Поведенческая терапия (бихевиористский подход)

Интрапсихическая терапия пытается помочь пациенту понять, в чем причины его проблем или что мешает ему найти правильный подход к их решению, будь то в индивидуальном или социальном плане. Предполагается, что, коль скоро ситуация прояснилась, человек сможет сделать нужные усилия по преодолению помех, в результате чего неадаптивные формы поведения у него сами собой исчезнут.

Наоборот, в основе поведенческой терапии лежит преде гавление о том, что сами психические расстройства обусловлены неадаптивным поведением, которое может быть замечено самим больным, окружаю­щими его людьми или терапевтом. Таким образом, сторонники моди­фикации поведения полагают, что прямое воздействие на девиантное поведение с целью его устранить или исправить автоматически приведет и к снятию самой проблемы. В соответствии с этой концепцией психо­терапевт нужен только для того, чтобы выбрать и провести «обучаю­щую» программу, обеспечив надлежащее подкрепление.

Известны четыре подхода к модификации поведения. Это контр-обус.ювливание, основанное на принципе классического обусловливания;

оперантные методы, опирающиеся на принцип подкрепления; терапия. основанная на предъявлении модели в соответствии с представлениями о социальном научении; и наконец, процедуры самоконтроля.

Контр-обусловливание

Речь идет об улучшении нежелательного поведения или разрыве связи между условным разражителем и условным ответом (см. документ 7.4).

Один из методов этого типа - систематическая десенсибилизация; она направлена на выработку реакций, противоположных по своему харак­теру неадаптивным ответам. Например, тревоге стараются противо­поставить состояние расслабленности, которое с ней несовместимо.

Прежде всего больного учат расслабляться. Кроме того. ему пред­

анные» 167

лагают составить перечень ситуаций, порождающих тревоги и связан­ных с его трудностями, и расположить их в порядке возрастающей действенности. Затем пациенту, находящемуся в расслабленном состоя­нии, предъявляют ситуацию, способную вызвать у него лишь минималь­ную тревогу. Когда он при этом перестает чувствовать тревогу, пере­ходят к ситуации, порождающей более значительный стресс, и так далее вплоть до воздействия, вызывающего максимальную тревогу; во всех случаях стрессовая ситуация ассоциируется у пациента с мышечным расслаблением, а не напряжением. Столкнувшись с тревожными об­стоятельствами в реальной жизни, человек должен теперь реагировать на нее не страхом, а расслаблением. В зависимости от характера испытываемых больным трудностей в этом подходе могут чаще исполь­зоваться реальные, нежели воображаемые, ситуации.

Имплозивная терапия минует все этапы систематической десенсибили­зации и сразу «бросает» человека в воображаемую ситуацию в ее наиболее устрашающей форме. Поместив таким образом пациента в наихудшие для него условия, герапевт пытается вызвать у него внутренний «взрыв» тревоги, к которому организм после повторных столкновений с ситуациями, вызывающими панику, должен привыкнуть вплоть до полного исчезновения тревоги.

К аверсивному обусловливанию прибегают в случаях антисоциаль­ного поведения или вредных для организма привычек (например, куре­ния, алкоголизма или обжорства). В противоположность системати­ческой десенсибилизации этот метод заключается в сочетании неприят­ного воздействия или неприятного состояния с ситуацией, которая обычно доставляет удовольствие. Например, если всякий раз, когда пьяница поднесет стакан с алкоголем ко рту, он будет получать удар электрическим током или ощущать сильный приступ тошноты, вызван­ный лекарственным препаратом, то весьма вероятно, что удовлетво­рение, которое он прежде получал от алкоголя, сильно ослабеет, а после нескольких повторений такого опыта исчезнет совсем и сменится услов-норефлекторным отвращением к выпивке.

Оценка. Как и следовало предполагать, методы систематической десенсибилизации и имплозивной терапии используются главным обра­зом для лечения фобий. Именно при такого рода расстройствах эти методы оказались особенно эффективными. Аверсивное обусловлива­ние, а в известной мере и имплозивная терапия связаны с определен­ными этическими проблемами. В самом деле, правомерно задать воп­рос: может ли врач, даже заручившись согласием больного, причинять ему боль с целью изменить поведение? Это еще более сомнительно в тех случаях, когда такие методы ино1да используются для «лечения» гомо­сексуализма (см. раздел «Аверсивная терапия» в документе 12.9).

Оперантные методы

В этих методах используются принципы, установленные Скиннером, в особенности механизм формирования поведения путем последователь-

168 Глава 12

ных приближений. Оперантное обусловливание применяют главным образом для выработки желательных форм поведения у детей, страдаю­щих различными нарушениями или умственной отсталостью. Соответ­ствующие процедуры практикуют также в некоторых психиатрических заведениях, где терапевты бихевиористского направления пытаются «перевоспитывать» шизофреников и возвращать их к жизни в обществе.

Метод формирования поведения прежде всего требует тщательного анализа привычек пациента, что позволяет выбрать самое действенное для него вознаграждение (конфеты, разрешение смотреть телевизор, социальное подкрепление и т. п.), с помощью которого у него и будет вырабатываться надлежащее поведение (рис. 12.18).

Метод накопления жетонов используют главным образом в психиат­рических заведениях. С его помощью стараются изменить поведение, предоставляя привилегии за всякое улучшение, констатируемое терапев­том. Например, всякий раз за го, что пациент, например, чистит зубы, убирает утром постель или умывается, ему выдают пластмассовый жетон. Кода у него накапливается определенное число жетонов, он получает известные привилегии (сигареты, дополнительное посещение столовой, проживание в отдельной комнате и т. п.).

Оценка. Очевидно, что описанные терапев гические подходы зиждутся на философии бихевиористской школы и в особенности на жизненных принципах североамериканского общества, проникнутых духом эффек­тивности и рентабельности. Цель этих подходов-не столько «внутрен­няя трансформация» человека, сколько превращение его в «самостоя­тельного» и. главное, полезного индивидуума независимо от того, какие глубинные причины вывели его в один прекр. ibm день из нормы. Американские суды. однако, установили предел 1Я подобных манипу­ляций с поведением, чтобы основные права человека не превращались в «разменную монету» для оплаты возможных модификаций поведения больных.