Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!

Лечебно-профилактические учреждения как поставщики услуг в медицинском страховании

При заболевании, утрате трудоспособности и в иных случаях граждане имеют право на медико-санитарную помощь, которая включает профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую и зубопротезную помощь, а также меры социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами, включая выплату пособий по временной нетрудоспособности.

Медицинскую помощь в системе медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, аккредитованные в установленном порядке. Они являются самостоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно - профилактические учреждения, научно - исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Медицинская помощь -комплекс мероприятий, включающий медицинские услуги, организационно-технические мероприятия, связанные с оказанием медицинской помощи, профилактические мероприятия, лекарственное обеспечение, направленные на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья.

Медицинская услуга -мероприятия или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость.

Гарантированный перечень видов медицинской помощи, то есть базовая программа обязательного медицинского страхования, включает: скорую медицинскую помощь при травмах и острых заболеваниях, угрожающих жизни; лечение в амбулаторных условиях; диагностику и лечение на дому; осуществление профилактических (прививки, диспансеризация и пр.); стоматологическую помощь; лекарственную и стационарную помощь.

Все виды скорой медицинской помощи, а также стационарная помощь больным с острыми заболеваниями предоставляется независимо от места проживания и прописки бесплатно за счет средств бюджетов соответствующих территорий.

По лицензиям медицинские учреждения реализуют программы добровольного медицинского страхования без ущерба для программ обязательного медицинского страхования.

Медицинские учреждения, выполняющие программы медицинского страхования, имеют право оказывать медицинскую помощь и вне системы медицинского страхования.

Медицинская организация в системе обязательного медицинского страхования имеет право:

· заключать договоры о предоставлении медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию одновременно с несколькими страховщиками в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования;

· получать от страховщиков возмещение расходов на оказание медицинской помощи в соответствии с условиями договора о предоставлении медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования;

· получать от территориального фонда обязательного медицинского страхования возмещение расходов на оказание медицинской помощи при неотложных состояниях, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования, лицам, постоянно проживающим за пределами субъекта Российской Федерации, где оказана медицинская помощь;

· получать от территориального фонда обязательного медицинского страхования возмещение расходов на оказание медицинской помощи лицам, застрахованным в организациях обязательного медицинского страхования, с которыми данная медицинская организация не имеет договорных отношений, в случаях нахождения застрахованных лиц вне места нахождения медицинских организаций, состоящих в договорных отношениях с выбранной ими организацией обязательного медицинского страхования, и при отсутствии, с учетом всех обстоятельств, возможности обратиться в эти медицинские организации;

· требовать от страховщика своевременного перечисления оплаты в полном объеме за оказанную по договору медицинскую помощь;

· обжаловать в установленном порядке заключения экспертов страховщика по оценке качества и обоснованности оказания медицинских услуг.

При отсутствии у застрахованного лица полиса обязательного медицинского страхования (листа регистрации установленного образца) иневозможности идентификации застрахованного лица при обращении за медицинской помощью медицинская организация вправе отказать ему в предоставлении бесплатной медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой обязательного медицинского страхования, за исключением случаев предоставления неотложной медицинской помощи и медицинской помощи, предусмотренной Программой государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, а также финансируемой за счет средств федерального и территориального бюджетов.

Не допускаются любые действия органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления, направленные на ограничение круга медицинских организаций, с которыми страховщиками могут быть заключены договоры о предоставлении медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Медицинская организация обязана:

· предоставлять застрахованным лицам медицинскую помощь в соответствии с договорами о предоставлении медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и вести ее персонифицированный учет по видам, объемам и стоимости;

· при отсутствии у застрахованного лица полиса обязательного медицинского страхования (листа регистрации установленного образца) принимать все меры по идентификации застрахованного лица;

· устанавливать стоимость услуг по обязательному медицинскому страхованию не выше базовыхтарифов;

· оказывать медицинскую помощь при неотложных состояниях, предусмотренную базовой программой обязательного медицинского страхования, независимо от наличия страхового полиса обязательного медицинского страхования;

· предоставлять застрахованному лицу по его требованию информацию о видах, объемах и стоимости оказанных ему медицинских услуг;

· предоставлять территориальному фонду обязательного медицинского страхования и организациям обязательного медицинского страхования сведения по формам отчетности, утвержденным федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим государственное управление здравоохранением по согласованию с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и Пенсионным фондом Российской Федерации.

Медицинские учреждения в системе медицинского страхования имеют право на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность застрахованных.

Лицензирование - это выдача государственного разрешения медицинскому учреждению на осуществление им определенных видов деятельности и услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Лицензированию подлежат все медицинские учреждения независимо от форм собственности.

Лицензирование проводят лицензионные комиссии, создаваемые при органах государственного управления, городской и районной местной администрации из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, медицинских учреждений, общественных организаций (объединений).

Постановлением Правительства РФ от 25.03.1996 № 350 утверждено Положение о лицензировании медицинской деятельности. Приказом Минздрава РФ от 29.04.1998 № 142 утвержден Перечень видов медицинской деятельности, подлежащих лицензированию.

Аккредитация медицинских учреждений - определение их соответствия установленным профессиональным стандартам. Аккредитации подлежат все медицинские учреждения независимо от форм собственности.

Аккредитацию медицинских учреждений проводят аккредитационные комиссии, создаваемые из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, страховых медицинских организаций.

Аккредитованному медицинскому учреждению Советы Министров республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт - Петербурга, местная администрация выдают сертификат.

Базовую программу обязательного медицинского страхования разрабатывает Министерство здравоохранения Российской Федерации и утверждает Совет Министров Российской Федерации. На основе базовой программы Советы Министров республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт - Петербурга, местная администрация утверждают территориальные программы обязательного медицинского страхования.

Объем и условия оказания медицинской помощи, предусматриваемые территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе.

Договор на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) - это соглашение, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования.

Взаимоотношения сторон определяются условиями договора. Договор должен содержать:

- наименование сторон;

- численность застрахованных;

- виды лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг);

- стоимость работ и порядок расчетов;

- порядок контроля качества медицинской помощи и использования страховых средств;

- ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.

Тарифы на медицинские услуги при обязательном медицинском страховании определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, Советами Министров республик в составе Российской Федерации, органами государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт - Петербурга, местной администрацией и профессиональными медицинскими ассоциациями.

Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.

Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги.

Доходы от деятельности медицинских учреждений при выполнении программ обязательного медицинского страхования налогами не облагаются.

Заключение

В процессе написания контрольной работы был рассмотрен вопрос об образовании и расходовании средств фонда социального страхования.

Средства Фонда образуются за счет страховых взносов работодателей (администраций предприятий, организаций, учреждений, и иных хозяйствующих субъектов независимо от форм собственности), страховых взносов граждан, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью.

Средства Фонда направляются на выплату пособий по временной нетрудоспособности, беременности и родам, при рождении ребенка, по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет, на погребение, санаторно-курортное лечение и оздоровление работников и членов их семей.

Также при написании работы была дана характеристика лечебно-профилактических учреждений как поставщиков услуг в медицинском страховании.

Лечебно - профилактические учреждения - медицинские учреждения в системе медицинского страхования, имеющие лицензии, аккредитованные в установленном порядке и оказывающие медицинскую помощь.

Медицинская помощь представляет собойкомплекс мероприятий, включающий медицинские услуги, организационно-технические мероприятия, связанные с оказанием медицинской помощи, профилактические мероприятия, лекарственное обеспечение, направленные на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья.

Аккредитация медицинских учреждений - определение их соответствия установленным профессиональным стандартам.

Список литературы

1. Закон РФ от 29 июня 1991 года № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (с последующими изменениями и дополнениями)

2. ФЗ «О бюджете фонда социального страхования РФ на 2006год» Принят Государственной Думой 9 декабря 2005 года Одобрен Советом Федерации 14 декабря 2005 года

3. Постановление «Об утверждении инструкции о порядке учета и расходования средств обязательного социального страхования» от 9 марта 2004 г. N 22

4. Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 31, ст. 3803

5. Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 11, ст. 1181

6. Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 18, ст. 1853

7. Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 1, ст. 5

8. Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 10, ст. 906

9. Страховое дело. Учебник / Под ред. Рейтмана Л.И. - М.: «Дело», 1992. – 339с.

Приложение 1

ДОХОДЫ БЮДЖЕТА ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА 2006 ГОД

Наименование дохода	Сумма дохода(тыс. руб.)
Налоги и взносы на социальные нужды	168 646 022,7
Единый социальный налог	133 152 441,3
Единый социальный налог, зачисляемый в Фонд социального страхования РФ	133 152 441,3
Страховые взносы	35 493 581,4
Страховые взносы на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний	35 493 581,4
Налоги на совокупный доход	3 939 027,9
Единый налог, взимаемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения	2 180 216,4
Единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности	1 696 811,5
Единый сельскохозяйственный налог	62 000,0
Задолженность и перерасчеты по отмененным налогам, сборам и иным обязательным платежам	590 000,0
Недоимка, пени и штрафы по страховым взносам	590 000,0
Недоимка, пени и штрафы по взносам в Фонд социального страхования Российской Федерации	590 000,0
Доходы от использования имущества, находящегося в государственной и муниципальной собственности	135 000,0
Доходы от размещения средств бюджетов	135 000,0
Доходы от размещения временно свободных средств Фонда социального страхования РФ	135 000,0
Доходы от размещения временно свободных средств Фонда социального страхования РФ, сформированных за счет поступления единого социального налога	0,0
Доходы от размещения временно свободных средств Фонда социального страхования РФ, сформированных за счет поступления страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний	135 000,0
Доходы от продажи материальных и нематериальных активов	1 250,0
Доходы от реализации имущества, находящегося в государственной и муниципальной собственности	1 250,0
Доходы от реализации имущества, находящегося в оперативном управлении Фонда социального страхования РФ (в части реализации основных средств по указанному имуществу)	1 250,0
Штрафы, санкции, возмещение ущерба	20 000,0
Денежные взыскания (штрафы) за нарушение законодательства РФ о государственных внебюджетных фондах и о конкретных видах обязательного социального страхования, бюджетного законодательства (в части бюджетов государственных внебюджетных фондов)	20 000,0
Денежные взыскания (штрафы) за нарушение законодательства РФ о государственных внебюджетных фондах и о конкретных видах обязательного социального страхования, бюджетного законодательства (в части бюджетов государственных внебюджетных фондов), зачисляемые в Фонд социального страхования РФ	20 000,0
Прочие неналоговые доходы	1 740 130,0
Поступления капитализированных платежей предприятий	1 300 000,0
Прочие неналоговые поступления в бюджеты государственных внебюджетных фондов	440 130,0
Прочие неналоговые поступления в Фонд социального страхования РФ	440 130,0
Безвозмездные поступления	31 965 775,0
Безвозмездные поступления от других бюджетов бюджетной системы Российской Федерации	31 965 775,0
Субвенции от других бюджетов бюджетной системы РФ	31 965 775,0
Субвенции Фонду социального страхования РФ	31 965 775,0
Средства федерального бюджета, передаваемые Фонду социального страхования РФ на выплату пособий гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие радиационных аварий и ядерных испытаний	164 400,0
Средства федерального бюджета, передаваемые Фонду социального страхования РФ на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по санаторно-курортному лечению, включая проезд к месту лечения и обратно	9 321 581,0
Средства федерального бюджета, передаваемые Фонду социального страхования РФ на обеспечение инвалидов техническими средствами реабилитации, включая изготовление и ремонт протезно-ортопедических изделий	4 979 794,0
Средства Федерального фонда обязательного медицинского страхования, передаваемые Фонду социального страхования РФ, на оплату диспансеризации работающих граждан и оказание им первичной медико-санитарной помощи, а также на оплату медицинской помощи женщинам в период беременности и родов	17 500 000,0
Всего доходов	207 037 205,6

Приложение 2

СТРУКТУРА РАСХОДОВ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА 2006 ГОД

Наименование	Сумма расходов(тыс. руб.)
Фонд социального страхования РФ	212 987 313,2
Общегосударственные вопросы	3 700,0
Международные отношения и международное сотрудничество	3 700,0
Международное сотрудничество	3 700,0
Взносы в международные организации	3 700,0
Образование	13 864 931,9
Переподготовка и повышение квалификации	424 152,7
Учебные заведения и курсы по переподготовке кадров	424 152,7
Переподготовка и повышение квалификации кадров	424 152,7
Молодежная политика и оздоровление детей	13 440 779,2
Социальное страхование	13 440 779,2
Оздоровление детей	13 440 779,2
Социальная политика	199 118 681,3
Социальное обслуживание населения	4 979 794,0
Меры социальной поддержки граждан	4 979 794,0
Обеспечение инвалидов техническими средствами реабилитации, включая изготовление и ремонт протезно-ортопедических изделий	4 979 794,0
Социальное обеспечение населения	166 270 327,3
Руководство и управление в сфере установленных функций	9 963 613,0
Аппараты органов управления государственных внебюджетных фондов	9 963 613,0
Непрограммные инвестиции в основные фонды	620 000,0
Строительство объектов общегражданского назначения	620 000,0
Социальное страхование	155 686 714,3
Пособия по временной нетрудоспособности по обязательному социальному страхованию	82 026 000,0
Пособия по временной нетрудоспособности по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний	1 657
Пособия по беременности и родам	15 870 000,0
Пособия по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет	8 624 000,0
Пособия при рождении ребенка	11 440 000,0
Другие пособия и компенсации	784 507,7
Единовременные страховые выплаты	590 995,4
Ежемесячные страховые выплаты	22 582 350,
Доставка и пересылка страховых выплат	389 312,2
Медицинская, социальная и профессиональная реабилитация пострадавших, обеспечение предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний	8 421 931,5
Оплата путевок на санаторно-курортное лечение работников	3 300 000,0
Прикладные научные исследования в области социальной политики	72 392,0
Прикладные научные исследования и разработки	72 392,0
Выполнение научно-исследовательских и опытно-конструкторских работ по государственным контрактам	72 392,0
Другие вопросы в области социальной политики	27 796 168,0
Реализация государственных функций в области социальной политики	27 796 168,0
Меры социальной поддержки граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие радиационных аварий и ядерных испытаний	164 400,0
Мероприятия в области социальной политики	810 187,0
Реализация мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по санаторно-курортному лечению, включая проезд к месту лечения и обратно	9 321 581,0
Оплата диспансеризации работающих граждан и оказания им первичной медико-санитарной помощи, а также оплата медицинской помощи женщинам в период беременности и родов	17 500 000,0
Всего расходов	212 987 313,2

[1] Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 1, ст. 5

[2] Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 10, ст. 906

[3] Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 31, ст. 3803

[4] Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 11, ст. 1181

[5] Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 18, ст. 1853

12	Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: