Проблемы оценки клинических результатов

Разногласия насчет потенциала и эффективности ЛСД терапии были одним из наиболее примечательных аспектов споров об ЛСД. Профессиональная литература,обсуждающая клиническое значение препарата, делится на три отчетливые категории. Первая группа публикаций состоит из восторженных сообщений ЛСД терапевтов, согласно которым были достигнуты значительные и относительно быстрые результаты в терапии эмоциональных нарушений, и не только тех, которые обычно реагируют на конвенциальное лечение, но также многих таких, у которых иначе очень мрачный клинический прогноз. В некоторых исследованиях ЛСД сообщалось о довольно драматичном успехе с хроническими алкоголиками, зависимыми от героина, субъектами с глубокими расстройствами личности, криминальными рецидивистами и индивидами, умирающими от рака. Вторая группа статей об ЛСД терапии включает исследования, давшие очень негативные клинические результаты и имеющие тенденцию опровергать восторженные сообщения первой группы. Наконец, третья группа клинических сообщений об ЛСД сосредоточена на описаниях всяких пагубных последействий самостоятельного экспериментирования с ЛСД. Так, образы ЛСД в профессиональной литературе покрывают широкий спектр, от терапевтической панацеи для психогенных нарушений до опасного вещества, вызывающего психоз. Поэтому без более глубокого понимания природы действия ЛСД из опубликованного материала о его клиническом использовании трудно сделать какие бы то ни было ясные выводы.

Оценка терапевтического потенциала ЛСД психотерапии ставит перед нами много серьезных проблем. Некоторые из них не специфичны для терапии при помощи ЛСД, а связаны с любым видом психотерапии или с психиатрической терапией вообще. Сюда входят не только трудности с точностью и надежностью измерительных приборов, но и отсутствие согласия в том, какими должны быть базовые индикаторы терапевтических изменений. Авторы, ограничивавшие свои усилия симптоматическим подходом, склонны считать главным критерием терапевтического прогресса уменьшение эмоциональных и психосоматических страданий. Более динамически ориентированные предпочитают сосредотачиваться на способности пациента решать конфликты или задачи жизни и на качестве межличностных отношений. Некоторые авторы выбирают более объективные, но менее конкретные индикаторы наподобие изменения психофизиологических или биохимических параметров. Это ещё больше усложняется разными критериями, отражающими современные социальные ценности, такими, как доход, профессиональные достижения или частная собственность. Трудности оценки психотерапевтических результатов лучше всего иллюстрирует тот факт, что исследователи, преданные Айзенку, всерьез утверждают, что не существует абсолютно никаких научных свидетельств терапевтической эффективности любой психоаналитически ориентированной психотерапии.

В оценке ЛСД психотерапии есть и несколько дополнительных проблем более специфичного плана. Этот вид лечения подразумевает гораздо больше, чем просто прием сильного психоактивного вещества; это сложный процесс, критически зависящий от многих нелекарственных переменных. Составными частями процесса лечения следует считать личность и подход терапевта и ряд факторов, связанных с установкой и обстановкой. В прошлом многие авторы считали ЛСД терапию просто химиотерапией и ожидали терапевтических результатов только от приема препарата, не считаясь со всеми подключенными экстрафармакологическими факторами. У других были разные уровни понимания сложности процесса и осознания важности психотерапии, которая предшествует лекарственным сеансам, сопровождает их и следует за ними. К сожалению, большая часть клинических сообщений об ЛСД терапии не дает достаточной информации об уровне и качестве проведенной психотерапевтической работы. Обсуждая терапевтические результаты, достигнутые при помощи ЛСД, очень важно понимать, что препарат сам по себе может лишь внести прежде бессознательный материал в сознание; результат этого процесса критически зависит от способа работы с этим материалом и его интеграции. В эффекте препарата нет ничего изначально полезного или разрушительного per se.

Состояние духа и уровень сознания терапевта также является важной переменной в процессе лечения. Его или её способность сохранять спокойствие и поддержку при встрече с разными экстраординарными переживаниями и необычайно сильными эмоциями и сохранение высокого уровня открытости, терпимости и лояльности к целому спектру психоделических явлений— это критические факторы для терапевтического успеха. Роль терапевта в процессе настолько важна, что для него или неё невозможно объективно определить эффективность ЛСД психотерапии без критической оценки собственной роли в ней. По этой причине важным элементом ЛСД психотерапии является специальное обучение терапевта, включающее непосредственный опыт психоделических состояний сознания. ЛСД терапевтам легче позволять, поощрять и ценить определенные необычные переживания перинатальной или трансперсональной природы, имеющие терапевтическое значение, если они сами успешно встретились с ними в собственных психоделических сеансах.

Оценка терапевтических результатов психоделической терапии ещё больше усложняется тем фактом, что клиническое улучшение часто связано с глубокими переменами в жизненной стратегии, философском и научном мировоззрении и в базовой иерархии ценностей. Смягчение мощных психопатологических симптомов может сопровождаться явной потерей интереса к преследованию власти, статуса и положения. Ориентация на соревнования и достижения может замениться ориентацией на максимальное благополучие при минимальных расходах энергии и усилий. Прежде прагматичные и материалистичные индивиды могут обрести глубокий интерес и искреннее признание духовных аспектов существования. Тенденция к контролю и доминированию над другими людьми и природой может смениться синергическими и экологическими заботами. Психиатр, видящий нынешнюю западную систему ценностей, основанную на амбициях и соревновании, естественной, здоровой и, наконец, обязательной, может воспринять все эти изменения в психопатологических рамках и описать их, как проявления недостатка инициативы, потери интереса к социально значимым целям, или даже развитие психотических иллюзорных систем. Это можно проиллюстрировать эпизодом, произошедшим во время моей лекции в Медицинской Школе Гарвардского Университета в 1968 после того, как я описал драматичные клинические улучшения, которые наблюдал у нескольких моих пациентов во время ЛСД психотерапии. Эти изменения следовали за переживаниями смерти-возрождения, чувствами единства со всей Вселенной и разными трансперсональными явлениями. В обсуждении один из участников предложил интерпретацию, что прежнее невротическое состояние этих пациентов на самом деле сменилось психозом, потому что им теперь стали интересны духовные достижения, они всерьез рассматривали вероятность реинкарнации и стали глубоко интересоваться йогой и медитацией.

На данный момент ситуация в мире сильно отличается от той, которая была десять дет назад. Ограничения и опасности западной системы ценностей более чем очевидны. Критика односторонней ориентации на безграничный индустриальный рост поступает из разных направлений, неудачи соревновательной политики и технократии начинают затемнять успехи, а озабоченность окружающей средой обретает почву ввиду надвигающейся экологической катастрофы. Быстро меняются критерии здорового разума; согласно Абрахаму Мэслоу и другим гуманистическим и трансперсональным психологам, чувства единства со Вселенной и другие мистические переживания не надо считать психопатологическими явлениями. Они могут происходить у здоровых индивидов и ведут к самоактуализации и самореализации. Восточная система мышления и духовные практики принимаются многими взрослыми и хорошо образованными индивидами, которых нелегко отвергнуть как амбулаторных шизофреников. Всё большее признание среди профессионалов получает трансперсональная психология и психиатрия, недавно разработанная дисциплина, являющаяся попыткой интегрировать духовность и мистицизм в современную психологию и психиатрию.

Многие физики-теоретики приходят к выводу, что мистическое мировоззрение идеально совместимо с философскими выводами современной науки, особенно с теорией относительности и квантовой физикой. [1] Вполне возможно, если нынешняя тенденция продолжится, что индивиды, противящиеся мистицизму, в скором будущем окажутся эволюционными атавизмами. Однако на данный момент теория и практика основной линии психологии и психиатрии основана на ньютонской механистической модели Вселенной и картезианской дихотомии между разумом и материей. Перцептуальное и когнитивное соответствие ньютоно-картезнианскому мировоззрению и согласие с нынешней западной системой ценностей используются в качестве важных критериев психического здоровья. Этот факт нельзя игнорировать в оценке результатов психоделической терапии.

Из-за вышеприведенных факторов я изложу мой личный взгляд на потенциал ЛСД психотерапии, а не сбалансированный обзор клинической литературы по данной теме. Хотя я иногда и буду ссылаться на работу других ученых, утверждения в следующих разделах должны пониматься в контексте философии и практики, описанных в этой книге.

Вообще, ЛСД терапия показана для состояний, имеющих психологическую, а не органическую основу и являющихся результатом познания в самом широком смысле этого слова. Это необязательно исключает нарушения с явными физическими проявлениями, если психогенные факторы сыграли важную роль в их развитии. Это определение показаний для психоделической терапии довольно неточно и оставляет много пространства для индивидуального терапевтического экспериментирования. То, считается ли определенные нарушение психогенным или соматогенным, зависит от уровня развития медицинской науки вообще и от степени понимания конкретного заболевания в частности. Так как медицинское мнение насчет природы и генезиса различных нарушений редко бывает единодушным, диагноз проблемы как функциональной или органической часто будет отражать личную философию клинициста.

Есть состояния, для которых степень согласия среди разных исследователей будет очень высокой. Психологические факторы определенно очень важны в генезисе разных психоневрозов вроде тревоги или конверсионной истерии и обсессивно-компульсивного невроза. Похожим образом, психогенный компонент кажется несомненным в случае расстройств личности, алкоголизма, наркозависимости и различных сексуальных дисфункций и девиаций. Традиционно считается, что психосоматическое происхождение имеют бронхиальная астма, язвенная болезнь, псориаз и язвенный колит. Мнения клиницистов насчет соотношения психогенных и соматогенных факторов в различных депрессиях, пограничных психотических состояниях и так называемых эндогенных психозах наподобие шизофрении и маниакально-депрессивного заболевания значительно колеблются. В некоторых других случаях лишь малая часть исследователей считает психологические факторы сколь-нибудь актуальными; рак и коллагеновые болезни являются важными примерами.

К счастью, природа действия ЛСД, видимо, дает выход в тех случаях, когда терапевт не уверен. Один или два разведывательных психоделических сеанса обычно ясно покажут клиенту и терапевту, имеет ли нарушение важный психологический компонент. Эмоциональные и физические симптомы психогенного происхождения, как правило, усиливаются действием ЛСД, и содержание психоделического переживания даст важные прозрения о психодинамических, перинатальных и трансперсональных корнях проблемы. Во время начальных переживаний пациент также обычно получает ясное чувство о возможности повлиять на нарушение психотерапевтической работой на ЛСД сеансах. Как я упомянул ранее, один из наиболее примечательных аспектов действия ЛСД это его способность обнаруживать динамические структуры с сильным эмоциональным зарядом и выносить их содержание в сознание, делая возможным его интроспективный анализ и проработку.

Несмотря на то, что ЛСД психотерапия может быть полезной в очень широком спектре эмоциональных и психосоматических нарушений, её не следует считать легко доступной психиатрической панацеей. Это очень взыскательная и специализированная процедура, и здесь необходимо тщательное обучение терапевта. Течение ЛСД лечения не всегда одинаково гладкое и безопасное, а его результат не всегда предсказуем и успешен. Есть определенные пациенты, требующие большого числа ЛСД сеансов, и в их случае терапевтический прогресс происходит медленно и болезненно. По ещё недостаточно понятым причинам, похоже, есть маленький процент индивидов с тяжелыми нарушениями, показывающих очень ограниченный терапевтический результат вопреки большому числу психоделических сеансов и огромному вложению времени и энергии. У некоторых других процесс не ограничивается временем фармакологического действия препарата, и интервалы между сеансами трудны или даже потенциально опасны.

Клинические состояния, в которых ЛСД психотерапия была успешной, делятся на четыре основные категории: 1) депрессии, неврозы и психосоматические симптомы; 2) алкоголизм, наркозависимость, нарушения личности и сексуальные девиации; 3) пограничные состояния и эндогенные психозы; 4) эмоциональные страдания и физическая боль умирающих, особенно раковых пациентов.