Воздействие на возбудителя

Антибиотикотерапия и химиотерапия. Антибиотики подавляют жизне­деятельность бактерий, риккетсий, микоплазм, простейших, слабее действуют на хламидий и грибы, не действуют на вирусы.

Современная классификация антибактериальных средств предусматривает их характеристику по происхождению, химической структуре, по типу дей­ствия на клетки бактерий, по спектру антимикробного действия и по механиз­му этого действия.

По происхождению антибактериальные средства делятся на две группы: ан­тибиотики и химиотерапевтические препараты. К первым относятся препараты природного происхождения, продуцируемые микроорганизмами (или их хими­ческие производные). Ко вторым — антимикробные и антипаразитарные хими­ческие вещества (химический синтез).

По своей химической структуре антимикробные препараты подразделяются на несколько групп: β-лактамные антибиотики (пенициллины, карбапенемы, цефалоспорины, монобактамы), другие антибиотики (аминогликозиды, макролиды, линкосамиды, тетрациклины, гликопептиды, рифампицины, полимиксины) и антимикробные препараты других групп (ингибиторы ДНК-гиразы: хинолоны и фторхинолоны; сульфаниламиды, в том числе в сочетании с триметопримом; нитроимидазолы; нитрофураны; производные хиноксалинов; противогрибковые, противотуберкулезные и другие препараты) (схема 1).

По типу действия на клетку различают бактерицидные (пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды), бактериостатические (тетра­циклины, хлорамфеникол), препараты, обладающие либо бактерицидным, либо бактериостатическим действием в зависимости от вида микроорганизма и концентрации антибиотика (макролиды, линкосамиды, гликопептиды).

По спектру антимикробного действия выделяют препараты узкого (только на грамположительные бактерии и кокки — пенициллины и др., или только на грамотрицательные бактерии — азтреонам, полимиксин) и широкого (как на грамположительные, так и на грамотрицательные бактерии — аминогликози­ды, тетрациклины, карбапенемы), а также противогрибковые антибиотики (нистатин, амфотерицин В, дифлюкан).

Механизм действия может быть различным. Во-первых, это ингибиция синтеза клеточной стенки микроорганизма (пенициллин, цефалоспорины, тей-копланин и др.). Во-вторых, это нарушение молекулярной организации и фун­кции клеточных мембран (полимиксин, нистатин, леворин и др.). Наконец, это подавление синтеза белка и нуклеиновых кислот, в частности ингибиция син­теза белка на уровне рибосомы (хлорамфеникол, тетрациклины, макролиды, линкомицин, аминогликозиды) и ингибиция РНК-полимеразы (рифампицин и др.).

При лечении инфекционного больного следует назначать антибиотик, об­ладающий способностью действовать на возбудителя данного заболевания и условиях макроорганизма. Эффективность антибиотикотерапии зависит от точности этиологической диагностики заболевания, адекватности клинической диагностики нозологической формы и предварительного выделения возбудите­ля болезни с определением его чувствительности к антибиотикам. Важен вы­бор наиболее активного и, в то же время, обладающего наименьшими нежела­тельными реакциями для конкретного больного препарата. Желательно опре­делить оптимальную дозу антибиотика и метод его введения для создания постоянной концентрации в очаге инфекции, превышающей минималь­ную подавляющую концентрацию (МПК) для данного микроба. Так, для создания достаточной концентрации пенициллина в тканях миндалин при лечении больных стрептококковым фаринготонзиллитом (ангиной) можно на­значать пенициллин по 300 000 ЕД через 6 ч, а для лечения менингококкового менингита применяют от 12 до 24 млн ЕД в сутки, так как меньшие дозы не обеспечивают бактерицидной концентрации пенициллина в спинномозговой жидкости.

На терапевтическую эффективность антибактериальных препаратов суще­ственно влияет развивающаяся к ним резистентность возбудителей. Как прави­ло, через некоторое время после введения в практику того или иного антибио­тика наряду с чувствительными штаммами возбудителя все чаще и чаще начи­нают встречаться штаммы, резистентные к данному препарату. Известны следующие биохимические механизмы устойчивости бактерий к антибиоти­кам: модификация мишени действия антибактериальных препаратов; инакти­вация антибактериальных препаратов; активное выведение антибактериальных препаратов из микробной клетки (эффлюкс); нарушение проницаемости внеш­них структур микробной клетки и формирование метаболического «шунта».

Способствуют распространению устойчивых штаммов микроорганизмов следу­ющие факторы: широкое бесконтрольное использование антибиотиков, часто без достаточных к тому оснований; применение малых дозировок препаратов; кратковременность курсов антибиотикотерапии; свободная продажа антибио­тиков населению без рецептов врача, что создает возможность для самолече­ния.

Основным показанием к антибактериальной терапии инфекционного боль­ного является присутствие в организме такого бактериального возбудителя, с которым организм сам не в силах справиться или при котором возможны значительные осложнения. При этом главное и решающее в выборе антибакте­риального средства — это возбудитель и его чувствительность к избранному препарату.

В то же время, при антибактериальной терапии нельзя переоценивать ре­зультаты изучения чувствительности микробов к препаратам. Например, брюшнотифозные микробы могут быть высокочувствительны к хлорамфениколу, но даже массивные дозы этого препарата не приводят к прекращению хронического бактериовыделения. Напротив, при тяжелых формах болезни у ослабленных больных знание чувствительности микробов к антибиотикам мо­жет играть решающую роль в выборе эффективной терапии.

Применение антибиотика должно начинаться как можно раньше. Это дает лучший терапевтический эффект и предотвращает тяжелые поражения органов и систем. В этой связи в большинстве случаев начальную антибактериальную терапию проводят эмпирически. Однако до назначения антибактериального препарата обязателен отбор материала (кровь, спинномозговая жидкость, от­деляемое из миндалин и т. п.) для бактериологического исследования. Эмпи­рическое назначение антибиотиков основывается на знании природной чув­ствительности бактерий, эпидемиологических данных о резистентности микро­организмов в регионе или стационаре, а также на результатах контролируемых клинических исследований.

Больным в тяжелом состоянии антибактериальная терапия назначается не­отложно, при неуточненной этиологии используются препараты с широким спектром действия, в некоторых случаях — комбинация препаратов. Больным с иммунодефицитом — предпочтительнее препараты бактерицидного действия: беталактамы, аминогликозиды, ванкомицин, фторхинолоны и др.

Показанием к комбинированной антибиотикотерапии являются смешанные инфекции, а также недостаточная чувствительность возбудителя к моноанти­биотикам и необходимость усиления антибактериального эффекта. В ряде слу­чаев комбинация 2—3 антибиотиков позволяет предупредить развитие устой­чивости микроорганизмов.

Следует помнить, что возможны различные варианты взаимодействия ан­тибиотиков при их сочетанном применении: индифферентное — изменения эф­фекта каждого из противомикробных средств не отмечается (левомицетин + эритромицин). Аддитивное действие (суммация) - антибактериальный эффект применяемых препаратов равен сумме действия каждого из них в отдельности, независимо один от другого (ампициллин + оксациллин). Синергидное дей­ствие — эффект совместного применения двух антибиотиков превышает про­стую суммацию действия каждого препарата в отдельности (беталактамы + аминогликозиды). Антагонистическое действие — эффект, достигаемый при сочетании нескольких препаратов, ниже, чем эффект каждого в отдельности (беталактамы + тетрациклины).

Взаимодействие антибиотиков с патогенетическими средствами при одно-временном их применении также может в конечном итоге оказывать как поло­жительный, так и отрицательный результат. Так, например, профессором кафедры инфекционных болезней ВМедА К. С. Ивановым доказано, что назна­чение эуфиллина, кофеина улучшает проникновение пенициллина через гематоэнцефалический барьер при лечении гнойных менингитов. Наоборот, длитель­ное применение глюкокортикоидов ухудшает проницаемость этого барьера для данного антибиотика. Нежелательные эффекты взаимодействия антибактери­альных препаратов и других лекарственных средств представлены в таблице 1.

Метод или путь введения в организм больного антибиотика определяется его биодоступностью (биоусвояемостью), под которой понимается часть пре­парата, которая после приема внутрь попадает в системный кровоток в актив­ной форме. Антибактериальные препараты с биодоступностью более 60% (ле­вомицетин, доксициклин, аминопенициллины, рифампицины, фторхинолоны и др.) должны по возможности назначаться внутрь (per os). Антибактериаль­ные препараты с биодоступностью 30—60% более эффективны при парентера­льном введении (оксациллин, клоксациллин, ампициллин, линкосамиды). Пре­параты с биодоступностью менее 30% (аминогликозиды, уреидопенициллины, инъекционные формы цефалоспоринов, карбапенемы, азтреонам и др.) приме­няются парентерально. При приеме внутрь они дают лишь местный эффект (ванкомицин при псевдомембранозном колите).

Таблица 1