 |
Дифференциальная диагностика
|
|
|
|
Дифференциальный диагноз следует проводить с синдромно сходными поражениями легких, не связанными с воспалением (сердечная недостаточность, легочные эмболии, ателектазы, опухоли, плевральные выпоты), легочными воспалениями неинфекционной природы (пневмониты при системных васкулитах, лекарственные и токсические поражения легких, фиброзирующий альвеолит и другие интерстициальные заболевания легких). Наличие легочного инфильтрата требует в каждом случае исключения туберкулезного воспаления.
Лечение
Основное лечение зависит от возбудителя – если подозревается вирусная пневмония, то назначаются противовирусные препараты (тамифлю, ингаверин, арбидол). Если бактериальная,то антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, фторхинолоны, макролиды).
Также следует помнить, что на фоне проводимо лечения, должно улучшаться состояние больного. Если в течение трех дней лечения антибиотиком температура тела не снижается, симптомы интоксикации не уменьшаются, то антибиотик следует заменить. К симптоматическому лечению относятся препараты, облегчающие самочувствие больного:
· жаропонижающие (парацетамол, нурофен, ибупрофен, литическая смесь – анальгин+димедрол+новокаин). Что касается температуры тела, то снижать ее стоит только при 38 градусах и выше. Температуру ниже 38 градусов снижать не нужно, так как это признак включения защитной реакции иммунной системы.
· болеутоляющие (при боли в грудной клетке) – кетонал, диклофенак
· отхаркивающие и муколитические препараты (разжижают мокроту и облегчают ее отхождение) –мукалтин, бромгексин, халиксол, АЦЦ (ацетилцистеин)
· препараты, подавляющие кашель (при мучительном и сухом кашле) – синекод, либексин.
|
|
|
Как при любом инфекционном процессе, при пневмонии необходимо соблюдать постельный режим. Очень важно потребление большого количества жидкости (2,5-3 литра, при отсутствии противопоказаний). Если больной лечится в стационаре, то обычно назначается инфузионная терапия (внутривенное введение различных растворов – глюкоза, солевые растворы, витамины). При адекватной, своевременно назначенной терапии пневмония ликвидируется полностью.
Осложнения
· Распад легочной ткани.
Из-за сильного воспалительного процесса, поражённые ткани разрушаются, создавая в легких полости. Эти полости имеют свойство нагнаиваться, выделяя в кровь не только токсины, но и гной. Следствием такого распада является сепсис.
· Сильный отек бронхов.
Воспаление ткани сопровождается отеком, из-за чего бронхиальный путь сужается. Это приводит к нарушению дыхания и кислородного обмена, а, следовательно, и к кислородному голоданию всех клеток организма. Этот процесс может привести к патологии всех органов человека.
· Плеврит.
Это воспаление оболочки легкого. Пациент ощущает это заболевание, как боль в грудной клетке во время глубокого вдоха.
· Отек легких.
В данном случаи в легочной ткани происходит скопление жидкости, что приводит к дыхательной недостаточности.
· Сердечная недостаточность.
Сердце является ближайшим к легкому органу. И во время осложнений страдает одним из первых. В связи с тем, что кислорода в организме недостаточно, сердце вынужденно гонять кровь еще быстрее, что бы клетки тела наполнялись крохами столь необходимого газа. Все это приводит к тому, что сердечная мышца не справляется с работой и наступает сердечная недостаточность.
· Инфекционно-токсический шок.
При этом осложнении пациент находиться в крайне тяжелом состоянии, вплоть до комы. Смертность при интоксикационном шоке крайне высока.
|
|
|
· Нарушения свертываемости крови.
· Психозы.
ГЛАВА II. Статистика
12 ноября отмечается Всемирный день борьбы с пневмонией.
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), пневмония является распространенной причиной смертности детей во всем мире. Согласно мировой статистике, каждую минуту от этого заболевания погибает четыре ребенка. В 2017 году от пневмонии ушли из жизни 526 детей и подростков и больше 26 тыс. взрослых.
В I квартале 2018 года заболеваемость пневмонией в стране выросла на 16% относительно уровня прошлого года. Значительный прирост — на 40% — наблюдался среди детей. В Роспотребнадзоре отмечают, что тенденция связана с увеличением количества осложнений от гриппа и ОРВИ.
В I квартале нынешнего года воспаление легких перенесли 220,3 тыс. человек, год назад в тот же период — 189,7 тыс. Уровень заболеваемости поднялся до 150,2 случая на 100 тыс. населения.
Значительный прирост наблюдается среди детей — за I квартал этого года болезнь перенесли на 40% больше пациентов в возрасте до 17 лет, чем за тот же период годом ранее (91,4 тыс. и 63,6 тыс. соответственно).
Пневмонией называют целую группу болезней, чаще всего она носит инфекционный характер. Воспаление легких может, например, проявляться как осложнение после гриппа или ОРВИ.
Антибиотики
Принимая во внимание относительно низкую частоту пенициллинорезистентности пневмококков в России, последний подход представляется более рациональным. Кроме того, существует мнение о более сдержанном отношении к широкому использованию препаратов (макролиды, тетрациклины), устойчивость S. pneumoniae к которым развивается быстрее, чем к пенициллинам, назначаемым в адекватных дозах. Вместе с тем, правильное назначение тетрациклинов, учитывающее фармакокинетические особенности (высокую липофильность) и необходимость применения высокой насыщающей дозы (в первые 3 суток по 200 мг 2 раза в сутки, затем 200 мг в сутки однократно), способно преодолеть дальнейшее развитие резистентности и, по данным ряда исследований, позволяет отнести доксициклин к препаратам выбора [14].
В нашей стране при лечении внебольничных пневмоний легкого и среднетяжелого течения широко используются фторхинолоны (ципрофлоксацин и офлоксацин), обладающие высокой эффективностью против гемофильной палочки, моракселлы, представителей семейства Enterobacteriaceae и легионеллы. В то же время они характеризуются существенно более сниженной, в сравнении с беталактамами и макролидами, активностью в отношении преобладающего патогена- пневмококка. По этой причине их следует исключить из числа препаратов первого ряда в лечении внебольничных пневмоний [15]. Вместе с тем, фторхинолоны последних генераций ("респираторные" фторхинолоны, а также препарат IV поколения - моксифлоксацин) имеют весьма высокую антипневмококковую активность, что делает их весьма привлекательными для лечения этой категории больных. Кроме того, моксифлоксацин имеет и антианаэробную направленность [16].
|
|
|
У больных пневмониями тяжелого течения следует назначать антибиотики широкого спектра действия, максимально перекрывающие как грамположительную, так и грамотрицательную предполагаемую флору "ингибиторзащищенные" пенициллины (ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат), цефалоспорины III-IV поколений, фторхинолоны, карбапенемы. В ряде случаев используется комбинация аминогликозидов с цефалоспоринами (синергичное действие против синегнойной палочки), макролидами и рифампицином (при подозрении на легионеллезную пневмонию). Продолжительность антимикробной терапии до 14-20 дней.
При выборе антибиотика следует учитывать его фармакодинамические свойства. Аминогликозиды накапливаются в легочной ткани в недостаточном количестве, в то время как макролиды нового поколения и фторхинолоны создают в ней высокую концентрацию препарата. Вероятно, именно с концентрацией антибиотика в легких связан так называемый постантибиотический эффект - способность препарата оказывать антибактериальное действие после его отмены. Наличие у антимикробного препарата постантибиотического эффекта, как, например, у азитромицина, позволяет назначать последний в течении короткого срока (3-5 дней)
|
|
|
Результаты последних исследований заставляют несколько пересмотреть устоявшееся отношение к аминогликозидам. Крайне высокий уровень резистентности пневмококка к гентамицину вынуждает полностью исключить этот препарат из практики лечения внебольничной пневмонии. Учитывая то, что аминогликозидные антибиотики обладают относительно небольшой способностью к пенетрации их также никогда не следует использовать для монотерапии при лечении грамотрицательной легочной инфекции. При этом следует отдавать предпочтение препаратам последних генераций (амикацин, тобрамицин). И наконец, в настоящее время большинство специалистов едины во мнении о недопустимости монотерапии пневмоний ко-тримоксазолом [15].
Следует считаться с затратами на антибактериальную терапию, которые могут быть весьма значительными. Стоимость парентеральных антибиотиков значительно выше, чем таблетированных форм, и для их введения требуются расходуемые материалы (шприцы, иглы, капельницы и т.п.). В последние годы успешно применяется [16] так называемая ступенчатая (step-down) терапия. При использовании этой методики лечение начинается с внутривенного применения антибиотика. При достижении клинического эффекта (обычно через 2-3 суток), когда парентеральная антибактериальная терапия обеспечила улучшение состояния больного, сопровождающееся снижением или нормализацией температуры тела, уменьшением лейкоцитоза, возможен переход на пероральное применение антибиотиков, если предполагается хорошая всасываемость. На этом этапе предпочтительными являются препараты, показатели фармакокинетики которых позволяют применять антибиотик 1-2 раза в сутки.
|
|
|
