Академическая история болезни
Ф.И.О. ребенка, возраст: Гордеева Глафира Олеговна, 7 лет
Клинический диагноз:
Основной: острый гастроэнтероколит на фоне острой кишечной инфекции
Осложнения: без осложнений.
Сопутствующий: ОРВИ (период реконвалесценции), перелом правой лучевой кости в нижней трети от 28.09.2015 г.
Начало 12.10.2015 г. и окончание 15.10.2015 г. курации
Ф.И.О. студента:, гр.№597
Санкт-Петербург,
2015г.
Паспортная часть:
- Ф.И.О. ребенка: Гордеева Глафира Олеговна
- Дата рождения 28.02.2008г., 7 лет.
- Домашний адрес, номер телофона: г. Санкт-Петербург, р-он Адмиралтейский, ул. Витебская д.29, приют «Вера». Телефон 495-16-66
- Место учебы: Школа №288, ученица 1 ”А” класса.
- Сведения о родителях: отсутствуют.
- Доставлена 09.10.2015г. в 03:41 МСП.
Жалобы при поступлении: на боли над всей поверхностью живота без четкой локализации, диарея до 8 раз в сутки, лихорадка с макс. подъемом температуры до 39,0С, умеренная жажда, вялость, слабость, потеря аппетита
Жалоб на момент осмотра ребенок не предъявляет.
An. morbi:
Сбор анамнеза затруднен ввиду отсутствия родителей у ребенка. Ребенок из социально-неблагополучных условий, проживает в детском приюте. Со слов ребенка, с 04.10.2015 болела ОРВИ, без высокого подъема температуры, в школу не ходила. О получаемой лекарственной терапии сказать затрудняется. К 07.10.2015 состояние ребенка улучшилось.Вечером 08.10.2015 после незначительной физической нагрузки появились постоянные ноющие боли в животе без четкой локализации, распространявшиеся на все отделы живота. Вызвана дежурная медсестра, отмечен подъем температуры до 38,0 С. Медсестра дала 2 таблетки, после чего у ребенка возникла однократная рвота. В этот же вечер у ребенка отмечен жидкий стул 2 раза. 09.10.15 в 03:00 температура поднялась до 39,0 С, боли в животе усилились. Дежурной медсестрой вызвана МСП, ребенок в состоянии средней тяжести доставлен в Детскую Городскую Клиническую больницу №5 им. И.Ф. Филатова. В приемном покое ребенок осмотрен хирургом, данных за острую хирургическую патологию не выявлено. Госпитализирован на 10-ое инфекционное отделение.
An. vitae: собрать анамнез жизни не представляется возможным из-за отсутсвия родителей у ребенка и каких-либо взрослых в сопровождении с ним. Со слов ребенка, сестер, братьев не имеет. Из аллергологического анамнеза известно, что у ребенка имеет место быть пищевая аллергия на клубнику, проявляющаяся аллергодерматозом в области подбородка (покраснение, зуд, шелушение кожи).
Status praesens objectivus (12.10.2015): общее состояние удовлетворительное, t тела на момент осмотра 37,0. В контакт вступает легко, выражение лица спокойное, улыбается. Аппетит хороший, ночью спит. В постели положение ребенка активное. Телосложение правльное, нормостеническое, пропорции не нарушены.
Рост:
Вес: 20,5 кг
Состояние кожи: rожа обычной окраски, эластичная, тургор не изменен. Сыпи, расчесов, рубцов нет. В надключичной области определяется гемангиома размером 2x2 см.
Состояние ушных раковин: ушные раковины обычной окраски, симметричны, болезненности при надавливании на козелки нет.
Обследование слизистых: при осмотре слизистой ротовой полости определяется ГНМ Iст., гиперемия задней стенки глотки. Конъюнктива гиперемирована.
Лимфатическая система: поднижнечелюстные л.узлы слегка увеличены до1 см, при пальпации узлов шеи определяется лимфаденит шейных лимфатических узлов, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные л/узлы – в норме.
Костная система: при осмотре костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей, таза деформаций не выявлено. Болезненности при поколачивании и пальпации не отмечается. Конечности одинаковой длины.
Нарушения осанки, сколиоза не выявлено. Плоскостопия нет. На правом предплечье наложена лангета (перелом нижней трети правой лучевой кости от 24.09.15г.).
Сердечно-сосудистая ситема: при осмотре области сердца деформации не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок не определяется, сердечного горба нет. При пальпации пульс на a.radialis 84 уд/мин, симметричен, удовлетворительного наполнения, не напряжен. Пульсация на a. dorsalis pedis и a. tibialis posterior сохранена, симметрична. Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, площадью 1x1см. умеренной силы и высоты. Пульсация в эпигастральной области не определяется.
Перкуссия сердца:
Границы абсолютной тупости сердца:
Верхняя – на уровне третьего ребра
Левая – по левой среднеключичной линии в пятом межреберье
Правая – по левой стернальной линии в четвёртом межреберье
При аускультации сердца тоны сердца ясные. ЧСС 84 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет. Шум трения плевры и перикарда отсутствует. АД измерить не удалось в виду отсутсвия тонометра.
Заключение: при исследовании сердечно-сосудистой системы патологии не обнаружено. Признаков сердечной и сосудистой недостаточности не выявлено,одышки, цианоза нет; ЧПП/ЧД, ЧПП, АД соответствует возрастной норме, изменения границ сердца и нарушений аускультативной картины сердца не выявлено.
Органы дыхания: при осмотре дыхание через нос свободное. Определяются скудные слизистые выделения из носа. Носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух не отмечается. Голос громкий, чистый. Кашель редкий, безболезненный, ребенка не беспокоит.
Грудная клетка симметричная, дыхание глубокое, ритмичное, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в дыхании, частота дыхательных движений 24 в минуту.
Пальпация: Грудная клетка безболезненна, эластична. Дыхание смешанного типа, отставания одной из половин грудной клетки при дыхании нет. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки.
Перкуссия: на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук:Топографическая перкуссия:Верхняя граница легких:высота стояния верхушек спереди на 2 см выше уровня ключицы (справа ислева);сзади - на уровне СVII, остистого отростка.Симптом Филатова (укорочение перкуторного звука спереди в области рукояткигрудины) – отрицательный.Аускультация:На симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание.Хрипы, крепитации, шум трения плевры, не выслушиваются.Бронхофония одинакова на симметричных участках грудной клетки.Соотношение вдоха и выдоха: выдох не слышен.Заключение: при исследовании дыхательной системы выявлен ринит со скудными слизистыми выделениями на фоне недавно перенесенной ОРВИ, других заболеваний органов дыхательной системы, а также признаков дыхательной недостаточности не выявлено, ЧД и ЧПП / ЧД соответствуют возрасту.
Желудочно-кишечный тракт: Полость рта санирована. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба – обычной окраски, чистая. Дёсны розового цвета, чистые, влажные, блестящие. Язык влажный, слегка обложен белым налетом у корня, безболезненный. При осмотре зева определяется ГНМ Iст., гиперемия задней стенки глотки.Осмотр живота:Кожа чистая, бледно-розового цвета.Живот округлой формы, не увеличен, симметричный, в акте дыхания участвует,видимой перистальтики желудка и кишечника не наблюдается, венозныеколлатерали отсутствуют.Грыжевые образования не наблюдаются.Отечность передней брюшной стенки не наблюдается.Пальпация:Поверхностная ориентировочная пальпация:При пальпации живот мягкий, отмечена болезненность в эпигастрии. Опухолевыхобразований и грыж, перитонеальных симптомов (синдром Щёткина-Блюмбера) необнаружено.Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкогоэластического цилиндра диаметром около 1,5 см, безболезненна, легкосмещается, не урчит.Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде умереннонапряжённого, несколько расширенного к низу цилиндра диаметром около 2 см,урчащего при надавливании на него, легко смещающегося, безболезненного.Червеобразный отросток не пальпируется.Шум плеска справа по средней линии живота методом перкуторной пальпации неопределяется.Перкуссия:Над всей поверхностью определяется тимпанический перкуторный звук.Свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено.Симптом Менделя – отрицательный.Аускультация:Над всей поверхностью живота выслушивается живая перистальтика кишечника.Шума трения брюшины и сосудистых шумов не обнаружено.Печень не выступает из под края реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется.Стул жидкий, темно-коричневого цвета, без примеси слизи и крови. Частота стула со слов ребенка около 4-х раз в сутки.
Мочевыделительная система: при осмотре области почек припухлости поясницы, покраснения кожи нет. Форма и величина живота не изменены. Состояние наружных половых органов без изменений, развиты правильно, по женскому типу. Мочится безболезненно до 4-х раз в сутки.Пальпация:Отеков на лице, в области поясницы, крестца, нижних конечностей нет.Симптомов асцита нет. Почки методом бимануальной пальпации в положении лежа на спине и в вертикальном положении не пальпируются.Симптом Пастернацкого отрицательный.Мочевой пузырь не пальпируется.Отеки в области поясницы, крестца и нижних конечностях не определяются.Заключение: при физикальном исследовании мочеполовой системы патологии необнаружено, признаки токсикоза отсутствуют, экстраренальные симптомы невыражены, признаков почечной недостаточности нет, половое развитиесоответствует возрасту.
Представление о больном: Ребенок младшего школьного возраста (7 лет), нормостенического телосложения, из социально-неблагополучных условий, с неустановленным на момент курации анамнезом жизни, в связи с отсутствием родителей, опекунов и каких-либо взрослых в сопровождении ребенка. Со слов ребенка болеет не часто, в больницах не лежала, хронические заболевания отрицает. Заболела остро 08.10.2015 после перенесенного ОРВИ. В настоящий момент имеет типичную клиническую картину для острого инфекционного заболевания ЖКТ с признаками токсикоза, эксикоза и диспептического синдрома: острое начало заболевания с подъемом температуры до 39,0С, боли над всей поверхностью живота, рвота, поносы до 5 раз в сутки, жажду. Госпитализирована в 10-ое инфекционное отделения для дообследования и выбора тактики дальнейшего лечения.
Предварительный диагноз: Основной: Острая кишечная инфекция неустановленной этиологии, синдром гастроэнтероколита, среднетяжелая форма, острое течение.Осложнения: без осложнений.Сопутствующие: ОРВИ (период реконвалесценции), конъюнктивит, перелом правой лучевой кости в нижней трети от 28.09.2015г.
План обследования: - клинический анализ крови (для подтверждения бактериальной или вирусной этиологии заболевания, в том числе диагностика паразитарных инвазий по уровню эозинофилов, а также для оценки гематопродуцирующей функции костного мозга).- биохимический анализ крови (по сути своей малоинформативен, тем не менее - контроль печеночных ферментов АЛТ, АСТ, а также мочевина, креатинин, глюкоза)- общий анализ мочи (оценить состояние мочевыводящей системы на фоне острого инфекционного желудочно-кишечного заболевания).- копрограмма (для определения уровня поражения желудочно-кишечного тракта)- бактериологическое исследование кала, рвотных масс не менее 3-х раз в остром периоде (для уточнения этиологии заболевания).- серологическое исследование методом парных сывороток (для диагностики титра антител к микробным токсинам)- вирусологическое исследование с помощью электронной микроскопии мазков кала, а также ПЦР-диагностика.
Общий анализ мочи (от 10.10.15):Цвет: соломенно-желтыйПрозрачность: прозрачнаяОтносительная плотность: 1.008 (N 1.015 – 1.03)pH: кислаяБелок: не обнаруженГлюкоза: отрицательныйКетоны: отрицательныйУробилиноген: отрицательныйБилирубин: отрицательныйИсследование осадка мочи:Эпителий плоский: 0-1-2 в п.зр.Лейкоциты: 2-3-5 в п.зр.Эритроциты неизмененные: 0-1-1 в п.зр.Эритроциты измененные: не обнаруженыСлизь: +Бактерии: не обнаружены
Клинический анализ крови (от 09.10.15):Hb: 122 г/л (N 116-135 г/л)RBC 4,33 10^12/л (N 4-5,2)HCT 36,5% (N 31-45)PLT 264 10^9/л (N 180-400)WBC
16,6 10^9/л (N 4-9)СОЭ:
17 мм/ч (N 1-12)Лейкоцитарная формула: Палочкоядерные нейтрофилы:
11 % (N 0,5-5,0)Сегментоядерные нейтрофилы:
73 % (N 41-47)Лимфоциты:
11 % (N 42-48)Заключение: лекоцитоз и СОЭ свидетельствуют о протекающем в организме синдроме системного воспалительного ответа как иммунологический ответ.
Биохимический анализ крови (от 09.10.15):
АЛТ: 12,1 Ед/л (N 5-40)
Белок общий: 68,2 Г/л (N 65-85)
Глюкоза: 5,9 Ммоль/л (N 3,3 – 5,5)
Креатинин: 47,4 Мкмоль/л (N 27-62)
Мочевина: 7,2 Ммоль/л (N 1-8)
Воспользуйтесь поиском по сайту:
