Суицидальное поведение.

Термин «суицидальное поведение», распространившийся в последние годы (Stanley E., Barter J., 1970), объединяет все проявления суицидальной активности — мысли, намерения, высказывания, угрозы, попытки, покушения. Этот термин особенно применим к подростковому возрасту, когда суицидальные проявления отличаются многообразием.

С 60-х годов нашего столетия суицидальное поведение подростков стало весьма актуальной проблемой в развитых капиталистических странах. В США на долю подростков до 1958 г. приходилось 8 % суицидных попыток, а после 1960 г. — более 20 % (Stevenson E. et al, 1972) Во многих европейских странах самоубийства подростков занимают 2-3-е место среди причин смерти в этом возрасте (Самоубийства..., 1977).

Отмечается, что до 13 лет суицидные попытки чрезвычайно редки. С 14-15 лет суицидальная активность резко возрастает, достигая максимума в 16-19 лет (Otto U., 1972). По нашим данным, 32 % попыток приходится на 17-летних, 31 % -на 16-летних, 21 %-на 15-летних, 12 % — на 14-легних и 4 % — на 12-13-летних. По одним данным, суицидные попытки более часты у мальчиков (Michaux L, 1953), по другим — у девочек «(Otto U., 1972).

Во Франции 0,4 % подростковой популяции совершают суицидные попытки (Davidson F., Choquet M., 1978) Обследование юношей перед призывом в армию в Швейцарии показало, что 2 % из них в подростковом возрасте совершали суицидные попытки и еще у 24 % хотя бы однократно появлялись суицидные мысли (Widmer A., 1979). Частота суицидов и суицидных попыток, видимо, от года к году подвержена значительным колебаниям. В Чехословакии в период с 1961 по 1969 г. величины завершенных суицидов в возрасте 15-19 лет на 100 тыс. общего населения были в разные годы от 13 до 36 для мужского и от 6 до 15 для женского пола. Соответственно число незавершенных попыток было от 80 до 158 и от 192 до 386 (Drdkova S., Zemek P., 1978).

Суицидальное поведение у подростков — это в основном проблема «пограничной психиатрии», т. е. области изучения психопатий и непсихотических реактивных состояний на фоне акцентуации характера. Лишь 5 % суицидов и попыток падает на психозы, в то время как на психопатии — 20-30 %, а все остальное — на так называемые «подростковые кризы» (Michaux L., 1953; Otto U., 3972). По нашим данным, среди совершивших попытки подростков соотношение числа психопатий и акцентуаций характера приблизительно одинаково.

Лишь в 10 % у подростков имеется истинное желание покончить с собой (покушение на самоубийство), в 90 % суицидальное поведение подростка — это «крик о помощи». Неслучайно 80 % попыток совершается дома, притом в дневное или вечернее время, т. е. крик этот адресован к ближним прежде всего.

Частота завершенных суицидов по сравнению с попытками в подростковом возрасте относительно невелика. По американским данным (Jacobziener H., 1965), завершается лишь 1 % попыток, по скандинавским — 25 % у мальчиков и 3 % у девочек (Otto U., 1972). Величина, указанная для мальчиков, несомненно представляется завышенной. Суицидные действия у подростков часто носят «несерьезный», демонстративный характер, могут приобретать черты «суицидального шантажа» (Michaux L, 1953). Однако именно в подростковом возрасте дифференциация между истинными покушениями и демонстративными действиями бывает чрезвычайно затруднена. Нашим сотрудником А. А. Александровым (1973), наряду с истинной суицидальностью и демонстративным поведением, у подростков выделен особый тип «неясных» попыток, где все действия определялись необыкновенно сильным аффектом при угнетении рассудочной деятельности. В силу этого отнести эти попытки к истинным, обдуманным или к демонстративным часто бывает совершенно невозможно. Малоопасный для жизни способ мог быть выбран чисто случайно. Например, 14-летний подросток в суицидных целях принял несколько таблеток пипольфена — попытка могла быть расценена как несерьезная, однако выяснилось, что несколько лет назад от одной таблетки пипольфена у него развилась тяжелая аллергическая реакция и он посчитал несколько таблеток «верным средством».

Известным французским детским психиатром L. Michaux (1953) было выделено пять типов суицидных попыток (импульсивные, гиперэмотивные, депрессивные, паранойяльные и шизофренические) и 3 типа «суицидального шантажа» (истинный, аффективный и импульсивный). Построенная на интересных наблюдениях, эта классификация все же трудна для практического использования. Критерии разграничения разных типов недостаточно четки, отсутствует единый принцип выделения типов.

Наш материал свидетельствует о том, что суицидальное поведение является одной из распространенных форм нарушений при психопатиях и при непсихотических реактивных состояниях на фоне акцентуаций характера в подростковом возрасте. Среди 300 обследованных нами подростков мужского пола суицидальное поведение отмечено у 34 %. Из них демонстративное поведение констатировано у 20 %, аффективные попытки — у 11 %, истинные, заранее обдуманные покушения — лишь у 3 % (от общего числа суицидных попыток это составляет соответственно 59, 32 и 9 %).

Демонстративное суицидальное поведение. Это — разыгрывание театральных сцен с изображением попыток самоубийства безо всякого намерения действительно покончить с собой, иногда с расчетом, что вовремя спасут. Все действия предпринимаются с целью привлечь или вернуть утраченное к себе внимание, разжалобить, вызвать сочувствие, избавиться от грозящих неприятностей (например, наказаний за совершенные правонарушения или проступки), или, наконец, чтобы наказать обидчика, обратив на него возмущение окружающих, или доставить ему серьезные неприятности. Место, где совершается демонстрация, свидетельствует обычно о том, кому она адресована: дома — родным, в компании сверстников — кому-либо из ее членов, при аресте — властям и т. п. Примером могут послужить демонстративные сцены, разыгранные Алексеем Б. (стр. 14) и Никитой Б. (стр. 17).

Следует, однако, учитывать, что демонстративные по замыслу действия вследствие неосторожности, неправильного расчета или иных случайностей могут обернуться роковыми последствиями. Оценка поступка как демонстративного требует тщательного анализа всех обстоятельств. Аффективное суицидальное поведение. Сюда относятся суицидные попытки, совершаемые на высоте аффекта, который может длиться всего минуты, но иногда в силу напряженной ситуации может растягиваться на часы и сутки. В какой-то момент здесь обычно мелькает мысль, чтобы расстаться с жизнью, или такая возможность допускается. Тем не менее здесь обычно имеется большой или меньший компонент демонстративности. Существует целая гамма переходов от импровизированного на высоте аффекта суицидального спектакля до почти лишенного всякой демонстративности истинного, хотя и мимолетного желания покончить с собой. В первом случае речь идет о демонстративном поведении, но развертывающимся на фоне аффекта — аффективная демонстрация (см. Владимир Б., стр. 113). В других случаях аффективная суицидная попытка может быть обрамлена демонстративными действиями, желанием, чтобы смерть «произвела впечатление» (см. Михаил Б., стр. 18). Наконец, истинное покушение на самоубийство может совершаться также на высоте аффективной реакции интрапунитивного типа (см. Александр О., стр. 127).

Истинное суицидальное поведение. Здесь имеет место обдуманное, нередко постепенно выношенное намерение покончить с собой. Поведение строится так, чтобы суицидная попытка, по представлению подростка, была эффективной, чтобы суицидным действиям «не помешали». В оставленных записках обычно звучат идеи самообвинения, записки более адресованы самому себе, чем другим, или предназначены для того, чтобы избавить от обвинений близких (см. Юрий П., стр. 103).

Социально-психологические факторы играют важную роль в стимуляции всех видов суицидального поведения. Например, в мае 1968 г. во время «молодежного бунта» во Франции суицидные попытки среди подростков почти исчезли. Среди социально-психологических факторов на первое место выдвигается семейная дезорганизация (Otto U., 1972). Подчеркивается значение утраты родителей, особенно в возрасте до 12 лет, распад семьи вследствие развода. Отец в семье вообще часто отсутствует или играет пассивную роль при властной и деспотичной матери.

Обращается также внимание на «школьные проблемы», на роль дезадаптации в учебе и труде, особенно у мальчиков, на утрату контактов с товарищами (Otto U., 1972).

Эти проблемы часто возникают у подростков, у которых невысокий интеллект сочетается с выраженной сенситивностью.

«Сексуальные» проблемы обычно бывают дополнены другими, не менее важными факторами дезадаптации. Разрыв с возлюбленными толкает на суицидные попытки, если этот разрыв сочетается с унижением чувства собственного достоинства или если имелась чрезвычайно сильная эмоциональная привязанность, встречающаяся у подростков из разбитых семей или у эмоционально-лабильных подростков, которые в родительской семье ощущали эмоциональное отвержение (см. Анатолий П., стр. 196). Стыд из-за раскрывшейся мастурбации, обнаружившейся беременности, импотенции, страх стать гомосексуалистом («гомосексуальная паника») также может толкнуть на суицидную попытку (Glaser К., 1965). L. Zumpe (1959) нашел, что суициды у подростков 11 -16 лет, выросших без отца, чрезмерно привязанных к матери, чаще связаны с проблемами, обусловленными половым созреванием. В возрасте 16-19 лет больше встречается выходцев из полных семей, но в которых не было хорошего контакта. Трудности этих подростков более сопряжены с социальной адаптацией, отсутствием близкого человека, который мог бы послужить им моральной опорой. По мнению Л. Я. Жезловой (1978), «семейные» проблемы более значимы в препубертатном, а «сексуальные» и «любовные» — в пубертатном возрасте.

По нашим данным, значение разного рода «проблем» неодинаково в зависимости от типа суицидального поведения. «Семейные» проблемы послужили причиной при демонстративном и аффективном суицидальном поведении в 51-52 % и только в 13 % — при истинных покушениях на самоубийство. «Сексуальные» проблемы оказались в основе истинного суицидального поведения в 61 %, а при аффективном — в 28 % и при демонстративном — в 24 %. При истинном суицидальном поведении речь шла, как правило, вовсе не о неудачной любви, а о переживании своей сексуальной неполноценности. «Школьные» проблемы в наших условиях занимают сравнительно небольшое место: 29 % аффективного, 26 % демонстративного и лишь 12 % истинного суицидального поведения было связано с ними. Угроза наказания за делинквентность толкнула на демонстративные действия в 12 %, на аффективное суицидальное поведение — в 4 % и ни разу не побудила к истинным покушениям.

У мальчиков «развязывающим» фактором для суицидального поведения может послужить алкогольное опьянение: по нашим данным, при истинном и аффективном суицидальном поведении алкогольное опьянение имело место в 26-27 %, а при демонстративном — в 16 %.

Наиболее частыми способами, к которым прибегают подростки как при истинных, так и при демонстративных попытках, раньше считались отравление у девочек и повешение у мальчиков (Michaux L., 1953). Последние зарубежные данные указывают на то, что как у девочек, так и у мальчиков более 90 % попыток совершается путем отравления (Otto U., 1972).

По нашим данным, способы, выбираемые подростками мужского пола, тесно связаны с типом суицидального поведения. При демонстративном поведении чаще всего используются порезы вен, затем отравление неядовитыми лекарствами и реже изображение попыток самоповешения, дефенестрации и т. п. При аффективном суицидальном поведении скорее прибегают к попыткам самоповешения или отравления и гораздо реже — к порезам вен. При истинном суицидальном поведении чаще других используется самоповешение. В выборе способов попыток немаловажную роль играет реакция имитации — подражание поступкам сверстников, услышанному или увиденному, особенно недавно.

У подростков обнаруживается определенная склонность к повторению суицидных попыток и особенно суицидальных демонстраций. Среди наблюдавшихся нами 92 подростков с суицидальным поведением у 34 % в анамнезе уже были те или иные проявления суицидального поведения.

Катамнестические исследования в Швеции (Otto U., 1972) выявили определенные особенности подростков, пытавшихся совершить суицид. По сравнению с общей подростковой популяцией достоверно чаще были в последующем направление в исправительные школы (т. е. делинквентность), уголовные преступления, агрессивные акты. Отмечена также склонность относительно рано — в 17-18 лет — вступать в браки и большая частота разводов. При призыве на военную службу среди юношей, совершивших суицидные попытки, было признано негодными 46 % по сравнению с 7 % в не совершавшей суициды популяции. И, несмотря на это, число досрочно уволенных с военной службы среди совершавших суицидные попытки до призыва превышало таковое в контроле в 50 раз!

С типом личности, в значительной мере определяемом типом акцентуации характера, у взрослых также связаны особенности суицидального поведения (Амбрумова А. Г.,1981). По мнению U. Otto (1972), среди подростков, совершавших суицидные попытки, преобладали истероиды (36 %) и инфантильные эмоционально-лабильные субъекты (33 %), еще у 13 % отмечены астенические черты. Шизоиды и циклоиды встречались крайне редко.

По нашим данным, частота, с которой встречаются разные типы психопатий и акцентуаций характера, существенно отличаются от того, имело ли место демонстративное поведение, аффективная попытка или истинное покушение. При демонстративном суицидальном поведении 50 % оказались представителями истероидного, истероидно-неустойчивого, гипертимно-истероидного типов, в 32 % — эпилептоидного и эпилептоидно-истероидного типов и лишь в 18 % — были представители всех других типов, причем шизоидных, циклоидных и сенситивных подростков не было вовсе. При аффективном суицидальном поведении первое место заняли лабильный и лабильно-истероидный типы (37 %), на втором месте были другие варианты истероидного типа (23 %), по 18 % пришлось на сенситивный и конформно-неустойчивый типы и лишь 4 % на эпилептоидный. Истинные покушения в большинстве случаев совершались представителями сенситивного (63 %) и циклоидного (25 %) типов. Обращает внимание чрезвычайно низкая суицидальная активность шизоидов в подростковом возрасте.