 |
Фармакотерапия гриппа и других ОРВИ
|
|
|
|
Современные принципы профилактики гриппа
К настоящему времени разработана и ежегодно осуществляется последовательная система мероприятий по борьбе с гриппом и другими ОРВИ, включающая профилактические прививки, противоэпидемические меры в очагах инфекции, экстренную профилактику и раннюю терапию сезонных подъемов заболеваемости, помощь на дому, госпитализацию по клиническим показаниям и т.п. Профилактическая эффективность вакцинации против гриппа составляет 70-90%, у детей и пожилых людей степень защиты ниже, чем у взрослых, не входящих в группу риска. В России лицензированы и применяются следующие противогриппозные вакцины: гриппол, агриппал S1, бегривак, ваксигрип, инфлювак, флюарикс.
Арсенал средств, используемых для лечения гриппа и ОРВИ, весьма разнообразен и охватывает практически все возможные способы влияния на инфекционный процесс. Он включает антивирусные химиопрепараты этиотропного действия, а также средства для иммунокорригирующей, патогенетической и симптоматической терапии. Сюда же следует отнести и антибиотики широкого спектра действия для профилактики и лечения возможных постгриппозных бактериальных осложнений. Тем не менее нет оснований быть удовлетворенными результатами борьбы с гриппом, т.к. все названные средства не являются радикально эффективными.
Фармакотерапия гриппа и других ОРВИ
Cреди химиопрепаратов, используемых для профилактики и лечения гриппа А в период эпидемии у взрослых и детей с двух лет, наиболее изучен римантадин. В педиатрической практике используется римантадин в сиропе — альгирем. На основе римантадина создан новый препарат полирем.
Из других химиопрепаратов этиотропного действия следует назвать:
|
|
|
— адапромин,
арбидол, рибавирин;
— трасилол, контрикал, цалол, e-аминокапроновая кислота, аминометилбензойная кислота и др.
Эти препараты используются для лечения острых инфекций, вызванных орто-, парамиксо-, ретро-, герпес-, флави-, пикорна-, тогавирусами в первые дни заболевания.
Следует упомянуть известные вирулицидные средства: теброфен, флореналь, бонафтон, оксолиновая мазь и др.
В связи с тем что против целого ряда возбудителей ОРВИ не получены химиопрепараты, особое значение приобретают средства повышения неспецифической резистентности организма, такие, как препараты интерферона (ИФН) и иммуномодуляторы.
Клинический эффект получен при применении бетаферона, реаферона, реальдирона, роферона А, интрона А, веллферона, человеческого лейкоцитарного ИФН (ЧЛИ).
Кроме моновалентных препаратов ИФН созданы и используются комбинированные препараты: гриппферон, виферон. Выраженный клинический эффект получен при использовании препаратов нового поколения — индукторов ИФН, подобно ИФН являющихся иммунокорректорами: циклоферон, амиксин, полудан, кагоцел.
При рецидивирующих инфекциях во многих странах мира в качестве иммунокорригирующих средств используют бактериальные иммуномодуляторы: рибомунил, бронхомунал, ИРС-19, имудон и др., включающие лизаты основных пневмотропных возбудителей и оказывающих в основном вакцинирующее действие. Препараты могут быть использованы для профилактики частых ОРВИ и обострений рецидивирующего бронхита.
В качестве иммунотерапии используют также мембранные фракции и их синтетические аналоги основных бактерий, вызывающих респираторные инфекции: ликопид, биостим, которые стимулируют неспецифическую резистентность организма.
Отдельную группу препаратов, применяемых при тяжелых, осложненных ОРВИ, особенно у лиц с иммунодефицитом, составляют как стандартные иммуноглобулиновые препараты, так и обогащенные антителами класса IgM. Доза и кратность введения иммуноглобулинов подбирается индивидуально.
|
|
|
Арсенал патогенетических и симптоматических препаратов, применяемых при гриппе и других ОРВИ, весьма широк. К ним относятся жаропонижающие средства, противокашлевые, муколитические препараты, отхаркивающие средства, а также бронхолитические и антигистаминные препараты.
Особое место среди них занимает антигриппин-АНВИ (производитель — ЗАО “НПО “Антивирал”, С.-Петербург). Это высокоэффективный комбинированный препарат, применяемый для лечения гриппа, острых респираторных и других лихорадочных состояний. Он разработан в клиническом отделе Института гриппа РАМН. Состав представляет собой сбалансированную смесь ацетилсалициловой и аскорбиновой кислоты, рутина, метамизола натрия, дифенгидрамина, кальция глюконата. Благодаря такому сочетанию антигриппин-АНВИ оказывает эффективное обезболивающее, противовоспалительное, жаропонижающее, антигистаминное и ангиопротекторное действие (предотвращает развитие проницаемости сосудов, обусловленной гемморагическими процессами пригриппе, и восстанавливает капиллярное кровообращение). Антигриппин-АНВИ активирует иммунологические реакции организма и, действуя на основные симптомы гриппа и простуды (лихорадка, токсикоз, катаральные явления), эффективно улучшает самочувствие больного и ускоряет выздоровление, сводя к минимуму риск возникновения осложнений.
Компоненты препарата разделены на две капсулы, что позволяет добиться высокой стабильности ингредиентов при хранении и увеличивает срок годности до 2 лет.
C лечебной и профилактической целью широко применяются так называемые стимулирующие и общеукрепляющие средства — адаптогены растительного происхождения (фитоадаптогены). Многолетние исследования выявили высокую профилактическую эффективность этих средств, вследствие чего их рекомендуется применять длительными курсами в меж-эпидемический период, а также в качестве общеукрепляющего, детоксицирующего компонента в комплексной терапии гриппа и других ОРВИ.
важнейшей мишенью воздействия противовирусных средств прямого действия является нейраминидаза, функция которой – высвобождение новых вирусов после их репликации из клеток. В ходе постоянной репликации вирусных частиц происходят мутации РНК, которые приводят к изменению структуры нейраминидазы – что обуславливает развитие резистентности к противовирусным лекарственными средствам.
|
|
|
Какие же существуют на сегодняшний день противовирусные средства, чья эффективность доказана в ходе хорошо спланированных, качественных клинических исследований? Это 2 класса препаратов прямого противовирусного (т.е. этиотропного) действия: производные адамантана (адамантин, римантадин) и указанные выше ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир, занамивир). Группа адамантана известна давно, в клинической практике с 80х гг. ХХ века, механизм действия связан с блокадой, каналов, через которые вирус гриппа А выходит из клеток. Однако, согласно данным Центра по эпиднадзору, эпидемиологии и борьбе с гриппом Центра по контролю заболеваний США(CDC Influenza Division), доля вирусов, устойчивых к адамантанам увеличилась с 0,4 % в 1994-1995гг. до 12,3% в 2003-2004 гг. В 2005-2006 гг. уже 92,3% штаммов гриппа А H3N2 и 25% штаммов А H1N1 имели устойчивость к этим препаратам. В 2008-2009 гг. процент резистентности приблизился к 100%.
В 2007-2008гг. появились первые сообщения о резистентности вируса гриппа А H1N1 к осельтамивиру в результате замещения одной аминокислоты в нейраминидазе вируса на другую, приведшей к мутации мишени. Через год, в 2009 году, отмечался дальнейший рост резистентности данного штамма к осельтамивиру, но выявленные новые штаммы вируса А / H1N1, в частности «калифорнийский» (California/04/09) сохраняли чувствительность к ингибиторам нейраминидазы. А в 2010 году начали появляться сообщения о резистентности к ингибиторам нейраминидазы и вируса гриппа В.
Таким образом, резистентность к существующим противовирусным препаратам представляет собой серьезную, глобальную проблему, особенно учитывая периодические вспышки гриппа с тяжело протекающими и осложненными формами. Широкое и необоснованное использование ингибиторов нейраминидазы приведет к дальнейшему росту резистентности и к невозможности использования их в клинической практике. Поэтому данные препараты следует применять только в случае тяжелых и осложненных форм гриппа, у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, повышающими риск летального исхода, у беременных и пожилых.
|
|
|
Выбор конкретного противовирусного препарата зависит от клинической ситуации. Осельтамивир выпускается в двух лекарственных формах: капсулы для приема внутрь и порошок для приготовления суспензии для приема внутрь, что делает удобным прием препарата у пациентов, имеющих трудности с проглатыванием твердых лекарственных форм.
Занамивир выпускается в виде флаконов для ингаляций, для него характерна низкие системные концентрации, а основными местами осаждения частиц препарата являются ротовая часть глотки и легкие, т.е. места, где предположительно могут располагаться «входные ворота» инфекции. Следует принимать во внимание важность процесса правильной ингаляции препарата, обеспечивающей терапевтический эффект действующего вещества. При беременности назначение данных препаратов возможно только в случае, если польза превышает риск, то есть, например, если появились признаки заболевания и/или был контакт с заболевшим и есть достоверная информация, что на территории циркулирует штамм гриппа с часто развивающимися осложнениями и тяжелыми формами. Оба препарата, и осельтамивир, и занамивир, были обнаружены в грудном молоке у животных в ходе проведения доклинических исследований. У детей осельтамивир разрешен к применению с возраста 1 год, занамивир – с 5 лет.В рекомендациях CDC Influenza Division с 2014 года допускается пероральное применение осельтамивира у детей в возрасте до 2 недель, для профилактики у детей раннего возраста от 3 месяцев до 1 года.
Оба препарата входят в стандарты специализированной медицинской помощи при гриппе средней и тяжелой степени тяжести. Кроме препаратов прямого противовирусного действия в стандарты лечения гриппа Минздрава РФ входят и другие препараты – различные «иммуномодуляторы», не имеющие убедительных данных клинической эффективности в силу отсутствия результатов качественных клинических исследований. Весной 2015 г. в журнале «Современная медицина» были опубликованы «Рекомендации по диагностике и лечению гриппа у взрослых больных» (Малышев Н.А., Эсауленко Е.В.. Яковлев А.А. и др.), главным редактором которых является главный специалист по инфекционным болезням Минздрава РФ И.В. Шестакова (http://mag.epuber.ru/journals/med/1/index.html).Согласно рекомендациям, для лечения гриппа кроме осельтамивира и занамивира рекомендуются препараты умифеновир («арбидол») и имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты («ингавирин», «дикарбамин», «витаглутам») с уровнем убедительности доказательств В и С* соответственно. Выше описанные же ингибиторы нейраминидазы хоть и обладают высоким уровнем убедительности доказательств в лечении гриппа, их терапевтический потенциал весьма скромен. По данным мета-анализа Cochrane Collaboration 2009 года эффект от применения осельтамивира у пациентов с диагнозом гриппа приводит к снижению продолжительности заболевания на 1 день, в отношении же риска развития осложнений – данные статистически признаны не достоверными. В одном из последних обзоров 2014 года, включившем результаты 20 клинических исследований по осельтамивиру и 26 исследований по занамивиру (Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in adults and childrenTom Jefferson, Mark A Jones,Peter Doshi,Chris B Del Mar, Rokuro Hama, ets.) было подтверждено отсутствие качественных доказательств, демонстрирующих влияние на осложнения гриппа.
|
|
|
В условиях ограниченных возможностей фармакотерапии гриппа следует обратить внимание на неспецифическую профилактику инфекционных заболеваний, неразрывно связанную со здоровым образом жизни, противоэпидемиологические мероприятия, своевременную вакцинацию.
*уровни убедительности доказательств:
· А - доказательства эффективности убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению (высококачественный систематический обзор, мета-анализ; большие РКИ с низкой вероятностью ошибок и однозначными результатами)
· В - относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение (небольшие РКИ с неоднозначными результатами и средней или высокой вероятностью ошибок; большие проспективные сравнительные, но нерандомизированные исследования; качественные ретроспективные исследования на больших выборках больных с тщательно подобранными группами сравнения)
· С - достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств (ретроспективные сравнительные исследования; исследования на ограниченном числе больных или на отдельных больных без контрольной группы)
· D - самый низкий уровень убедительности доказательств, основанный на личном неформализованном опыте экспертов
·
· Заключение
· Описанный выше арсенал средств представляется вполне достаточным для успешной борьбы с гриппом и другими ОРВИ. Большинство препаратов способно в 2-3 раза снижать заболеваемость указанными инфекциями.
· Тем не менее грипп и другие ОРВИ остаются плохо контролируемыми инфекциями. Причинами этой парадоксальной ситуации можно считать высокую контагиозность вирусов, скорость и массивность поражения, полиэтиологичность возбудителей, смешанный характер инфекций, выраженную изменчивость антигенных свойств вирусов, быстро развивающуюся резистентность к препаратам, нерациональную фармакотерапию, невозможность специфической профилактики ОРВИ (за исключением гриппа) и т. д.
· В предэпидемический период в первую очередь следует проводить весь комплекс санитарно-оздоровительных мероприятий (особенно для групп повышенного риска), используя средства как специфической профилактики (вакцинация против гриппа), так и повышающие неспецифическую резистентность организма.
· Во время эпидемического периода или сезонного подъема заболеваемости необходимо использовать препараты первой линии защиты — этиотропные химиопрепараты, обладающие широким спектром антивирусной активности (химиопрепараты, интерфероны и их индукторы). Наряду с этим целесообразно применение средств, активирующих естественный иммунитет (адаптогены, фитопрепараты, возможно, гомеопатические препараты).
· Наконец, в случае уже начавшегося заболевания в первые 48 часов после появления первых признаков болезни следует использовать интенсивную этиотропную терапию, затем основными становятся средства иммунокорригирующей, патогенетической и симптоматической терапии.
· Описанный алгоритм использования противогриппозных средств учитывает сезонность, что особенно важно для определения оптимальных сроков применения указанных препаратов.
· Таким образом, рациональная фармакотерапия гриппа и других ОРВИ должна базироваться на совокупности данных эпиданализа, сведениях о конкретных возбудителях заболеваний и комбинированном алгоритме использования обширного арсенала лекарственных средств с различным механизмом действия.
Литература
источник
1. http://www.nedug.ru/news/популярно_о_здоровье/2001/9/2/Принципы-профилактики-лечения-гриппа-ОРВИ#.V9hc6oyhqko
2. http://www.clinicpharm.ru/index.php/publikatsii/stati/210-farmakoterapiya-grippa-s-pozitsii-dokazatelnoj-meditsiny
|
|
|
