 |
Эталон ответа по клиническому случаю
|
|
|
|
Ситуационная задача
На 2 этап рубежного контроля по «ОВП» для интернов 6 курса
Женщина 46 лет. Обратилась повторно после частичного обследования к врачу общей практики с жалобами: после значительных физических нагрузок на боли в межфаланговых и коленных суставах, которые усиливаются при ходьбе. В покое – проходят. Боли разнообразные, ощущаю хруст при движениях. Чаще при физической нагрузке. Бывает тяжело сделать первый шаг. Движения в суставах сопровождаются хрустом, при подъеме или спуске по лестнице. отмечается утренняя скованность в суставах (не более 30 мин), но быстро проходит.
Из анамнеза заболевания: в течение 3 лет беспокоят на периодические боли в суставах, за последний месяц боли несколько усилились. Болезнь связывает с повышением массы тела, наступлением климакса.
Из анамнеза жизни: Тbs, вен. заболевания, болезнь Боткина - отрицает. Профессиональных вредностей нет. Вредные привычки отрицает. Травмы, операции не было. Аллергоанамнез спокоен. Наследственность, со слов, не отягощена. Работает менеджером в банке.
Объективно: Состояние средней тяжести. Рост 162 см и вес 80 кг, повышенного питания. Положение активное. На вопросы отвечает адекватно. Кожные покровы обычные, чистые. Отечность в области коленных суставов. Ч.Д. 25 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Артериальное давление 120/90мм.рт.ст., пульс 75 ударов в минуту. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, безболезненный при поверхностной пальпации. Симптом раздражения брюшины отрицательный. Печень и селезенка у края реберной дуги при пальпации безболезнена Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное. Гинекологический анамнез: климактерический период (менструаций нет 2 года)
|
|
|
Status localis: правый коленный сустав незначительно увеличены в объеме, местная температура не повышена. При разгибании отмечается хруст (крепитация), подвижность сустава ограничена (ограничение сгибания и разгибания). При осмотре коленных суставов – вальгусная деформация сустава. При пальпации – болезненность по линии суставной щели. При осмотре мышц – гипотрофия правой четырехглавой мышцы бедра.
Лабораторные методы исследования:
1.ОАК: гемоглобин – 130 г/л, эритроциты – 3,9 х 1012, ЦП – 0,9, лейкоциты – 10х109, с/я – 74%, п/я – 4%, эозинофилы – 5%, моноциты – 2%, лимфоциты – 15%, СОЭ – 20 мм/час
2.БХ: - мочевая кислота – 0,36 ммоль/л
Задание:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Интерпретация методов обследования?
3. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?
4. Назначьте план лечения (выписать рецепты ЛС)
5. Диспансеризация.
Эталон ответа по клиническому случаю
«Тактика ведения пациента с деформирующим остеоартрозом».
1. Первичный остеоартроз правого коленного и межфаланговых дистальных суставов
2. В ОАК: умеренный лейкоцитоз. Ускорение СОЭ
В БХА: уровень мочевой кислоты в норме.
3. Перечень основных диагностических мероприятий:
Общеклинические тесты: общий анализ крови, общий анализ мочи.
Биохимические тесты: активность печеночных ферментов (АЛТ, АСТ), содержания креатинина, общего белка, глюкозы.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Пункция сустава, исследование синовиальной жидкости
2. Консультация невропатолога
3. ФГДС
4. УЗИ ОБП и почек
5. Рентгенография вовлеченных суставов
6. МРТ суставов – при подозрении на травматическое повреждение
7. Денситометрия (по показаниям)
4. Тактика лечения пациентов с ОА:
Немедикаментозное лечение:
- Физические упражнения при OA способствуют снижению боли и сохранению функциональной активности суставов. Кроме того, физические упражнения необходимы больным с точки зрения профилактики сердечно- сосудистых заболеваний.
- Диета. В отличие от первичной профилактики OA, специальных исследований, подтверждающих роль снижения массы тела в задержке прогрессирования уже имеющегося OA, не проводили. Следует ориентировать больных на поддержание нормальной массы тела с позиции механической разгрузки суставов, а также профилактики сердечно- сосудистой патологии.
- Ортезы для коленных суставов применяются при начальных стадиях заболевания, а также специально при деформациях – варус и вальгус вариантах с биомеханической коррекцией до 20º (EVERYDAY, MEDIAL, LATERAL (RT,LT)).
|
|
|
Медикаментозное лечение:
Основные:
НПВП плюс анальгетики (парацетамол до 1,5 г/сутки)
Синтетические анальгетики центрального действия (трамадол 100 мг/2 мл)
Ацеклофенак 100 мг табл
Мелоксикам 15 мг, таб.
Диацереин 50мг, капс.
ГКС (локально) пролонгированного действия (при поражении крупных суставов):
1. Бетаметазона ацетат 4 мг/мл;
2. Метилпреднизолона ацетат 20,40,80 мг/мл
Внутрисуставные иньекции гиалуроната натрия (при поражениях крупных и мелких суставов)
Вязкоупругий имплантат 10 мг -1,0мл (остенил мини), внутрисуставно, для мелких суставов кисти и стоп 1 раз в неделю №3 (в течении 3 недель), вязкоупругий имплантат 20 мг-2.0 мл (остенил средний) внутрисуставно для крупных суставов № 3, цикл из 3-5 иньекции, вводимых 1 раз в неделю, вязкоупругий имплантат 40 мг-2.0 мл (остенил плюс) в крупные суставы №1- 1 раз в неделю.
1. RP. Sol. Diclofenaci 2,5 % - 3ml
D.t.d. №15 in amp.
S. Внутримышечно по 3 мл в день
2. Rp.: Tab. Diclofenaci 0,05
D.t.d.N. 20
S. Принимать внутрь по 1 таблетке 2 раза в сутки
3. Rp: Tab. Aspirini 0,5
D.t.d: №10 in tab.
S: 1/4 табл. 1 р/д
4. Rp.: Tab. Ibuprofeni 0,2
D.t.d.N. 20
S. Принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.
5. Rp.: Tab.: Ketorolaci 0,01
D.t.d.N. 40
S. Принимать внутрь по 1 таблетке 4 раза в сутки.
6. Rp.: Sol. Ketorolaci 3%-1 ml
D.t.d.N. 10 in ampullis
S. Вводить внутримышечно по 1 ампуле при болях.
7. Rp: Tab. Aceklofenaci 100 mg
D.t.d.N. 20
S. Принимать внутрь по 1 таблетке 2 раза в сутки
8. Rp: Tab. Meloxicami 15mg
D.t.d: №20
S: по 1 таблетке 1 раз в день
9. Rp.: Tab. Paracetamoli 0.5 mg
D.t.d.N. 20
S. по 1 таблетке 1 раз в день
|
|
|
