 |
Глава 7. Определение размера и порядок осуществления страховой выплаты
|
|
|
|
52. Страховая выплата производится после того, как будет установлен факт наступления страхового случая, его причины и обстоятельства, определен размер страховой выплаты и составлен акт о страховом случае.
Страхователь (выгодоприобретатель) при наступлении события, которое может быть признано страховым предоставляет страховщику заявление о страховом случае (Приложение 6), с предоставлением всех необходимых документов, подтверждающих причины и обстоятельства наступления страхового случая.
53. При предоставлении всех необходимых документов страховщик в течение 3 рабочих дней принимает решение о признании или непризнании заявленного случая страховым.
54. Решение о признании заявленного случая страховым оформляется путем составления акта о страховом случае (Приложение 7). Отказ в признании заявленного случая страховым направляется в письменном виде страхователю (выгодоприобретателю) с указанием причин отказа.
55. В случае возникновения споров об обстоятельствах, характере страхового случая и размере страховой выплаты страхователь (застрахованное лицо, выгодоприобретатель) имеет право потребовать проведения экспертизы. Экспертиза проводится за счет ее инициатора (инициаторов).
56. Размер страховой выплаты устанавливается страховщиком на основании документов, представленных страхователем (застрахованным лицом, выгодоприобретателем), необходимость представления, которых определяется характером случая.
57. При наступлении страхового случая страхователь (выгодоприобретатель, застрахованное лицо) предоставляет страховщику следующие документы:
57.1. заявление о наступлении страхового случая (Приложение 6);
|
|
|
57.2. в зависимости от характера случая:
57.2.1. документ, подтверждающий факт наступления несчастного случая (справка ф. 195, выписной эпикриз, выписка из амбулаторной карты либо иной медицинский документ, подтверждающий наступление несчастного случая, выданный в установленном порядке), в котором обязательно указываются дата травмы, обстоятельства получения травмы, диагноз, срок лечения, перечень конкретных медицинских мероприятий, которые проводились для восстановления здоровья застрахованного лица;
57.2.2. документ, подтверждающий факт наступления заболевания (выписка из амбулаторной карты, выписной эпикриз либо иной медицинский документ, подтверждающий наступление заболевания, выданный в установленном порядке), в котором обязательно указываются дата первого обращения с симптомами заболевания, дата установления диагноза, диагноз, перечень конкретных медицинских мероприятий, которые проводились для восстановления здоровья застрахованного лица;
57.2.3. копия заключения МРЭК при установлении инвалидности;
57.3. документ, подтверждающий установление группы инвалидности (в случае установления инвалидности);
57.4. копию заключения патологоанатомического вскрытия в случае смерти застрахованного лица от заболевания либо при обстоятельствах, которые могут служить основанием для принятия решения страховщика об отказе в осуществлении страховой выплаты;
57.5. копию свидетельства органов ЗАГС о смерти застрахованного лица (в случае смерти застрахованного лица);
57.6. копию свидетельства о праве на наследство (в случае страховой выплаты наследникам застрахованного лица);
57.7. паспорт страхователя (выгодоприобретателя).
Страховщик для принятия обоснованного решения по заявленному случаю может запрашивать в государственных органах, медицинских учреждениях и других организациях иные документы, которые будут необходимы для уточнения причин, обстоятельств наступления случая, а также сроков и методов лечения.
|
|
|
58. При обращении застрахованного лица (выгодоприобретателя), в зависимости от варианта страхования, застрахованное лицо (выгодоприобретатель) также предоставляет страховщику следующие дополнительные документы:
при страховании по вариантам, когда застрахованными лицами являются работники страхователя («Минимум – п», «Гарантия – п», «Стандарт – п», «Стандарт – п+», «Быт – п», «Производство – п», «Производство – п+) – документ, подтверждающий, что застрахованное лицо является работником страхователя;
при страховании по вариантам «Производство», «Производство – п», «Производство – п+» - копию акта о несчастном случае на производстве либо медицинское заключение врачебной комиссии о негодности к работе по прежней профессии (специальности);
при страховании по варианту «Акционер» - документ, подтверждающий, что застрахованное лицо является пайщиком, членом, учредителем, акционером страхователя;
при страховании по варианту «Досуг», «Зритель – п» - документ, подтверждающий посещение застрахованным лицом культурно – зрелищного (развлекательного), спортивного мероприятия либо спортивно – оздоровительного учреждения, проживание в гостинице, профилактории, санатории (билет, абонемент, квитанцию либо иной документ).
59. При проведении страховой выплаты, размер, которой определяется в соответствии с пунктами 111 – 112 Приложения 8 срок лечения определяется следующим образом. В срок лечения засчитывается период временной нетрудоспособности застрахованного лица, антибиотикотерапия, медикаментозная терапия в соответствии с диагнозом, период проведения перевязок, период иммобилизации, период от наложения швов на рану до их снятия, физиотерапевтическое лечение, назначенное не позднее пяти дней с даты травмы при этом в срок лечения при прохождении физиотерапевтического лечения включаются только дни проведения процедур.
Физиотерапевтическое лечение, назначенное по истечении пяти дней со дня травмы, в срок лечения не включается, кроме случаев, когда оно назначено не позднее трех дней после окончания гипсовой иммобилизации либо шинирования.
|
|
|
60. При наступлении страхового случая вследствие причинения вреда жизни или здоровью застрахованного лица в результате несчастного случая устанавливаются следующие размеры (в процентах от страховой суммы, установленной по договору страхования (страховой суммы в отношении застрахованного лица)) и условия проведения страховых выплат:
60.1.Правилами устанавливаются следующие размеры страховых выплат:
60.1.1. при причинении вреда здоровью застрахованного лица, приведшему к временному расстройству здоровья застрахованного лица - в соответствии с Таблицей размеров страховых выплат в связи со страховыми случаями (Приложение 8);
60.1.2. при причинении вреда здоровью застрахованного лица, приведшему к установлению застрахованному лицу инвалидности: при установлении I группы инвалидности – 100%, II группы инвалидности (с противопоказаниями к труду) – 70%, II группы инвалидности (при отсутствии медицинских противопоказаний к труду) – 50%, III группы инвалидности – определяется в соответствии с Таблицей размеров страховых выплат в связи со страховыми случаями (Приложение 8), но не менее 30% страховой суммы;
60.1.3. при причинении вреда жизни (смерть) застрахованного лица в размере 100% страховой суммы;
60.1.4. при причинении вреда здоровью застрахованного лица, приведшему к установлению застрахованному лицу инвалидности в течение одного года в связи с несчастным случаем, который был признан страховым: при установлении I группы инвалидности – 100%, II группы инвалидности (с противопоказаниями к труду)– 70%, II группы инвалидности (при отсутствии медицинских противопоказаний к труду) – 50%, III группы инвалидности – определяется в соответствии с Таблицей размеров страховых выплат в связи со страховыми случаями (Приложение 8), но не менее 30% страховой суммы;
60.1.5. при причинении вреда жизни (смерть) застрахованного лица в течение одного года после несчастного случая и являющегося следствием несчастного случая, который был признан страховым, в размере 100% страховой суммы.
60.2. Размер страховой выплаты при установлении инвалидности застрахованному лицу - ребенку до 18 лет включительно рассчитывается исходя из степени утраты здоровья – IV степень утраты здоровья - 100% размера страховой суммы, III степень – 70%, II степень – 50%, I степень – определяется в соответствии с Таблицей размеров страховых выплат в связи со страховыми случаями (Приложение 8), но не менее 30% страховой суммы, с учетом ранее произведенных страховых выплат.
|
|
|
60.3. Страховые выплаты в соответствии с настоящим пунктом проводятся с учетом ранее произведенных страховых выплат по данному страховому случаю.
61. При наступлении страхового случая вследствие причинения вреда жизни или здоровью застрахованного лица в результате впервые выявленного заболевания страховщиком устанавливаются следующие размеры (в процентах от страховой суммы, установленной по договору страхования (страховой суммы в отношении застрахованного лица)) и условия проведения страховых выплат:
61.1. Правилами устанавливаются следующие размеры страховых выплат:
61.1.1. при причинении вреда здоровью застрахованного лица, приведшему к установлению застрахованному лицу инвалидности: при установлении I группы инвалидности – 100%, II группы инвалидности (с противопоказаниями к труду) – 70%, II группы инвалидности (при отсутствии медицинских противопоказаний к труду) – 50%, III группы инвалидности –30% страховой суммы;
61.1.2. при причинении вреда жизни (смерть) застрахованного лица в размере 100% страховой суммы;
61.1.3. при причинении вреда здоровью застрахованного лица, приведшему к установлению застрахованному лицу инвалидности в течение одного года после установления впервые заболевания, который был признан страховым случаем: при установлении I группы инвалидности – 100%, II группы инвалидности (с противопоказаниями к труду)– 70%, II группы инвалидности (при отсутствии медицинских противопоказаний к труду) – 50%, III группы инвалидности –30% страховой суммы;
61.1.4. при причинении вреда жизни (смерть) застрахованного лица, в течение одного года после установления впервые выявленного заболевания и являющегося следствием впервые выявленного заболевания, которое было признано страховым случаем в размере 100% страховой суммы.
61.1.5. при причинении вреда здоровью застрахованного лица в результате впервые выявленного заболевания, произошедшего в период действия договора страхования и повлекшее в связи с этим проведение хирургического вмешательства, кроме амбулаторного хирургического вмешательства, в размере 10% страховой суммы.
61.2. Размер страховой выплаты при установлении инвалидности застрахованному лицу - ребенку до 18 лет включительно рассчитывается исходя из степени утраты здоровья – IV степень утраты здоровья - 100% размера страховой суммы, III степень – 70%, II степень – 50%, I степень – 30% страховой суммы.
|
|
|
61.3. При причинении вреда здоровью застрахованного лица в результате впервые выявленного заболевания, исключающего возможность застрахованного (-ых) лица (лиц) продолжать работу по прежней специальности в прежних условиях труда (кроме беременности), но не являющегося достаточным основанием для получения группы инвалидности, а также выявления заболевания (заболеваний), в период прохождения обязательного медицинского осмотра (медицинского освидетельствования), исключающего возможность продолжать работу по прежней профессии (специальности) в прежних условиях труда (кроме беременности и временного отстранения от работы по прежней профессии (специальности) в прежних условиях труда по состоянию здоровья) страховая выплата производится в размере 15 % от страховой суммы. При наличии одновременно двух оснований для осуществления страховой выплаты, страховая выплата производится по одному из указанных оснований.
61.4. Страховые выплаты в соответствии с настоящим пунктом производятся с учетом ранее произведенных страховых выплат по данному страховому случаю.
62. Если страховая сумма установлена в белорусских рублях, страховая выплата осуществляется в белорусских рублях. Если страховая сумма установлена в иностранной валюте, страховая выплата осуществляется в валюте, в которой уплачена страховая премия, если иное не предусмотрено законодательством. При этом пересчет суммы страховой выплаты, рассчитанной в иностранной валюте, в валюту, в которой уплачена страховая премия, осуществляется по официальному курсу белорусского рубля, установленному Национальным банком Республики Беларусь по отношению к валюте страховой суммы на день составления акта о страховом случае.
63. Страховая выплата производится выгодоприобретателю в течение 5 (пяти) рабочих дней со дня подписания страховщиком акта о страховом случае.
64. Страховая выплата осуществляется в безналичном порядке путем перечисления на счет выгодоприобретателя, открытый в банке Республики Беларусь.
Несовершеннолетнему выгодоприобретателю страховая выплата производится в соответствии с законодательством.
65. Выгодоприобретатель обязан возвратить страховщику полученную сумму страховой выплаты (или её соответствующую часть), если обнаружится такое обстоятельство, которое по Правилам полностью или частично лишает страхователя или выгодоприобретателя права на её получение.
66. Страховщик освобождается от страховой выплаты, когда страховой случай наступил вследствие:
66.1. воздействия ядерного взрыва, радиации или радиоактивного загрязнения, военных действий, гражданской войны – если международными договорами Республики Беларусь, актами законодательства не предусмотрено иное;
66.2. умысла страхователя (выгодоприобретателя, застрахованного лица).
67. Страховщик вправе отказать страхователю, застрахованному лицу, иному выгодоприобретателю в страховой выплате, если выгодоприобретатель, которому известно о заключении договора страхования в его пользу, после того, как ему стало известно о наступлении страхового случая, не уведомил страховщика о его наступлении в срок, указанный в пункте 51.4. в установленном Правилами порядке, если не будет доказано, что страховщик своевременно узнал о наступлении страхового случая, либо что отсутствие у страховщика сведений об этом не могло сказаться на его обязанности произвести страховую выплату.
68. Решение страховщика о непризнании заявленного случая страховым или об отказе произвести страховую выплату может быть обжаловано страхователем (выгодоприобретателем) в судебном порядке.
69. Страховщик несет ответственность, предусмотренную законодательством за неисполнение или ненадлежащее исполнение своих обязательств.
За просрочку в осуществлении страховой выплаты страховщик уплачивает выгодоприобретателю – физическому лицу - пеню за каждый день просрочки в размере 0,5 процента от несвоевременно выплаченной суммы.
|
|
|
