Форма ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации
⇐ ПредыдущаяСтр 5 из 5
ХОДАТАЙСТВО
Я,_______________________________________________________________________ (фамилия, имя (имена), отчество (при наличии) прошу признать меня беженцем на территории Российской Федерации. Государство гражданской принадлежности (для лиц без гражданства - страна прежнего обычного местожительства)________________________________ Дата и место рождения_______________________________________________ Со мной прибыли (указать членов семьи либо лиц, находящихся под опекой, не достигших возраста восемнадцати лет):
Я и члены моей семьи (лица, находящиеся под моей опекой), не достигшие возраста восемнадцати лет, ознакомлены с правами и обязанностями, определенными Федеральным законом "О беженцах". "____"______________г. Подпись__________________
Перевод с русского языка сделан ____________________________ (подпись переводчика)
С моих слов записано верно ____________________________ (подпись заявителя)
ГАРАНТ: См. данную форму в редакторе MS-Word Приложение N 4
АНКЕТА
┌─────────────┐ Личное дело N___________________________ │ Фото │ Дата подачи ходатайства_________________ │ │ Дата заполнения анкеты__________________ │ 3х4 │ Время начала____окончания_______________ │ │ │ │ │ │ └─────────────┘
I. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ
1. Фамилия__________________________Имя (имена)__________________________ Отчество (при наличии)___________________________________________________ 2. Другие фамилии, имена, псевдонимы, используемые наряду с фамилией, именем, данными при рождении, отличающиеся от указанных в п. 1, и период их использования _________________________________________________________________________ 3. Пол________ 4. Дата рождения (день, месяц, год)_______________________ 5. Место рождения (государство, город, населенный пункт)_________________ _________________________________________________________________________ 6. Национальность и этническая группа (указываются с согласия заявителя) _________________________________________________________________________ 7. Вероисповедание (указывается с согласия заявителя)____________________ 8. Гражданство (по рождению)_____________________________________________ 9. Государство настоящего гражданства____________________________________ 10. Государство и точный адрес прежнего обычного местожительства_________ _________________________________________________________________________ 11. В каком государстве существует реальная угроза преследования, по каким причинам___________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Перевод с русского языка сделан ____________________________ (подпись переводчика)
С моих слов записано верно ____________________________ (подпись заявителя) 12. Образование _________________________________________________________ 12.1. Наименование учебного заведения (где находится)____________________ _________________________________________________________________________ 12.2. Годы учебы, сколько классов или курсов окончено____________________
_________________________________________________________________________ 12.3. Документ об образовании (наименование, номер), когда и кем выдан, где находится в настоящее время__________________________________________ _________________________________________________________________________ 12.4. Специальность по образованию, профессия____________________________ 13. Родной язык__________________________________________________________ 14. Владение иностранными языками, в какой степени (свободно, читает и переводит со словарем, может объясниться)________________________________ 15. Трудовая деятельность за последние 10 лет (включая военную или иную службу, учебу), начиная с последнего места работы (службы, учебы):
16. Указать, какие функции выполнял(а) по последнему месту работы (службы),________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 16.1. Работает ли в настоящее время______________________________________ _________________________________________________________________________ (если да, то указать, где, кем, с какого времени) 16.2. Если не работает, указать источник средств существования___________ _________________________________________________________________________ 17. Является ли военная или иная государственная служба в государстве гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) обязательной_____________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (если да, то указать призывной возраст, продолжительность службы) 17.1. Состоял ли заявитель на военной службе, если да, то где, добровольно или по призыву_______________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 17.2. Завершил ли установленный срок службы______________________________ (да, нет) 17.3. Период службы (день, месяц, год): с____________по__________________ 17.4. Род войск_______________________, последнее звание_________________ 17.5. Если не служил или не завершил службу, то указать причину__________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 17.6. Если дезертировал, то указать дату и причину_______________________ _________________________________________________________________________ Перевод с русского языка сделан ____________________________ (подпись переводчика)
С моих слов записано верно ____________________________ (подпись заявителя) 18. Разыскивают ли заявителя в настоящее время (ранее) полиция или другие правоохранительные органы в каких-либо государствах______________________ _________________________________________________________________________ (если да, то указать, где, кто, когда и за что) _________________________________________________________________________ 19. Был ли заявитель когда-либо вовлечен в инциденты с применением насилия__________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (если да, то описать характер инцидентов и участие в них заявителя) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 20. Подвергался ли заявитель когда-либо уголовному преследованию_________ _________________________________________________________________________ (если да, то указать, когда и на территории какого государства) 20.1. Состоялось ли решение суда_________________________________________ (если да, то указать характер обвинения и _________________________________________________________________________ вынесенный приговор, где отбывал наказание, основание и _________________________________________________________________________ дата освобождения) 20.2. Имеет ли заявитель какие-либо документы, связанные с осуждением____ _________________________________________________________________________ (если да, то перечислить их и по возможности, представить) 21. Перечислить, какими хроническими заболеваниями страдает заявитель____ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 21.1. Болел ли заявитель или члены его семьи туберкулезом в любой форме__ _________________________________________________________________________ (если да, то указать, каково состояние здоровья в настоящее время) 21.2. Страдал ли заявитель (страдает ли в настоящее время) каким-либо психическим заболеванием_________________________________________________ (если да, то указать, каким заболеванием) 21.3. Проходил ли медицинское освидетельствование для выявления ВИЧ-инфекции_____________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (если да, то указать его результат и приложить документ, подтверждающий его прохождение)
II. СВЕДЕНИЯ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ ЗАЯВИТЕЛЯ
22. Семейное положение___________________________________________________ (женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а) 22.1. Если женат (замужем), то указать фамилию, имя (имена), отчество супруга, дату и место рождения, гражданство______________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 22.2. Дата и место заключения брака, номер и дата выдачи свидетельства о заключении брака (иного документа)_______________________________________ _________________________________________________________________________
Перевод с русского языка сделан ____________________________ (подпись переводчика)
С моих слов записано верно ____________________________ (подпись заявителя) 22.3. Если разведен(а), номер, дата и место выдачи свидетельства о расторжении брака (иного документа)______________________________________ 22.4. Адрес места пребывания (проживания) супруга(и) в настоящее время___ _________________________________________________________________________ 22.5. Род занятия супруга(и)_____________________________________________ _________________________________________________________________________ 23. Кто из членов семьи прибыл с заявителем в Российскую Федерацию:
24. Члены семьи заявителя, живущие в настоящее время в государстве его гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства):
25. Члены семьи заявителя, живущие в настоящее время вне государства его гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства):
26. Имеет ли заявитель какие-либо контакты с членами семьи, не находящимися в Российской Федерации (или информацию о них)_______________ _________________________________________________________________________ (если да, то указать, когда и каким способом получает информацию и о ком) _________________________________________________________________________
Перевод с русского языка сделан ____________________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно ____________________________ (подпись заявителя)
III. ПРЕЖНИЕ МЕСТА ПРОЖИВАНИЯ
27. Перечислить государства и адреса, где заявитель проживал более 3 месяцев последние 10 лет, начиная с последнего места жительства:
28. Если за последние 10 лет до настоящего обращения с ходатайством заявитель выезжал за пределы государства гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства), то указать:
IV. ПАСПОРТ И ИНЫЕ ДОКУМЕНТЫ, УДОСТОВЕРЯЮЩИЕ ЛИЧНОСТЬ, ПРОЕЗДНЫЕ ДОКУМЕНТЫ
29. Перечислить и представить все документы, которыми владеет заявитель (паспорт, иные документы, удостоверяющие личность, документ об образовании, водительское удостоверение, иные личные документы):
30. Какие документы были использованы заявителем для выезда из государства гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) в Российскую Федерацию:
Перевод с русского языка сделан ____________________________ (подпись переводчика)
С моих слов записано верно ____________________________ (подпись заявителя)
31. Просил ли заявитель власти государства гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) выдать заграничный паспорт или проездной документ для выезда за его пределы_____________________________ (если нет, то почему) 31.1. Если получил заграничный паспорт или проездной документ, то указать:
32. Была ли нужна заявителю выездная виза (разрешение на выезд) из государства гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) _________________________________________________________________________ (если да, то обращался ли заявитель за визой) 32.1. Если получил выездную визу (разрешение), то следует указать:
33. Обращался ли заявитель в дипломатические и консульские учреждения Российской Федерации за получением российской въездной визы______________ _________________________________________________________________________ (если не обращался, то указать причину) _________________________________________________________________________ 33.1. Если получил российскую въездную визу, то указать:
34. После прибытия в Российскую Федерацию обращался ли заявитель в дипломатическое представительство или консульское учреждение государства гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) или иного государства для получения (продления срока действия) каких-либо документов (да, нет)_____________________________________________________
Перевод с русского языка сделан ____________________________ (подпись переводчика)
С моих слов записано верно ____________________________ (подпись заявителя)
V. ВЪЕЗД В РОССИЙСКУЮ ФЕДЕРАЦИЮ
35. Описать точный маршрут следования заявителя в Российскую Федерацию, начиная с выезда с места жительства в государстве гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) до прибытия в Российскую Федерацию (включая маршрут следования через государства транзита):
36. Дата и место прибытия в Российскую Федерацию (пункт пропуска через Государственную границу Российской Федерации)____________________________ _________________________________________________________________________ (число, месяц, год, субъект Российской Федерации, населенный пункт) 37. Какие документы предъявлялись при пересечении Государственной границы Российской Федерации:
38. Где, когда и в какой орган государственной власти Российской Федерации заявитель впервые обратился с ходатайством о признании беженцем (о предоставлении политического убежища) в Российской Федерации, результат обращения _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 39. Посещал ли заявитель ранее, до подачи ходатайства, Российскую Федерацию (да, нет) _________________________________________________________________________ Если посещал, то указать:
Перевод с русского языка сделан ____________________________ (подпись переводчика)
С моих слов записано верно ____________________________ (подпись заявителя)
VI. ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ СТАТУСА БЕЖЕНЦА МЕЖДУНАРОДНЫМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ИЛИ ДРУГИМИ ГОСУДАРСТВАМИ
40. Обращался ли заявитель ранее с ходатайством о признании беженцем (о предоставлении убежища): в международные организации, в дипломатические представительства или консульские учреждения Российской Федерации или других государств (да, нет). Если да, то указать:________________________
41. Был ли заявитель признан беженцем Управлением Верховного Комиссара ООН по делам беженцев (УВКБ ООН)_________________________________________ _________________________________________________________________________ (если да, то указать, где, когда и каким органом УВКБ ООН) 41.1. Имеет ли заявитель документ, подтверждающий это признание__________ _________________________________________________________________________ (если имеет, то указать дату выдачи, номер документа и где документ находится в настоящее время) 42. Указать причины, по которым заявитель (члены его семьи, включая несовершеннолетних детей) покинул государство гражданской принадлежности (обычного местожительства): _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 43. Существуют ли какие-либо отдельные причины, по которым дети заявителя, не достигшие возраста восемнадцати лет, покинули государство своей гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) или не могут туда вернуться? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 44. Указать политические, религиозные, военные или общественные организации, в которых заявитель состоял в государстве гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства)_______________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 45. Описать характер деятельности заявителя в этих организациях, начиная с момента вступления в них и до настоящего времени (с указанием периода и места деятельности) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
Перевод с русского языка сделан ____________________________ (подпись переводчика)
С моих слов записано верно ____________________________ (подпись заявителя)
46. Сообщить сведения о вышеупомянутых организациях (цели, методы работы, структура, число членов, фамилии лидеров и непосредственных руководителей, история организации, районы действия) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 47. Желает ли заявитель вернуться в государство гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства)_______________________ (если нет, то указать причины) _________________________________________________________________________ 48. Указать причины, по которым заявитель (члены его семьи, включая несовершеннолетних детей) не может или не желает вернуться в государство гражданской принадлежности (обычного местожительства)____________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 49. Получит ли заявитель разрешение властей государства гражданской принадлежности (обычного местожительства) на возвращение_________________ _________________________________________________________________________ (если нет, то указать причины) 50. Существует ли реальная угроза безопасности заявителя в случае его возвращения _________________________________________________________________________ (если да, то указать причины) _________________________________________________________________________ 51. В какое государство заявитель мог бы выехать в случае отказа в предоставлении статуса беженца на территории Российской Федерации и почему (есть родственники в другом государстве, имеется возможность оформления въезда в другое государство, УВКБ ООН содействует переезду, иные возможности)________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 52. Нуждается ли заявитель в услугах переводчика при проведении дополнительных собеседований_____________________________________________ (если да, то указать, с какого языка требуется перевод) 53. Адрес места пребывания заявителя в Российской Федерации, номер телефона_________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
Перевод с русского языка сделан ____________________________ (подпись переводчика)
С моих слов записано верно ____________________________ (подпись заявителя)
ДЕКЛАРАЦИЯ ЗАЯВИТЕЛЯ
Я,_______________________________________________________________________ заявляю, что все вышеизложенное соответствует действительности и несу за это ответственность
Подпись заявителя_______________________ Дата_____________________
Я,_______________________________________________________________________ заявляю, что могу читать на русском языке и полностью понимаю содержание вышеизложенного.
Подпись заявителя ______________________ Дата ____________________
ДЕКЛАРАЦИЯ ПЕРЕВОДЧИКА
Я,_______________________________________________________________________ заверяю, что перевел заявителю полностью содержание вышеизложенного с русского на_____________________язык. Заявитель заверил меня, а через меня и сотрудника территориального органа ФМС России, заполнившего анкету, что полностью понимает содержание анкеты и согласен с вышеизложенным и всеми прилагаемыми документами в переводе.
Подпись переводчика_________________ Дата_________________
АНКЕТА ЗАПОЛНЕНА
_________________________________________________________________________ (территориальный орган ФМС России, должность, фамилия, инициалы _________________________________________________________________________ сотрудника, заполнившего анкету)
Подпись сотрудника______________ Дата___________________
Дополнение к анкете на__________листах. Перечень личных дел, связанных с рассмотрением настоящего дела:
ГАРАНТ: См. данную форму в редакторе MS-Word Приложение N 5
ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
Личное дело N________________________ Дата опроса "____"___________20____г. Время начала опроса__________________ Время окончания опроса_______________
I. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ
1. Фамилия_______________________________________________________________ 2. Имя (имена)___________________________________________________________ 3. Отчество______________________________________________________________ 4. Дата рождения (год, месяц, число)_____________________________________ 5. Гражданство___________________________________________________________ 6. Государство прежнего обычного местожительства (для лиц без гражданства)_____________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 7. Дата подачи ходатайства_______________________________________________
II. ОПРОС ЗАЯВИТЕЛЯ
1. Позволяет ли состояние Вашего здоровья провести собеседование?________ _________________________________________________________________________ 2. Адрес места пребывания заявителя в Российской Федерации, номер телефона_________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
Перевод с русского языка сделан ____________________________________ (фамилия, имя, отчество и подпись переводчика)
С моих слов записано верно ____________________________________ (подпись заявителя)
В настоящем опросном листе____________страниц*.
ДЕКЛАРАЦИЯ ЗАЯВИТЕЛЯ
Я,_______________________________________________________________________ заявляю, что могу читать на русском языке. С моих слов все изложенное записано верно и соответствует действительности.
Подпись заявителя_______________ Дата_____________________
Я,_______________________________________________________________________ заявляю, что мне был сделан перевод содержания опросного листа с русского на _____________________язык. С моих слов все изложенное записано верно и соответствует действительности.
Подпись заявителя_________________ Дата____________________
ДЕКЛАРАЦИЯ ПЕРЕВОДЧИКА
Я,_______________________________________________________________________ заверяю, что перевел заявителю содержание опросного листа с русского на _________________ зык и с___________________на русский язык. Заявитель заверил меня, а через меня и сотрудника, проводившего опрос, что его ответы на заданные вопросы записаны верно, и он согласен с вышеизложенным.
Подпись переводчика__________________ Дата______________________
Фамилия, имя, отчество и должность сотрудника, проводившего опрос _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
Подпись_____________________
______________________________ * Количество страниц указывается с учетом дополнительных листов, приобщенных к опросному листу.
Приложение N 6
Книга
Приложение N 7
Книга
ГАРАНТ: См. данную форму в редакторе MS-Word Приложение N 8
СПРАВКА N_____ о приеме ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации ┌───────────┐ │ │ │ Фото │ │ │ │ 3x4 │ │ │ │ │ └───────────┘
М.П.
Данная справка выдана гражданину (лицу без гражданства)_____________ _________________________________________________________________________ (государство гражданской принадлежности либо прежнего обычного места жительства) _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения) в том, что его (ее) ходатайство о признании беженцем на территории Российской Федерации принято к рассмотрению в соответствии с Федеральным законом "О беженцах".
Справка выдана___________________________________________________________ (наименование территориального органа ФМС России)
Дата выдачи: "____"_________20__г. Действительна до: "___"_________20__г.
__________________________________________ (подпись и фамилия должностного лица) М.П.
(оборотная сторона)
Фотографии детей
┌──────────────┐ ┌─────────────┐ ┌──────────────┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──────────────┘ └─────────────┘ └──────────────┘
1. М.П. 2. М.П. 3. М.П. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|