Анкета участника конкурса мини-проектов

Приложение

Форма заявки (образец)

Для участия в конкурсе мини-проектов

(конкурс проводится в рамках реализации _____________________________)

 

1.	Название мини-проекта
2.	Название первичной организации/волонтерской группы, подающей заявку
3.	ФИО руководителя первичной организации/волонтерской группы, подающей заявку
4.	Контактный телефон
5.	Название предприятия, организации, учреждения, на базе которого будет реализовываться проект
6.	Место реализации (адрес, по которому будет осуществляться проект)
7.	ФИО руководителя предприятия
8.	Номер телефона
9.	Номер факса
10.	Электронная почта
11.	Почтовый адрес
12.	Размер запрашиваемой финансовой поддержки

 

Руководитель

Подпись Ф.И.О.

Печать направляющей организации-участника конкурса

Анкета участника конкурса мини-проектов

Вопросы анкеты	Пример заполнения анкеты
1. Кто будет осуществлять проект? a) Количество волонтеров, их возраст, место работы, должность. b) Руководитель группы волонтеров, который несет ответственность за осуществление проекта и представляет отчеты о проделанной работе.	Проект будет осуществляться волонтерской группой *** районной организации г. Минска в количестве ** человек. Руководителем группы волонтеров, который несет ответственность за осуществление проекта и представляет отчеты о проделанной работе, является Иван Иванов,
2. Целевая группа проекта. Люди (количество человек, их возраст, вид деятельности), на которых будут направлены деятельность/мероприятия проекта.	Рабочая молодежь в возрасте от ** до ** года, проживающая в общежитии №1 предприятия Н города П (300 человек).
3. Описание проекта
3.1. Описание проблемы/ситуации. Опишите проблему, существующую именно в Вашем городе/районе/предприятии и т.д., которую призван решить именно Ваш проект. !!! Не более 100 слов.
3.2. Цель проекта Опишите, на достижение какой цели направлен Ваш проект.	- Разработать политику профилактики туберкулеза на рабочих местах и интегрировать ее в структуру здравоохранения на предприятии Н города П.
3.3. Результаты проекта Конечный результат осуществления запланированных мероприятий, который можно будет увидеть и оценить (результатов может быть несколько!).	- Обучено 10 волонтеров из числа молодых людей, работающих на предприятии Н города П для дальнейшей работы в сфере профилактики туберкулеза - Силами 10 волонтеров-инструкторов проведено 15 обучающих сессий по профилактике туберкулеза, в результате чего 500 человек, проживающих в общежитии №1 предприятия Н, повысили свои знания по вопросам туберкулеза - Издано и размещено в общежитии №1 предприятия Н 100 экз. информационно-образовательных материалов по профилактике туберкулеза
3.4. Мероприятия Названия мероприятий, их описание и количество участников.	Проведение 1 мая 2017 года акции «Чистые легкие» в общежитии №1 предприятия Н для 300 человек.
4. Сроки осуществления проекта Сроки начала и завершения проекта и даты проведения мероприятий. ü Помните, что данный период должен включать в себя время, необходимое как для подготовки мероприятия, так и для предоставления отчетности.
5. Продолжение проекта после завершения финансовой поддержки со стороны донора ü Важно показать, что проект не «умрет» с прекращением финансирования со стороны донора, что результаты будут иметь долгосрочный эффект и окажут положительное влияние на жизнь людей из целевой группы.
6. Бюджет А) Размер расходов по каждому мероприятию и статье, а также общий итог. В) Собственные ресурсы, которые будут привлечены для реализации инициативы.	А) Мероприятие: Обучающий семинар по методам профилактики туберкулеза для волонтеров Количество участников: 10 человек Статьи расходов: Канцтовары: 5 бел. руб. х 10 чел. = 50 бел. руб. Кофе-паузы: 2 х 4 бел. руб. х 10 чел. = 80 бел. руб. Обед: 15 бел. руб. х 10 чел. = 150 бел. руб. Итого: 280 бел. руб. В) Помещение: зал для проведения семинара: 1 зал х 8 часов х 10 бел. руб. = 80 бел. руб. Техника: копир: 150 копий х 0,2 бел руб. = 30 бел. руб. Итого: 110 бел. руб.
7. Партнеры Укажите, в сотрудничестве/при поддержке кого (предприятие, противотуберкулезное учреждение, Центр гигиены и общественного здоровья и т.д.) будет осуществляться проект. ü Не забудьте приложить письма поддержки

 

Дата: ________________

 

Руководитель

Подпись Ф.И.О.

 

 

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: