Физиологические основы развития резус-конфликтной беременности.

Резус-конфликт при беременности – несовместимость крови будущей матери и крови плода по резус-фактору. Конфликт резус факторов может проявиться только у женщины с резус-отрицательной кровью, если плод резус-положительный. Вероятность такой комбинации встречается у 8-9% беременных, и только у 0,8% от этого числа возникает резус-конфликт.
Конфликт резус факторов проявляется только в случае прямого контакта крови, что возможно при беременности, в том случае, если у матери кровь резус-отрицательная, а плод унаследовал от отца положительный резус. Резус-конфликт не развивается, когда резус отрицательного ребенка вынашивает мать с положительным резусом. Антитела, образующиеся в крови женщины в результате резус-конфликта, присутствуют в ней на протяжении всей жизни. Они вырабатываются в каждом случае контакта резус-отрицательной крови женщины с любой резус-положительной кровью, усиливая иммунную реакцию. Именно поэтому резус-конфликт при беременности может не проявляться, если она первая. Иногда проблемы возникают на последних месяцах первой беременности, но обычно они незначительные. С каждой последующей беременностью иммунная реакция матери усиливается, поскольку к положительному резус-фактору плода вырабатывается все больше антител. Проникая через плаценту в кровь плода, антитела вызывают гемолитическое нарушение – резус-конфликт. Последствиями его могут быть: Самопроизвольное прерывание беременности на разных сроках; Преждевременные роды; Мертворождение; Желтуха у новорожденных, требующая переливания крови. Своевременное выявление резус-конфликта, благодаря современным методам профилактики и лечения, позволяет существенно снизить риск таких последствий.
При наличии отрицательного резус-фактора у будущей матери и положительного у отца, чтобы установить резус-конфликт, при беременности необходимо сделать анализ крови беременной на антитела к резус-фактору. Анализ делается до 28 недели от зачатия, когда могут начать синтезироваться антитела в текущей беременности. Активация иммунной системы резус-положительной кровью у женщины происходит в следующих случаях: Предыдущие беременности и роды, если плод был резус-положительным; Выкидыши, медицинские аборты, внематочные беременности и кровотечения при резус-положительных беременностях; Получение резус-положительной крови при переливаниях; Прохождение инвазивных предродовых анализов – амниоцентез, биопсия хориона. Антитела, образующиеся во всех случаях, накапливаются в организме женщины. При беременности они через плаценту проникают в кровь резус-положительного плода и, вследствие резус-конфликта, разрушают красные кровяные тельца – эритроциты. Определить начало резус-конфликта при беременности и предположить резус-фактор будущего ребенка врач может только при регулярном контроле анализа крови из вены женщины на антитела. Такой анализ у резус-отрицательных беременных до 32 недели проводят раз в месяц, до 35 недели – 2 раза в месяц, и вплоть до родов – еженедельно. Как уменьшить негативные последствия резус-конфликта для будущего ребенка решает квалифицированный специалист, учитывая результаты исследований крови будущей матери и состояние плода. Применение следующих лечебно-профилактических мер по отдельности или в комплексе дает возможность родить здорового ребенка при резус-конфликте: Вакцинирование матери анти-резус-иммуноглобулином во всех случаях контакта ее резус отрицательной крови с резус-положительной кровью (после абортов, предыдущих родов, выкидышей). Препарат связывает образовавшиеся антитела и выводит их из организма; Профилактическое вакцинирование анти-резус-иммуноглобулином беременной женщины в текущей беременности, начиная с 28 недели, или в течение 72 часов после кровотечения, амниоцетоза; Кордоцентез – внутриутробное переливание крови через пуповину плоду; Активация преждевременных родов, по состоянию плода; Заменное переливание крови новорожденному; Фототерапия новорожденного под специальными голубыми лампами.

Гемостаз, его стадии.

Система гемостаза — это биологическая система в организме, функция которой заключается в сохранении жидкого состояния крови, остановке кровотечений при повреждениях стенок сосудов и растворении тромбов, выполнивших свою функциюГемостаз определяется совокупностью механизмов, обеспечивающих жидкое состояние крови в сосудах. В физиологических условиях гемостаз осуществляется при наличии двух главных факторов: целости сосудистой стенки и жидкого состава циркулирующей крови. Однако сосудистая стенка и циркулирующая кровь могут подвергаться действию механического, химического или физического фактора, и тогда организм включает корригирующие механизмы для предупреждения нарушения гемостаза, т. е. при травме стенки сосуда организм старается ее закрыть, при образовании сгустка фибрина — пытается его растворить. Двумя этими примерами подчеркивается наличие в организме функционирующих систем свертывания и лизиса.
Исходя из вышеизложенного, гемостаз можно символически представить как колесо, которое с момента получения импульса обязательно сделает поворот до точки равновесия (схема 4).
Гемостаз имеет три фазы: париетальную, плазменную и тромбодинамическую.

ПАРИЕТАЛЬНАЯ ФАЗА, ИЛИ ПЕРВИЧНЫЙ ГЕМОСТАЗ
Эту фазу называют «сосудистой реакцией», или «эндотелиотромбоцитарной», так как она проходит два этапа в зависимости от величины поражения стенки сосуда. При значительном нарушении целости стенки сосуда (например, при ранении) организм реагирует двумя последовательными сосудосуживающими реакциями (рефлекторной и затем гормональной). Эти изменения не наступают при неповрежденном сосуде, в понятие которого входит не только отсутствие нарушения целости его стенки, но и отсутствие повреждения клеток эндотелия. В противном случае стенка теряет физическое свойство быть «несмачиваемой» и вызывает активизацию плазменных факторов свертывания.
Кроме того, это париетальное поражение может включить в действие и четырехэтапный процесс, заканчивающийся образованием тромбоцитарного тромба.
Адгезия тромбоцитов. Травма эндотелия делает коллаген доступным для тромбоцитов, которые прилипают к его обнаженным нитям. Механизм взаимодействия между тромбоцитами и субэндотелиальными структурами еще недостаточно изучен. Однако установлено, что в осуществлении этого приклеивания участвуют гликопротеины, мембраны тромбоцита и плазменный фактор с большой молекулярной массой, названные фактором Willebrand.
Реакция освобождения тромбоцитов. Стимуляция тромбоцитов вызывает явление экзоцитоза с выделением таких веществ, как АДФ, серотонин, тромбоцитарные факторы III и IV, тромбоглобулин. Выделение этих веществ происходит после их прилипания к коллагену. Каждое вещество действует как индуктор. Главным образом это относится к АДФ, жирным кислотам с длинной цепью, комплексу антиген — антитело, эндотоксинам.
Обратимая агрегация тромбоцитов. Под действием выделившегося АДФ и при участии механизма, окончательное действие которого еще не установлено, происходит обратимая агрегация тромбоцитов.

Необратимая агрегация тромбоцитов. На этом этапе небольшое количество тромбина поддерживает реакцию освобождения (индуктор) и уплотняет тромбоцитарные агрегаты. Образующийся при этом осадок представляет собой «липкое» образование, в котором тромбоциты частично теряют свои свойства и окончательно дегранулируются. Этап этот заканчивается образованием тромбоцитарной пробки, вызывающей временный гемостаз и представляющий собой как бы оборону первой линии. Параллельно с этим организуется защита путем активизации плазменных факторов и освобождения фактора Fhi, исходом которого будет образование фибринного сгустка. Эти разные фазы точно представлены на схеме 5 (Deykin).
ПЛАЗМЕННОЕ ВРЕМЯ
На схеме 6 (Morawitz) точно определены фазы плазменного времени: образование тромбопластина, или подготовительная фаза, образование тромбина и фибрина, или фаза взрыва. Образование тромбопластина. Образование активного тромбопластина, свидетельствующего об окончании этой фазы, может быть осуществлено посредством двух систем: плазменной, или эндогенной, и тканевой экзогенной тин не требует столь продолжительной активации, как плазменный тромбопластин. В присутствии плазмы и ионов Са++ он образует сгусток в течение нескольких секунд, что определяется реакцией Quick. И, наоборот, внутреннее образование тромбопластина требует целого ряда реакций, отмеченных на схеме 8. Образование тромбина. Образование тромбина сводится к принципиальной реакции превращения неактивного протромбина в активный фермент тромбин (схема 9).
В физиологическом состоянии существует два типа антитромбина в зависимости от времени, когда он тормозит действие фермента до или после его действия на субстрат (фибриноген). Уменьшение потенциала естественных антитромбинов грозило бы для некоторых людей предрасположенностью к тромбозам.
Образование фибрина. Тромбин — протеолитический фермент — разделяет молекулы фибриногена на полипептиды А и В и мономеры фибрина. Последние полимеризуются, и полученный полимер стабилизируется благодаря участию XIII, или «стабилизирующего фибрин», фактора.
Этот фактор имеет двойную функцию: способствует заживлению, а его отсутствие или дефицит приводят к поздним кровотечениям. Рана начинает кровоточить спустя час или два после травмы, несмотря на то что все обычные тесты предоперационного гемостаза были нормальными.
РЕАКЦИЯ ОБРАЗОВАНИЯ ТРОМБА
Это последняя фаза гемостаза, которая также проходит в два этапа.
Фаза образования, или организации, сгустка: а) с синерезисом, т. е. скоплением первичных волокон фибрина для образования вторичных структур; б) с ретракцией, когда силы синерезиса превалируют над давлением в сосуде. В итоге сгусток становится более плотным, крепким, обеспечивая таким образом полный гемостаз. Фаза разрушения, или фибринолиза. Это физиологическое явление наступает после образования сгустка. Его гемостатическая роль состоит в растворении сгустка в кровяном русле.
Фибринолиз оценивается как патологический только тогда, когда он возникает преждевременно, главным образом из-за его повышенной интенсивности. Протеолитический агент плазмин существует, как показано на схеме 10, в виде неактивного плазминогена. Его превращение обеспечивают два рода активаторов:

1. прямые, тканевые, активизаторы, находящиеся в большинстве тканей (легких, плаценте, яичнике, матке, стенке кровеносных сосудов) или в моче (урокиназа);

2. непрямые, плазменные, активнзаторы, или профибринолизопластины, которые нуждаются в активизации посредством тканевых или микробных лизокиназ (стрептокиназа). Определенное количество естественных ингибиторов способствует поддержанию равновесия системы в физиологическом состоянии. Это и привело к поискам лекарств, которые бы действовали как ингибиторы фибринолиза. Таким лекарственным препаратом является, например, е-аминокапроновая кислота, действие которой заключается в торможении образования плазмина (профилактическая роль), в то время как антиплазмины и лизины действуют только тогда, когда начался фибринолиз.

При их терапевтическом применении с целью растворения тромбов необходимо помнить, что проактиваторы (или фибринопластины) и плазминоген являются одной и той же молекулой, содержащей два активных начала — эстеразный и протеолитический. Следует также помнить, что плазмин действует не только на фибрин, но и на V и VIII факторы свертывания.
Таким образом заканчивается процесс гемостаза, обеспечивая постоянное равновесие системы, однако любая аномалия одной из фаз влияет на совокупность этих явлений, и фибринолиз может отразиться на процессе начального гемостаза. Действительно, острый фибринолиз приводит к разрушению этой тонкой пленки фибрина, описанной Copley, которая на уровне эндотелия обеспечивает герметизацию сосудов. Клинически такое нарушение выражается геморрагической пурпурой. И, наоборот, при недостаточности фибринолиза сгусток укрепится на стенке, вызывая тем самым нарушение эндотелия и активизацию всех процессов гемостаза.