Иммуносупрессивная терапия

Минск 1997

Введение

Лечение псориаза - сложная терапевтическая проблема. Во многих случаях она может быть успешно решена, так как имеется целый ряд способов терапевтического воздействия при этом дерматозе. Но, к сожалению, все они дают лишь временный эффект, хотя и не исключается возможность клинического выздоровления разной длительности и улучшения качества жизни больных. Между тем нередко уже при первом обращении врач говорит пациенту о неизлечимости болезни и необходимости смириться с ней, что совершенно недопустимо.

Известно, что метод терапии зависит от клинических проявлений, наличия сопутствующей патологии, состояния организма, особенно нервно-психического статуса. Большое значение имеют мотивация пациента, его семейные и социальные обстоятельства. Одни пациенты даже при распространенных высыпаниях вполне удовлетворяются небольшим улучшением, другие требуют немедленного излечения самых минимальных проявлений (например, "дежурных бляшек" на локтях и коленях).

Псориаз - один из наиболее распространенных дерматозов, по данным различных исследований, им страдает 1 - 3% населения. Среди дерматологических больных доля больных псориазом составляет 5%. Необходимо подчеркнуть, что в последние 10 - 15 лет наблюдается рост количества больных, дерматоз появляется в более молодом возрасте, увеличивается число тяжелых форм (псориатическая эритродермия, псориатическая артропатия).

Лечение

Интенсивные исследования во многих странах мира привели к разработке разнообразных методов терапии псориаза, которые, однако, позволяют лишь купировать обострение болезни, а не излечить ее.

Больному следует разъяснить, что не во всех случаях заболевания надо немедленно начинать лечение и что раннее начало терапии не предотвращает развития рецидивов. Наличие единичных высыпаний, длительно существующих на одних и тех же местах и не распространяющихся ("дежурные бляшки"), является показанием к проведению лишь нераздражающей местной терапии (частое мытье, 1 - 2% салициловая мазь, солидоловая мазь, кремы с витаминами А и D). Активное лечение таких больных по их настойчивому требованию может привести к тому, что заболевание примет распространенный характер и будет часто рецидивировать.

Применяемые в настоящее время методы терапии больных псориазом включают дезинтоксикационные и седативные воздействия, витамины, иммуномодуляторы и иммуносупрессанты, физиотерапию и наружные средства.

Пува-терапия

Одним из наиболее эффективных методов лечения является ПУВА-терапия, которая в 70 - 90% случаев приводит к клиническому выздоровлению. Предложенная в 1974 г. в США и Европе, она с 1978 г. успешно используется в дерматологической клинике ЦКВИ.

Издавна известно положительное действие УФ-излучения при псориазе (гелиоталассотерапия, общее УФО). При приеме фотосенсибилизирующих препаратов и облучении длинноволновыми УФ-лучами (UVA) эффективность УФО значительно повышается. Это стало возможным после создания специальных установок, дающих облучение в области UVA. В качестве фотосенсибилизаторов применяют препараты из группы псораленов (5-, 8-метоксипсорален). Метод получил название фотохимиотерапии (ФХТ) или ПУВА-терапии.

Установки, предназначенные для ФХТ, представляют собой кабину или ширму, на внутренней стенке которых смонтированны специальные люминесцентные лампы, дающие длинноволновое излучение UVA (320 - 400 нм) с максимальной интенсивностью при 350 - 365 нм. Плотность УФ-излучения в установках составляет 8 - 13 мВт/см2. Аппараты ПУВА имеют различные модификации, позволяющие проводить процедуры больным в положении лежа или стоя, облучать отдельно голову, голени, ладони, подошвы.

ПУВА-терапия показана при тяжелых, распространенных формах псориаза - экссудативном, распространенном бляшечном, эритродермическом, пустулезном, ладонно-подошвенном.

Опыт более чем 20-летнего применения ПУВА-терапии показал, что она эффективна, удобна, позволяет получать ровное пигментирование. Особенностью ФХТ является отсутствие привыкания, возможность проведения повторных курсов, в том числе амбулаторных, значительное смягчение тяжести псориаза и удлинение межрецидивного периода.

В прогрессирующей стадии болезни начать ПУВА-терапию можно после проведения дезинтоксикационной терапии (гемодез по 400 мл внутривенно 3 - 4 раза), назначения седативных, противозудных, снотворных препаратов, наружно - 2% салициловой мази. Для достижения терапевтического эффекта при разных проявлениях псориаза требуется от 20 до 30 процедур.

Селективная фототерапия

Селективная фототерапия (СФТ) проводится при помощи аппаратов, дающих излучение средней длины (280 - 320 нм). Назначения фотосенсибилизаторов не требуется. Выпускаются различные аппараты для СФТ, в том числе специальные для лечения поражения волосистой части головы, их можно применять в домашних условиях.

СФТ прменяется при менее выраженных проявлениях болезни, в прогрессирующей ее стадии, при наличии противопоказаний к ФХТ, у детей. Ее эффективность значительно ниже, чем ПУВА-терапии, но показания к применению более широкие: она применяется при псориазе в стадии прогрессирования, при ограниченных проявлениях псориаза; ее можно использовать у детей при наличии противопоказаний к ФХТ.

Необходимо подчеркнуть, что даже у больных весенне-летней формой псориаза дозированное применение УФО при ФХТ и СФТ не вызывает ухудшения процесса. Если ПУВА-терапия достаточно эффективна при использовании в качестве монотерапии, то СФТ обычно сочетают с другими методами лечения (гемодез, десенсибилизирующие средства, эссенциале, витамины и др.).

Ретиноиды

Значительной эффективностью при псориазе обладают синтетические производные витамина А (синтетические ретиноиды) - тигазон и неотигазон. Они воздействуют на патологически ороговевающий эпидермис, иммунную систему, обладают антинеопластическими свойствами. Антикератинизирующий эффект проявляется подавлением пролиферации эпидермальных кератиноцитов, нормализацией дифференцирования неороговевающего эпителия, уменьшением сцепления роговых клеток. Последнее приводит к более быстрому их отшелушиванию, предотвращает образование роговых масс. Синтетические ретиноиды поддерживают нормальную скорость митоза в клетках эпидермиса и регулируют его толщину.

Тигазон применяется более 15 лет (с 1978 г.) в качестве монотерапии, а также в сочетании с ФХТ. По мнению многих авторов, монотерапия обычных форм псориаза тигазоном не имеет преимуществ перед другими методами лечения. Лишь при одной из наиболее сложных для лечения форм - пустулезном псориазе - быстро исчезают пустулезные элементы, происходит эпителизация, нормализуется температура тела и улучшается общее состояние больного.

При сочетании тигазона с ПУВА-терапией (Ре-ПУВА-терапия) эффективность лечения значительно возрастает. Этот метод терапии применяется при тяжелых формах псориаза, в том числе при ладонно-подошвенных поражениях. При Ре-ПУВА-терапии удается повысить эффективность лечения и уменьшить число сеансов облучения и тем самым суммарную дозу УФО. Менее токсичным и более активным препаратом является неотигазон.

Противопоказаниями к назначению тигазона являются заболевания печени и почек, повышенное содержание в крови липидов и триглицеридов. Он не применяется у молодых женщин из-за тератогенности.

Препараты витамина Д₃

В последнее время большое внимание уделяется также использованию при псориазе витамина D₃. В естественных условиях он образуется в результате фотохимических и термических превращений стеринов животного происхождения. Значительную роль в продукции витамина D₃ играет кожа. Антипсориатическое действие его было обнаружено случайно при лечении пациентки с остеопорозом.

Природным метаболитом витамина D₃ для перорального лечения является оксидевит, однако его примение при псориазе должно быть длительным, в течение нескольких месяцев. Синтетическим аналогом витамина D₃ является кальципотриол, который входит в состав мазей (дайвонекс, псоркутан) и широко применяется.

Иммуносупрессивная терапия

Большая часть препаратов для лечения псориаза общего и местного действия в той или иной степени оказывает супрессивное воздействие. Специальными средствами для лечения псориаза являются цитостатический препарат метотрексат и циклоспорин А, подавляющий синтез интерлейкина-2 (ИЛ-2) и активность Т-хелперов.

Метотрексат (МТ) - антагонист фолиевой кислоты, подавляет клеточный митоз. В дерматологии МТ стали применять в начале 70-х годов. Большое количество осложнений (тошнота, рвота, язвенное поражение слизистой оболочки полости рта, тромбоцитопения, токсический гепатит, поражение почек) препятствует распространению этого метода лечения. Недостатками его являются быстрое возникновение рецидивов после улучшения, торпидность в последующем к другим методам лечения. Однако от применения МТ не следует полностью отказываться, особенно в случае неудачи при использовании других методов.

Метотрексат в таблетках применяют в различных дозах: ежедневно по 2,5 мг в течение 3 - 5 дней с 3-дневным перерывом; внутрь 25 мг (10 таблеток) в течение недели, курс повторяют 2 - 3 раза с перерывом 5 дней. Для получения эффекта требуется 4 - 6 циклов.

Назначается МТ в тяжелых случаях псориаза в виде внутримышечных инъекций по 35 -_ 50 мг 1 раз в неделю, всего производится 4 - 5 инъекций, иногда используется в сочетании с ПУВА-терапией (инъекции в свободные от процедур дни).

Циклоспорин А (ЦА) - продукт жизнедеятельности гриба Jolypocladium infantum Gams - циклический полипептид, состоящий из 11 аминокислотных остатков. Известен с конца 70-х годов. В качестве иммуносупрессанта он с успехом применяется при трансплантации органов и тканей, а также при ряде аллергических, гиперпролиферативных, буллезных и злокачественных дерматозов.

Терапевтическую активность ЦА связывают с его влиянием на иммунную систему (подавление продукции ИЛ-2, ингибирование Т-лимфоцитов). Показанием к применению ЦА при псориазе является тяжелое, распространенное, резистентное к другим видам терапии поражение.

Рекомендуемые дозы не должны превышать 4 мг/кг, в тяжелых случаях - 7 мг/кг. Лечение противопоказано пациентам с онкологической патологией, инфекционными заболеваниями, сниженным иммунитетом.

Его не следует назначать больным с нарушением функции почек, гипертензией различного генеза, а также лицам с алкогольной и лекарственной зависимостью, нельзя комбинировать с другими цитостатистическими препаратами и ПУВА-терапией. Наиболее тяжелые побочные явления - поражение почек и артериальная гипертензия.

В ЦКВИ в 1992 - 1993 гг. изучали клиническую эффективность ЦА, выпускаемого фирмой "Сандоз" под названием сандиммун.

Препарат назначали перорально в низких дозах (по 2,5 - 3,0 мгк/кг), что составляло 200 - 300 мг/сут, до полного клинического выздоровления (3 - 4 нед). Отмечена эффективность сандиммуна при тяжелых формах псориаза, включая артропатическую и эритродермическую.

Осложнения были минимальными и проходили после отмены лечения.

Однако у части пациентов уже через неделю после окончания лечения возникли рецидивы. В дальнейшем этих больных успешно лечили посредством Ре-ПУВА- и ПУВА- терапии, течение болезни у них не ухудшилось.

Высокая стоимость препарата, быстрое рецидивирование процесса после лечения, наличие многих противопоказаний ограничивают применение сандиммуна и делают его препаратом выбора при тяжелых формах псориаза.

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: