II. Основания возникновения требований

Вексель № 1 от 01.01.2010 на сумму 10 000 000,00 руб. _

^{(Вступившее в законную силу решение суда (исполнительный лист) и др. основания с указанием суммы)}

3. Общая сумма обязательств банка перед кредитором (по расчетам кредитора) ^[4]

10 125 000,00 руб. и 5 000,00 долл. США _

^{(вид валюты)}

Прошу рассмотреть мои требования, внести их в 3 очередь реестра требований кредиторов и удовлетворить в соответствии с Федеральным законом «О несостоятельности (банкротстве)» [5].

Сберегательный банк Российской Федерации _

^{(наименование кредитной организации, в которой открыт счет)}

Получатель: ____________________________ ОАО «Ромашка» _______________________________

! Получателем может являться третье лицо только в случае предоставления нотариально заверенного документа, подтверждающего его право на получение денежных средств, причитающихся кредитору

лицевой счет получателя

Приложение: [6]

1. Копия устава ОАО «Ромашка» на 20 л.;

2. Оригинал выписки из ЕГРЮЛ на 25.03.2013 на 3 л.;

3. Копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе на 1 л.;

4. Копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица на 1 л.;

5. Выписка из протокола общего собрания акционеров ОАО «Ромашка»; о назначении генерального директора Иванова И.И. на 1 л.;

6. Оригинал Договора банковского счёта № 1 от 01.01.2012 на 3 л.;

7. Оригинал Векселя № 1 от 01.01.2010 на сумму 10 000 000,00 руб. на 1 л.;

Примечание: Договор банковского счёта № 2 от 01.01.2012 был утерян. При рассмотрении требования прошу использовать экземпляр банка.

Иванов И.И. (Ф.И.О.) [7] М.П. «01» апреля 2013 года

^{(подпись)}

[1] Указывается название кредитной организации, к которой предъявляется требование.

[2] Поля в рамке заполняются в случае, если от имени кредитора требование подписывает его представитель по доверенности.

в лице представителя Сергеева Сергея Сергеевича,

^{(Фамилия, Имя, Отчество)}

действующего на основании доверенности № № 1 от 01.01.2013

^{(реквизиты доверенности)}

[3] Если основанием для возникновения требования является не только договор банковского вклада (счета), договор на расчетно-кассовое обслуживание (или не договор), то необходимо указать данные основания (например: вексель, договор аренды, исполнительный лист и т.д.).

[4] В данной графе указывается общая сумма обязательств, указанных в графах: 1. Перечень договора (ов) банковского счета (сумма остатка по счету) и 2. Другие основания возникновения требований.

[5] В первую очередь удовлетворяются требования физических лиц по заключенным договорам банковского вклада (счета) и по обязательствам, возникшим вследствие причинения вреда жизни или здоровью. Во вторую очередь удовлетворяются требования кредиторов по выплате выходных пособий и оплате труда по трудовому договору. В третью очередь иные требования, не относящиеся к первой и второй очереди удовлетворения, в том числе требования, основанные на предъявленных к погашению ценных бумагах (в соответствии с законодательством Российской Федерации).

[6]К требованию необходимо приложить и перечислить в разделе «Приложение» документы, подтверждающие полномочия лица, предъявившего требование и его обоснованность, в частности:

• документы, подтверждающие полномочия лица, подписавшего требование:

• устав, с изменениями и дополнениями на дату предъявления требований;

• выписка из ЕГРЮЛ на текущую дату;

• свидетельства о постановке на учет в налоговом органе и ОГРН;

• выписка из протоколов общего собрания акционеров (участников) или советов директоров (наблюдательного совета) • о назначении генерального директора (директора), доверенность на лицо, уполномоченное предъявлять требование;

• договор банковского вклада (счета), договор на расчетно-кассовое обслуживание;

• вступившие в законную силу решения суда (исполнительный лист);

• ценные бумаги (векселя, депозитные сертификаты, облигации и т.д.);

• документы, подтверждающие поступление денежных средств на счет в банке (объявление на взнос наличных денежных средств, платежное поручение);

• выписка по счету кредитора с указанием остатка на дату отзыва лицензии или на дату последнего получения;

• иные подлинные документы либо их копии, подтверждающие обоснованность требования.

Внимание! Документы должны быть представлены в оригинале или в копиях, заверенных надлежащим образом, например, нотариусом, кредитором. Необходимо также указать форму документа (оригинал, заверенная копия).

При утере каких-либо документов указать об этом в разделе «Примечание».

[7] Требование должно быть подписано уполномоченным кредитором лицом. В случае, если требование подаётся от имени кредитора его представителем по доверенности, требование подписывает представитель кредитора. В данном случае оригинал доверенности или ее нотариально заверенная копия должны быть приложены к требованию.

Сергеев С.С. (Ф.И.О.) М.П. «01»апреля 2013года

(подпись)

По доверенности № 1 от 01.01.2013