 |
Основные формы ГН с полулуниями
|
|
|
|
Нефрит с антителами к базальной мембране клубочка (анти–БМК–нефрит) Системные васкулиты: микроскопический полиартериит, гранулематоз Вегенера, геморрагический васкулит, эссенциальная смешанная криоглобулинемия
Системные заболевания -СКВ
Первичные ГН: мезангиокапиллярный, IgA-нефропатия
Инфекционные ГН: постинфекционный, эндокардит
Опухоли: карцинома, лимфома
Лекарства: гидралазин, пеницилламин
Морфологические варианты ГН
Минимальные изменения клубочков (липоидный нефроз) характеризуются отсутствием изменений при световой микроскопии и при иммунофлюоресцентном исследовании. Лишь электронная микроскопия выявляет слияние ножковых отростков подоцитов, что и признается основной причиной протеинурии при этой форме. Эта морфологическая форма наблюдается чаще у детей.У большинства пациентов отмечается нефротический синдром с выраженными отеками, анасаркой, массивной протеинурией, гипоальбуминемией, гиповолемией, очень выраженной липидемией; у 10-20% пациентов отмечается эритроцитурия и артериальная гипертония. Нередко сочетание с атопическими болезнями, аллергическими расстройствами (астма, экзема, непереносимость молока, поллинозы). Основное значение придается фактору, повышающему клубочковую сосудистую проницаемость, продуцируемому Т-лимфоцитами. Именно при этой форме наиболее эффективна кортикостероидная терапия. Прогноз достаточно благоприятный, лучший среди всех морфологических вариантов.
Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) - сегментарный гломерулосклероз части клубочков (фокальные изменения); остальные клубочки - интактны. При иммуногистохимическом исследовании выявляют IgM. Нередко этот тип морфологических изменений трудно отличить от минимальных изменений клубочка, Клинически характеризуется персистирующей протеинурией или нефротическим синдромом, у большинства пациентов сочетается с гематурией, у половины - с АГ. Течение болезни прогрессирующее, полные ремиссии наблюдаются редко. Прогноз неблагоприятный.
|
|
|
Мембранозный ГН (мембранозная нефропатия) характеризуется диффузным утолщением стенок капилляров клубочков с их расщеплением и удвоением. Клеточная пролиферация отсутствует или минимальна. При иммуногистохимическом исследовании и при электронной микроскопии выявляют отложения иммунных комплексов (депозиты электронно-плотного материала) на эпителиальной стороне базальной мембраны(БМ) капилляров. Следует особенно тщательно обследовать пациентов с мембранозной нефропатией с целью возможного выявления опухоли (особенно легких, почек) или инфицирования вирусом гепатита.
Заболевание чаще развивается у мужчин, характеризуется протеинурией или нефротическим синдромом; гематурия и гипертония наблюдаются у 15-30% пациентов. Течение благоприятное, возможны спонтанные ремиссии, почечная недостаточность развивается лишь у половины пациентов.
Мезангиопролиферативный ГН характеризуется пролиферацией мезангиальных клеток, расширением мезангия, отложением иммунных комплексов, содержащих IgA и IgG в мезангии и под эндотелием. Это самый частый морфологический тип ГН, отвечающий всем критериям ГН как иммуновоспалительного заболевания. Клинически характеризуется протеинурией, гематурией, в части случаев - нефротический синдром, АГ. Течение благоприятное.
Как отдельный вариант выделяют мезангиопролиферативный ГН с отложением в клубочках иммуноглобулина А - IgA-нефрит, IgA-нефропатия, болезнь Берже. Ведущий клинический симптом - гематурия. Заболевание развивается в молодом возрасте, чаще у мужчин. У 50% пациентов наблюдается рецидивирующая макрогематурия, возникающая при лихорадочных респираторных заболеваниях, в первые дни или даже часы болезни. Нередко макрогематурия сопровождается неинтенсивными тупыми болями в пояснице, транзиторной гипертонией. У других пациентов IgA-нефрит протекает латентно, с микрогематурией, часто с небольшой протеинурией. У 10-20% пациентов (чаще более старшего возраста и/или с микрогематурией) на поздних стадиях может присоединиться нефротический синдром, у 30-35% - АГ. В сыворотке крови повышено содержание Ig А. Течение относительно благоприятное, особенно у пациентов с макрогематурией.
|
|
|
Мезангиокапиллярный (мембранопролиферативный) ГН. Существует два типа этой формы нефрита, различия между которыми устанавливаются только с помощью электронной микроскопии. При I типе ИК локализуются под эндотелием и в мезангиальной области клубочков, при II типе ("болезни плотных депозитов") - линейные электронно-плотные депозиты присутствуют внутри БМ. В обоих случаях имеется пролиферация мезангиальных клеток, создающая дольчатость клубочков и двуконтурность - за счет проникновения в них мезангиальных клеток. Клиническая картина одинакова: изолированный мочевой синдром (протеинурия и гематурия) или нефротический синдром. Часто выявляется АГ и почти у 1/3(33% случаев) пациентов болезнь может проявиться быстропрогрессирующей почечной недостаточностью с наличием в почечном биоптате полулуний.
Мезангиокапиллярный нефрит - одна из самых неблагоприятных форм, при отсутствии лечения терминальная почечная недостаточность(ПочН) развивается через 10 лет почти у 50%, через 20 лет у 70% пациентов.
Быстропрогрессирующий ГН (БПГН) – относительно редкий клинический синдром, включающий в себя активный нефрит и быстрое ухудшение функции почек (снижение СКФ на 50% в течение 3 мес). БПГН может развиваться после инфекций, контакта с органическими растворителями, однако чаще – при гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиартериите, геморрагическом васкулите, эссенциальной криоглобулинемии и др.) и системной красной волчанке (СКВ). БПГН может быть как первичный, так и идиопатический.
Клиническая картина определяется быстропрогрессирующей ПочН. Обычно наблюдаются (но не обязательно) нефротический синдром и злокачественная АГ, всегда отмечается эритроцитурия; необходима агрессивная терапия, случаи спонтанного выздоровления не наблюдаются. 5-летняя "почечная" выживаемость повысилась с 10 до 75%. Только постинфекционные формы БПГН имеют относительно хороший прогноз: без дополнительных терапевтических мероприятий спонтанно выздоравливает около 50% пациентов, частично - 18%, но у 32% развивается ХПН
|
|
|
Системные васкулиты являются важной и, главное, поддающейся лечению причиной быстропрогрессирующей ПочН. ГН - одно из характерных проявлений васкулитов, поражающих сосуды малого калибра, гранулематоза Вегенера и микроскопического полиартериита. Приблизительно у 70% пациентов с активным васкулитом обнаруживаются особые АТ, направленные к цитоплазме нейтрофилов. При выявлении этих АТ с помощью метода непрямого ИФА они дают два основных типа свечения - цитоплазматический и перинуклеарный. У пациентов с гранулематозом Вегенера имеется цитоплазматический тип, а перинуклеарный - с микроскопическим полиартериитом и идиопатическим БПГН.
У молодых женщин надо думать о возможном наличии СКВ, клинические признаки которой при развитии данной формы нефрита могут быть стертыми.
Морфологической основой БПГН чаще является экстракапиллярный ГН (нефрит с полулуниями).
В типичных случаях световая микроскопия почечного биоптата выявляет активный некротизирующий ГН с экстракапиллярной пролиферацией клеток капсулы Боумена - полулуниями, состоящими из пластов клеток и соединительной ткани, которые имеются в 10 - 70% клубочков.
Анти-БМК-нефрит (и синдром Гудпасчера) – достаточно редкое почечное заболевание, которое вызывает быстрое необратимое поражение почек. Клинически проявляется БПГН, часто в сочетании с легочным кровотечением, которое вызывается АТ к БМ почечного клубочка. Эти АТ перекрестно реагируют с БМ альвеол легких, вызывая легочное кровотечение (геморрагический альвеолит). Гистологическая картина: ГН с полулуниями в большей части клубочков и линейным свечением антител вдоль БМК. Антитела к БМК могут быть обнаружены и в циркуляции. Нелеченые больные быстро погибают или от легочного кровотечения, или от почечной недостаточности. Однако в последние годы прогноз улучшился после введения плазмафереза в сочетании с иммуносупрессией. В клубочках обнаруживается фокальный и сегментарный некротизирующий ГН, часто с полулуниями, но с небольшим количеством или полным отсутствием депозитов иммунных комплексов.
|
|
|
Лечение
Иммуносупрессивная терапия: глюкокортикоиды, неселективные цитостатики и циклоспорин А.
Глюкокортикоиды (ГК):преднизолон в высоких (1—2 мг/кг в день) или умеренно высоких (0,6—0,8 мг/кг в день) дозах, ежедневно в 2—3 приема или однократно утром, длительно (1—4 мес), с последующим медленным снижением; “ пульс-терапия ” — внутривенное введение сверхвысоких доз (0,8—1,2 г) метилпреднизолона или преднизолона.
Цитостатики: циклофосфамид (в дозе 1,5—2 мг/кг в день) и хлорбутин (в дозе 0,1—0,2 мг/кг в день);
Селективные иммунодепрессанты циклоспорин А (ЦсА). Начальная доза ЦсА для взрослых в нефрологической клинике составляет 3—5 мг/кг, для детей — 6 мг/кг в день.
На современном этапе можно говорить о четырех методах нефропротективной терапии, влияние которых на прогрессирование ГН доказано или изучается. Это:
• ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов к ангиотензину II;
• гепарин натрий;
• дипиридамол;
• гиполипидемические препараты, в первую очередь статины.
тщательного амбулаторного наблюдения за больными.
|
|
|
