Хирургические методы в лечении язвенной болезни

В своей повседневной практической деятельности мы выделяем абсолютные и относительные показания к хирургическому лечению. Абсолютными показаниями являются срочные: перфорация язвы, профузное кровотечение, не купирующееся консервативно, и отсроченные: декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка, нестойкий гемостаз или рецидивирующее кровотечение. Относительные показания — язвы рефрактерные к консервативной терапии или часто рецидивирующие (более 2 раз в год при проведении комплексного лечения), с наличием осложнений в анамнезе, а также язвы в области кардии, большой кривизны и в привратниковой части желудка, не поддающиеся консервативному лечению в течение 8 недель.

Опыт планового хирургического лечения язвенной болезни, основанный на более 5 тысячах операций, позволил выработать нам определенные подходы к хирургическому лечению ЯБ. Основной задачей планового оперативного лечения при язвенной болезни является создание в послеоперационном периоде условий для ликвидации факторов агрессии в гастродуоденальной области с одновременным снижением летальности и максимальным уменьшением побочных эффектов. При язве двенадцатиперстной кишки — это воздействие на кислотопродуцирующую зону, эффективность операции определяется уровнем подавления желудочной секреции; при язве желудка — воздействие на зону язвенного инфильтрата, что в дальнейшем позволяет нормализовать трофические нарушения и создать условия для стабилизации гистоструктурных изменений в слизистой оболочке желудка.

Следует отметить, что главная цель ургентного оперативного вмешательства при перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки — спасение жизни больного. Выбор метода оперативного пособия и его радикальность во многом зависят от конкретной клинической ситуации — возраста больного, сопутствующей патологии, степени операционного риска.

В структуре оперативных вмешательств при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки наиболее оправданными при доминировании нервного механизма регуляции кислотообразования являются селективная проксимальная ваготомия или селективная проксимальная ваготомия с различными вариантами дуоденопластики. Превалирование гуморального звена механизмов регуляции, которое выражается гиперплазией гастринпродуцирующих клеток антрального отдела желудка с одновременным снижением количества соматостатинпродуцирующих клеток, отмечено у 10% больных. В этом случае показано выполнение поддиафрагмальной стволовой ваготомии с антрумэктомией, как операции, воздействующей сразу на два механизма регуляции кислотообразования в желудке: нервный и гуморальный. Основной операцией при язвенной болезни желудка остается резекция с тенденцией к уменьшению ее объема и сохранением привратника и пассажа по двенадцатиперстной кишке.

Неотъемлемым этапом подготовки больного к операции является проведение курса противоязвенной терапии, способствующего не только уменьшению раздражающего действия на слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки кислотно-пептического фактора, но и направленного на ликвидацию хеликобактерного обсеменения.

В предоперационном периоде хеликобактерное заселение слизистой оболочки антрального отдела желудка нами было выявлено в 78% случаев при желудочной и в 94% случаев при дуоденальной локализации язвы. По данным Э. М. Перкина и соавт. (1995), бактериальная обсемененность после операции не только соответствует исходному уровню, но и имеет тенденцию к нарастанию в антральном отделе и в своде желудка. Неустраненная бактериальная инвазия в послеоперационном периоде способствовала развитию эрозивного антрального гастрита и дуоденита, снижала физиологическую резистентность покровного эпителия, затрудняла репаративные процессы.

С внедрением малоинвазивной хирургии лапароскопические операции становятся альтернативой открытых методов, занимая реальное место в хирургическом лечении язвенной болезни. P. Goh и C. Kum в 1992 году первыми в мире успешно провели лапароскопическую резекцию желудка. В последние годы в ведущих хирургических центрах мира стали широко внедряться различные методики лапароскопических ваготомий. Достаточно эффективной и технически выполнимой на сегодня считается лапароскопически модифицированная операция по J. L. Hill и C. J. Barker — передняя селективная проксимальная и задняя стволовая ваготомии. Отдаленные результаты этих операций при ощутимых преимуществах не уступают по качеству и надежности операциям с использованием рутинных методик. В то же время следует отметить, что обязательным условием проведения лапароскопических операций (органосохраняющих с использованием ваготомии или резекционных) является наличие надежной материально-технической базы и высококвалифицированных кадров.

Таким образом, результаты фундаментальных исследований и успехи фарминдустрии позволяют считать медикаментозное лечение основным методом терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако опыт практической работы и длительное наблюдение за больными позволяют сделать выводы, что в настоящее время полный отказ от планового хирургического лечения больных с тяжелым течением язвенной болезни приводит к росту числа осложненных форм заболевания, угрожающих жизни пациентов и способствующих развитию послеоперационных осложнений, что снижает эффект от хирургического вмешательства и ухудшает показатели здоровья населения в целом.

Список литературы

Для подготовки данной работы были использованы материалы с сайта http://med-service.ru