Методы изучения моторики толстого кишечника

1. Рентгенологический (рентгеноскопия + рентгенография)

1.1. метод «контраст­ного завтрака»

1.2. ирригоскопия — ретроградное заполнение контрастной массой.

 

На обычных снимках четкое изображение толстой и прямой кишки от­сутствует.[38]

Метод «контраст­ного завтрака» используют только для оценки моторной функции тол­стой кишки, но не для изучения ее морфологии.[39] физиологического заполнения [40].

Итак, толстая кишка начинает заполняться через 2—4 ч после приема бариевой взвеси.

Через 5—8 ч контрастная масса достигает печеночного угла, через 12— 16 ч — селезеночного угла, а через 18—24 ч толстая кишка заполняется на всем протяжении.

После приема пациентом водной взве­сисульфата бария внутрь (per os) регистрируется пассаж контрастной массы по всему пищеварительному каналу, включая толстую кишку.[41]

Контраст­ное содержимое распределяется в кишке неравномерно, смешано с пище­выми шлаками, а рельеф слизистой оболочки вообще не отображается. [42]

 

 

Рис. 302270650. Рентгенограмма толстой кишки через 48 часов после приёма контрастной массы per os.[43]

 

 

 

Рис[НД3]. 3022708710. Картина толстой киш­ки после подкожного введения пилокарпина. Выраженная глу­бокая гаустрация. Спазмы. Уко­рочение поперечноободочной киш­ки. Ваготония.[44]

 

Эффект ускорения пассажа бария наблю­дается также под воздействием подкожной инъекции 0,5 мг простигмина или внутримышечного введения 20 мг метоклопрамида.

Рис. 3022708715. Картина толстой кишки после подкожного введения атро­пина. Широкая толстая кишка; удлинение и свисание вниз попе­речноободочной кишки. Гаустры выражены слабо (паралич блуждающего нерва). [45]

 

Ирригоскопия предусматривает ретроградное (per rectum) заполнение контрастной массой (водная взве­сьсульфата бария) толстого кишечника. Ирригоскопия — основной лучевой метод исследования толстой и прямой кишки [46].

При ирригоскопии важна тщательная подготовка боль­ного: бесшлаковая диета в течение 2—3 дней, прием слабительных — одна столовая ложка касторового масла в обед накануне, проведение серии очистительных клизм — накануне вечером и рано утром в день исследования. Некоторые рентгенологи предпочитают подготовку с помощью специальных таблеток, например контактлаксантов, способ­ствующих отторжению каловых масс от слизистой оболочки кишки, а также применение слабительных свечей и сульфата магния. [47]

Водную бариевую взвесь вводят через задний проход с помощью аппа­рата Боброва в количестве 600—800 мл. Оценивают положение, форму, ве­личину, очертания, смещаемость всех отделов толстой и прямой кишки (р ис [НД4]. 302270945). [48]

 

 

Рис [НД5]. 302270945. Рентгенограммы толстой кишки после ретроградного заполнения контрастным веществом: 1 — слепая кишка, 2 — восходящая ободочная, 3 — поперечная ободочная, 4 — нисходящая ободоч­ная, 5 — сигмовидная ободочная, 6 — прямая. [49]

 

Затем больному предлагают опорожнить толстую кишку. В результате основная масса контрастной взвеси удаляется из кишечника, а налет бария остается на слизистой оболочке и обрисовывает ее складки (р ис [НД6]. 302270950). [50]

 

 

Рис [НД7]. 30227050. Рентгенограммы толстой кишки после опорожнения кишки: виден складчатый рельеф слизистой оболочки кишки. [51]

 

 

После изучения рельефа слизистой оболочки в толстую кишку под контролем рентгеноскопии вдувают до 1 л воздуха. Это дает возможность оценить растяжимость (эластичность) стенок кишки. Кроме того, на фоне растянутых складок слизистой оболочки лучше выделяются малейшие неровности, например грануляции, полипы, небольшие раковые опухо­ли. Подобную методику называют двойным контрастированием толстой кишки. [52]

В последние годы получил распространение метод одновременного двой­ного контрастирования толстой кишки. При этом исследовании в кишку сначала вводят относительно небольшое количество контрастной массы — около 200—300 мл, а затем под контролем просвечивания дозированно и осторожно вдувают воздух, проталкивая, таким образом, воздушным стол­бом введенный ранее болюс бариевой взвеси проксимально, вплоть до илеоцекального клапана. Затем производят серию обзорных рентгенограмм органов брюшной полости в стандартных позициях, дополняя их отдельны­ми снимками интересующего участка кишки (р ис [НД8]. 302270945). [53]

Р ис [НД9]. 302270945). Рентгенограмма слепой и восходящей кишки (двойное контрастирование).

Обязательным условием проведения исследования по методу первичного двойного кон­трастирования является предварительная медикаментозная гипотония кишки. [54]

Ирригоскопия не может восприниматься как функциональный тест, однако отдельные признаки могут говорить о функциональном состоянии толстой кишки.

В норме рельеф слизистой оболочки кишки изменчив. [55] При пероральном запол­нении толстой кишки гаустры распределены относительно равномер­но, имеют гладкие закругленные очертания. Распределение, глубина и форма гаустр изменяются в связи с перемещениями кишеч­ного содержимого и движениями кишечной стенки.

При ирригоскопии гаустрация менее глубокая, а местами незаметна.

На внутренней поверхности кишки гаустрам соответствуют полулунные складки сли­зистой оболочки.

В тех отделах, где содержимое задерживается дольше, преобладают косые и поперечные складки, а в тех отделах, которые служат для выведения каловых масс, чаще видны узкие продольные складки.

Рентгенологическое исследование имеет большое значение в распознавании непроходимости кишечника.

При острой механической непроходимости отмечается вздутие кишеч­ных петель, расположенных выше места закупорки или сдавления кишки. В этих петлях определяются скопления газа и горизонтальные уровни жидкости (так называемые чаши, или уровни, Клойбера, рис. III. 117).

 

Рис. III. 117. Обзорная рентгенограмма живота. Острая механическая непроходи­мость тонкой кишки. Кишечные петли раздуты газом, в них имеются многочис­ленные уровни жидкости (указаны стрелками).

 

Все петли кишки дистальнее места закупорки находятся в спавшемся состоянии и не содержат газа и жидкости. Именно этот признак — опадение постстенотического отрезка кишечника — позволяет отличить механическую непро­ходимость кишечника от динамической (в частнос­ти, от пареза кишечных петель). Кроме того, при динамической пара­литической непроходимости не наблюдается перистальтики кишечных петель. При рентгеноскопии не удается заметить перемещения содер­жимого в кишке и колебаний уровней жидкости. При механической непроходимости, наоборот, повторные снимки никогда не копируют сделанные ранее, картина кишечника все время меняется.

Наличие острой механической непроходимости кишечника устанавли­вают по двум основным признакам: вздутию престенотической части кишки и опадению постстенотической.

Эти признаки появляются через 1—2 ч после начала заболевания, а еще через 2 ч обычно становятся отчетливыми.

Переваривание и всасывание [56]

Во время продвижения по толстому кишечнику жидкий химус превращается в плотные каловые массы в результате деятельности бактерий и всасы­вания воды. [57]

 

Переваривание и всасывание органических компонентов пищи [58]

 

Переваривание

 

 

Только небольшая часть веществ, не всосавшихся в тонком кишечнике, вообще способна всасываться. [59]

Большая же часть этих веществ не всасывается, поскольку они не перевариваются. К таким веществам относятся растительные волокна и другие растительные ком­поненты - целлюлоза, гемицеллюлоза, пектины и лигнины, т.е. углеводы, которые не расщепляются ами­лазами человека. [60]

 

Бактериальный гидролиз [61]

 

Они могут расщепляться кишеч­ными бактериями, но у человека это расщепление идет не так активно, как у жвачных, получающих за счет бактериального расщепления углеводов основ­ную массу энергетического материала. И тем не менее около 40 ‑ 50 % грубоволокнистых веществ расщепляется в толстом кишечнике человека бакте­риями и всасывается в форме короткоцепочечных жирных кислот.

 

Микрофлора кишечника [62]

В то время как верхний отдел тонкого кишечника практически стерилен, численность бактерий вдоль кишеч­ника возрастает. Особенно резко (в 10⁴ - 10⁵ раз) увеличи­вается популяция бактерий за пределами илеоцекальной заслонки, где она составляет 10¹¹ – 10¹² против 10⁶ /мл химуса в подвздошной кишке.

Большая часть бактерий толстого кишечника - строгие анаэробы Bifidus и Bacteroides (грамположительные и грамотрицательные бактерии, не образующие спор). Аэробные бактерии - Е. coli, энтерококки и лактобактерии составляют менее 1% от общего числа бактерий толстого кишечника. В толстом кишечнике присутствует более 400 видов бактерий, состав­ляющих 30-50% (по другим расчетам 75%) сухого вещест­ва каловых масс [42].

 

Рис [НД10]. 302282300. Численность бактерий в различных отделах желудочно-кишечного тракта (об­ратите внимание на логарифмический характер оси абсцисс)[63]

 

Рис [НД11]. 302282305. Численность бактерий в различных отделах желудочно-кишечного тракта (об­ратите внимание на линейный характер оси абсцисс)[64]

 

Популяция бактерий желудочно-кишечного тракта. В желудке и тощей кишке преобладает аэробная флора ротовой полости. При переходе из подвздошной кишки в слепую происходит заметное увеличение попу­ляции, особенно численности анаэробных бактерий (об­ратите внимание на логарифмический характер оси ординат) (по [2])

 

Анаэробные бактерии расщепляют растительные во­локна до жирных кислот, состоящих из 2-4 углеродных атомов (уксусной, масляной и пропионовой). Эти кислоты дают 50 % анионов, присутствующих в толстом кишеч­нике. Большая часть анионов нейтрализуется бикарбо­натом.

Хотя белки, углеводы, жирные кислоты с длинной цепью и глицериды в толстом кишечнике не всасываются, жирные кислоты с короткой цепью всасываются путем пассивной неионной диффузии. Источником жирных кис­лот с длинной цепью служат непереваренные или не­всосавшиеся жиры пищи, и их количество увеличивается при нарушении переваривания или всасывания жиров в тонком кишечнике. Эти жиры могут также расщепляться бактериальными липазами, и около 25% образующихся при этом жирных кислот с длинной цепью подвергается гидроксилированию под действием бактерий. Гидроксилированные жирные кислоты вызывают понос подобно рициновой кислоте - активному компоненту касторового масла.

Дефекация и диарея

Поступление каловых масс в прямую кишку вызывает рефлекторный акт дефекации (с. 361). У жителей западных стран нормальная частота актов дефекации колеблется от 3 раз в сутки до 3 раз в неделю. Частота актов дефекации сильно зависит от состояния толстого кишечника, и в первую очередь от его моторики и содержания воды в кало­вых массах. Поскольку диарея наблюдается при увеличении содержания воды в кишечнике до 200-300 мл, ее может вызвать уже небольшое нарушение всасывания воды в толстом кишечнике.

⇐ Предыдущая12

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: