наркоза – сперва эфирного, затем хлороформного (декабрь 1846г.). Благодаря нему, в ряде городов России, включая Ярославль, стал применяться наркоз при ампутациях. В период Кавказской войны Пирогов впервые применил эфирный наркоз в массовой военно-полевой практике при осаде аула Салты в Дагестане. Занимался вопросами антисептики, применяя стирку и кипячение, сожжение заражённых вещей больных, а также йод, спирт и др. В 1841 году Пирогов в Госпитальной хирургической клинике разделил отделения на гнойные и чистые. Во время Крымской войны хирург, продолжая применять наркоз в военно-полевых условиях, также впервые использовал женский сестринский уход. Помощь в этом ему оказала великая княгиня Елена Павловна. Во время обороны Севастополя (1854-1855гг.) Пирогов применил принцип сортировки раненых на 5 категорий: 1. Безнадёжные и смертельно раненые; 2. тяжело и опасно раненые, требующие безотлагательной помощи; 3. другие тяжело раненые; 4. назначенные «в транспорт» (на эвакуацию); 5. легко раненые, не нуждающиеся в хирургической операции и уходе. Сортировкой должны были заниматься самые опытные и квалифицированные хирурги. Его принцип нашёл широкое применение и в опыте последующих войн. Также он стремился сделать питание раненых воинов вкусным и обильным, став одним из основоположников диетотерапии. Важным достижением хирурга стал принцип «сберегательного лечения», в основе которого лежал покой раненых. С этой целью Пирогов внедряет гипсовую повязку. Важным стало и благотворное воздействие на психику больного, избавление его от чувства страха и вселение надежды на выздоровление. Н.И. Пирогов снискал огромный авторитет ещё при жизни, однако по политическим причинам был вынужден покинуть Академию и умер в 1881 году в своём имении Вишня на Украине.

Успехи естествознания привели к коренной перестройке российской хирургии во второй половине XIX века. Выдающимся представителем военно-полевой хирургии в России стал известный новатор хирургии Николай Васильевич Склифосовский (1836-1904гг.). Это был видный деятель в области медицинского образования, декан медицинского факультета Московского университета, создатель образцового клинического городка на Девичьем поле. Потом он был директором единственного в стране Института усовершенствования врачей в Санкт-Петербурге, отдал много сил повышению квалификации врачей разных специальностей. Инициировал съезды русских врачей и хирургов, председательствовал на них. Кроме того, Склифосовский проводил операции на зобе и на желчном пузыре, впервые внедрял в повседневную практику новые методы антисептики и асептики. К концу XIX – началу XX вв. в России началась дифференциация хирургов – появились гинекологи, офтальмологи, ортопеды, травматологи. Возникли также научные общества и журналы.

2. Земская медицина.

После отмены крепостного права бывшие крепостные (помещичьи) крестьяне оказались без медицинской помощи: исчезли помещичьи больницы. В предыдущую эпоху роль государства в медицине также была незначительной, ограничиваясь попытками оспопрививания, а также чрезвычайным противоэпидемическим мероприятиям. На каждый уезд приходилось по 1 врачу и 1 акушерке, больницами занимались фельдшеры, уровень образования которых был низок. В состоянии кризиса находились и приказы общественного призрения – полугосударственные, полуобщественные организации, оказывавшие минимальную медицинскую помощь беднейшим городским жителям и оставлявшие без внимания крестьян. Частнопрактикующие врачи были лишь в губернских городах. В условиях начавшейся в период Великих реформ модернизации создание общественной медицины в России стало необходимостью.

Она была реализована в 1864 году, в период земской реформы. В 34 из 89 губерний России были введены земские управы и собрания. Среди прочих функций, земства ведали аптеками, лечебными и благотворительными заведениями, помощью малообеспеченным, инвалидам, неизлечимым больным и умалишённым. Первоначально медицинская помощь крестьянам оказывалась посредством разъездной системы: в 1860-1890-е гг. врач ежемесячно или реже в определённые дни совершал объезд своего района с посещением каждой деревни. Такая система обуславливалась соображениями экономии и необходимостью уравнительного обслуживания всех крестьян, плативших уравнительный земский сбор. К тому же в ту эпоху по-прежнему господствовало представление о том, что крестьянам необходим лишь самый минимум медицинской помощи, для чего хватило бы и фельдшеров. Врач же должен был их курировать. Поэтому для данного периода было характерно дальнейшее развитие фельдшеризма: число фельдшерских пунктов с 1870г. по 1910г. возросло с 1350 до 2620.

Тем не менее, из-за крайне низкого уровня подготовки фельдшеров разъездная система оказалась малоэффективной. Поэтому в 1890-1900-е гг. она была заменена на стационарную систему. Согласно ей, уезд делился на несколько участков, в центральном из которых строилась лечебница на 15-20 коек, с отделением для рожениц и амбулаторией. Врач вёл приём в участке, а к больным выезжал по вызову или в случае необходимости. Радиус его деятельности составлял 16-17 вёрст. Постепенно возросло и финансирование земской медицины: расходы на неё в ряде губерний достигали 45-47% от всех расходов земств. Основной задачей земских врачей в этот период становилась пропаганда среди населения необходимых знаний о лечении и предупреждении болезней, распространение знаний по медицине и гигиене.

Земства постоянно ощущали нехватку средств. Далеко не всегда медицинская помощь населению со стороны земств была бесплатной (215 уездов из 359 к началу XX века), однако в целом земская медицина была передовой формой организации медицины. В 1890 году в каждом уезде земской губернии был врач. Был достигнут заметный количественный рост врачей в сельской местности – с 48 врачей в 1866 году до более чем 3100 в 1910 году. В деревнях создавались земские аптеки, где лекарства были дешёвыми или даже бесплатными. Уже за первые 25 лет существования земств было открыто свыше 700 сельских больниц, количество коек в больницах возросло почти вдвое уже к 1880-м гг. Земская медицина добилась решающего успеха в деле оспопрививания. Например, в Ярославской губернии от оспы было привито более 60% населения. Земские врачи были уважаемы в народе, не случайно выдающийся российский хирург Н.В. Склифосовский утверждал, что «земский врач стал основной фигурой медицины в России». Не случайно в 1934 году Лига наций (прообраз современной ООН) рекомендовала принципы земской медицины России (общественный характер, профилактическое направление, бесплатность и доступность для населения, коллегиальность) в качестве образца. Возникали новые формы медицины и в городах – страховая медицина, фабрично-заводская медицина. В 1866 году закон обязал владельцев промышленных предприятий открывать при них больницы, с 1903 года была введена их ответственность при несчастных случаях работников. Постепенно появлялись детские ясли, создававшиеся для крестьянских детей на сезон, а также «капли молока» (1893г., Киев) - молочные кухни с консультациями, амбулатории. В общей сложности в России к 1909г. насчитывалось до 40 таких заведений (Санкт-Петербург, Одесса, Москва, Самара, Харьков и т.д.).

Во второй половине XIX века активизировался процесс возникновения медицинских обществ. В 1881 году было основано Общество русских врачей в память Н.И. Пирогова, его съезды стали одновременно своеобразной трибуной и методическим центром новых медицинских разработок. Общество провело с 1885 по 1919гг. 16 съездов, выпускало собственный журнал. Другой крупной организацией, объединявшей врачей, стало Русское общество охранения народного здравия. Проходили съезды окулистов, отоларингологов, дерматологов и др. Съезды проходили и на местном уровне (в Ярославской губернии их было 16), они также занимались проблемами общественной медицины. Проблемы земской медицины также активно обсуждались в средствах массовой информации.