Аналитические модели депрессии.

В самом общем виде психоаналитический подход к депрессии сформулирован в классической работе З. Фрейда "Печаль и меланхолия" [23]. Депрессия связывается с утратой объекта либидинозной привязанности. По мнению З. Фрейда, существует феноменологическое сходство нормальной реакции траура и клинически выраженной депрессии. Функция траура заключается во временном переключении либидинозного влечения с утраченного объекта на себя и символической самоидентификацией с этим объектом. В отличие от "работы печали", подчиненной принципу реальности, меланхолия вызвана "бессознательной потерей", связанной с нарциссическим характером привязанности и интроекцией свойств объекта любви.

Дальнейшее развитие психоаналитических представлений о механизмах формирования депрессивных реакций связывалось с поисками нарушений психосексуального развития на ранних фазах онтогенеза, обусловленных сепарацией с матерью. Предполагалось, что предрасположенность к страданию закладывается на оральной стадии развития младенца, в период максимальной беспомощности и зависимости. Утрата реального или воображаемого объекта либидо приводит к регрессивному процессу, при котором Ego переходит из своего естественного состояния в состояние, где доминирует инфантильная травма оральной стадии развития либидо [14].

Возникновение депрессии связано не с реальным, а с внутренним объектом, чьим прообразом является мать (или даже материнская грудь), удовлетворяющая витальные потребности младенца. Травмирующие переживания, связанные с отнятием от груди, по мнению K. Abraham, могут формировать грубые расстройства самооценки, в результате чего пациенту не удается достичь самоуважения, и в конфликтных ситуациях по регрессивным механизмам он возвращается к своей амбивалентной зависимости от груди.

Представление о влиянии сепарации с матерью на ранних стадиях онтогенеза на формирование депрессивных реакций было подтверждено в экспериментальных исследованиях R. Spitz [33, 34], предложившего концепцию “анаклитической депрессии”. Описанные R. Spitz депрессивные расстройства у младенцев рассматриваются как структурный аналог аффективных расстройств в зрелом возрасте.

Однако до настоящего момента психоаналитическая концепция депрессии остается недостаточно дифференцированной по отношению к различным типам и вариантам аффективных расстройств, сводя их по сути дела к единообразной реакции на депривацию.

M. Klein [24, 25] предложила дифференцировать “депрессивную позицию”, являющуюся основой для формирования аффективных расстройств. Депрессивная позиция представляет собой особый тип связи с объектом, устанавливающийся в возрасте около 4 мес и последовательно усиливающийся в течение 1-го года жизни. Хотя депрессивная позиция является нормальной фазой онтогенетического развития, она может активироваться у взрослых при неблагоприятных условиях (длительный стресс, утрата, траур), приводя к депрессивным состояниям.

Депрессивная позиция характеризуется следующими специфическими чертами. Начиная с момента ее формирования ребенок впредь способен воспринимать мать как единый объект; расщепление между “хорошими” и “плохими” объектами ослаблено; либидинозные и агрессивные влечения могут быть направлены на один и тот же предмет; “депрессивный страх” вызывается фантастической опасностью утраты матери, преодолеваемой различными способами психологической защиты.

Оригинальность подхода M. Klein заключается в выделении фазы детского развития, которую можно интерпретировать в качестве аналога клинически выраженной депрессии. Специфичность формирования депрессивной позициии связана с серией интрапсихических изменений, затрагивающих одновременно влечение, объект, на который оно направлено, и “Я”. Во-первых, формируется целостная фигура матери как объекта влечения и интроекции. Исчезает разрыв между фантазматическим внутренним и внешним объектом, его “хорошие” и “плохие” качества не разделяются радикально, а могут сосуществовать. Во-вторых, агрессивное и либидинозное влечения по отношению к одному и тому же объекту объединяются, образуя амбивалентность “любви” и “ненависти” в полном смысле этого термина. Соответственно этой модификации меняются характеристики детского страха, на который ребенок пытается отвечать или маниакальной защитой, или использованием модифицированных механизмов предшествующей параноидной фазы (отрицание, расщепление, сверхконтроль объекта).

Направление, развиваемое М. Кlein, получило дальнейшую разработку в работах D. W. Winnicott [36], еще более заострившего внимание на ранних фазах детского развития и роли матери в формировании депрессивной позиции.

D. W. Winnicott описал скрытую глубокую депрессию, своего рода душевное оцепенение у детей, которые внешне были очень веселы, находчивы, интеллектуально развиты, креативны, были "украшением" клиники и всеобщими любимцами. Он пришел к заключению, что эти дети пытаются "развлекать" аналитика так же, как они привыкли развлекать свою склонную к частым депрессиям мать. Таким образом, “Я” ребенка приобретает фальшивую структуру. В домашней обстановке матери таких детей сталкиваются с проявлениями их ненависти, истоки которой коренятся в возникающем у ребенка ощущении, что его эксплуатируют, используют и что он в результате этого теряет самоидентичность. Классическая ненависть такого типа возникает у девочек, мальчики, как правило, регрессируют, как бы "задерживаясь" в детстве и при поступлении в клинику выглядят очень инфантильными, зависимыми от матери. При сформированности депрессивной позиции, когда у ребенка есть свой внутренний мир, за который он несет ответственность, он переживает конфликт между двумя различными внутренними переживаниями — надеждой и отчаянием. Защитная структура — мания как отрицание депрессии дает пациенту "передышку" от чувства отчаяния. Взаимопереход депрессии и мании равносилен переходу между состояниями преувеличенной зависимости от внешних по отношению к “Я” объектов к полному отрицанию этой зависимости. Маятникообразное движение от депрессии к мании и обратно с этих позиций представляет собой своего рода "передышку" от бремени ответственности, но передышку весьма условную, так как оба полюса этого движения равно дискомфортны: депрессия невыносима, а мания нереальна.

Механизм возникновения скорби по D. W. Winnicott можно представить следующим образом. Индивид, утратив объект привязанности, интроецирует его и начинает испытывать к нему ненависть. В периоде скорби возможны "светлые промежутки", когда к человеку возвращается способность испытывать положительные эмоции и даже быть счастливым. В этих эпизодах интроецированный объект как бы оживает во внутреннем плане индивида, однако ненависти к объекту всегда оказывается больше, чем любви, и депрессия возвращается. Индивид считает, что объект виноват в том, что покинул его. В норме с течением времени интериоризированный объект освобождается от ненависти, а к индивиду возвращается способность испытывать счастье вне зависимости от того, "ожил" интернализованный объект или нет. Любая реакция на утрату сопровождается побочными симптомами, например нарушениями коммуникации. Могут возникать также антисоциальные тенденции (особенно у детей). В этом смысле воровство, наблюдаемое у делинквентных детей, является более благоприятным знаком, чем ощущение полной безнадежности. Воровство в данной ситуации — это поиск объекта, стремление "получить принадлежащее по праву", т.е. материнскую любовь. Короче говоря, присваивается не предмет, а символическая мать. Все типы реакций на утрату можно расположить в континууме, где на нижнем полюсе находится примитивная реакция на утрату, на верхнем — скорбь, а "перевалочным пунктом" между ними будет сформированная депрессивная позиция. Заболевание проистекает не из утраты самой по себе, а из того, что утрата происходит на той стадии эмоционального развития, на которой еще невозможно зрелое совладание (coping). Даже зрелому человеку для того, чтобы пережить, "переработать" свою скорбь, необходимо поддерживающее окружение и внутренняя свобода от установок, делающих чувство печали невозможным или недопустимым. Самой неблагоприятной ситуацией считается утрата матери на стадии "отнятия от груди". В норме образ матери постепенно интернализуется и параллельно этому процессу идет формирование чувства ответственности. Утрата матери на ранней стадии развития приводит к реверсии: интеграции личности не происходит и чувство ответственности не формируется. Глубина расстройства прямом соответствует уровню развития личности на момент утраты значимых фигур или отвержения с их стороны. Самый легкий уровень ("чистая” депрессия) — уровень психоневроза, самый тяжелый (шизофрения) — уровень психоза. Промежуточное положение занимает делинквентное поведение.

Центральным постулатом психоаналитического подхода является связь актуальных психических расстройств со структурой распределения либидинозной энергии и специфичностью формирования самосознания в онтогенезе. Невротическая депрессия возникает из-за невозможности адаптации к утрате объекта либидинозной привязанности, а “эндогенная” — из-за активации латентных искаженных отношений с объектами, относящимися к ранним стадиям развития ребенка. Биполярность аффективных расстройств и периодические переходы к мании не самостоятельны, а есть результат защитных процессов

К преимуществам психоаналитического подхода можно отнести последовательную проработку идеи “ядерного” депрессивного дефекта, детальное феноменологическое описание субъективных ощущений пациентов, особой структуры эмоциональности и самосознания, являющихся “прозводными” этого дефекта. Однако многие постулаты психоаналитического подхода не отвечают критериям объективного знания и, в принципе, не могут быть ни верифицированы, ни фальсифицированы. В рамках психоаналитической парадигмы всегда остается возможность “еще не найденного” детского конфликта, который может объяснить имеющиеся психические изменения. Несмотря на изобретательность и неординарность интерпретации депрессивных расстройств с позиций психоанализа, содержательное обсуждение данного подхода возможно лишь с позиций “веры”.