 |
Синдром нарушения переработки сенсорной информации
|
|
|
|
Фрагмент семинара Н. В. Нищевой «Дифференциальная диагностика речевых нарушений»
Ранний детский аутизм
Ранний детский аутизм впервые описал швейцарский психиатр Leo Kanner в 1943 году. Он подчеркнул, что для детей с этим диагнозом характерны следующие показатели:
· избегание контактов с людьми, желание оставаться в одиночестве;
· привязанность к предметам, постоянное верчение их в руках, причудливое их использование;
· мутизм или речь, не предназначенная для коммуникации;
· хороший познавательный потенциал, который проявляется в прекрасной памяти или выполнении проверочных тестов;
· страхи, нарушения сна и привычек приема пищи, приступы ярости, агрессия вплоть до самоповреждения;
· возникновение симптомов аутизма в раннем возрасте (до трех лет).
Аутизм проявляется по-разному. В 30% случаев дети нормально развиваются до второго года жизни, затем наступает регресс приобретенных навыков и постепенное формирование аутизма. Родители часто вспоминают, что эти изменения произошли после эмоциональной или физической травмы, после прививки. В остальных случаях на втором году жизни у детей повышается чувствительность к слуховым, зрительным, осязательным и двигательным раздражителям, а затем появляются повторяющиеся навязчивые жесты. Родители многих детей-аутистов отмечают особенности поведения ребенка уже в первые месяцы жизни. Ребенок вяло сосет или вообще отказывается от груди, или наоборот, сосет жадно и не может насытиться. Попытка накормить ребенка из бутылочки может вызвать яростный протест, или наоборот, ребенок отказывается от груди и ест только из бутылочки. Возможны нарушения сна. Ребенок не спит ни днем, ни ночью, постоянно кричит, или путает день с ночью. Может часами лежать в кроватке с открытыми глазами без признаков беспокойства. Различны варианты реагирования на внешние раздражители от повышенной пугливости и страха малейших шорохов до практически полного отсутствия реакции. Иногда ребенок производит впечатление слепого и глухого. Реакция на дискомфорт может быть различной: от бурных проявлений недовольства при малейшем неудобстве до отсутствия реакции на голод, мокрые пеленки, холод.
|
|
|
Сегодня детей с типичным аутизмом Каннера не слишком много, преобладают атипичные формы аутизма. Врачи называют такие случаи синдромами аутизма.
Дети с синдромами аутизма с трудом вступают в контакт или не вступают вообще. Это относится к любым происходящим событиям, ко всем окружающим людям включая родителей, ребенок не улыбается в ответ на улыбку матери, не тянет к родителям руки, не смотрит в глаза, никак не проявляет того, что отличает родителей от других людей. Дети-аутисты малоподвижны, с удовольствием остаются одни. Игнорируя контакты с людьми, такие дети часто активно «общаются» с неодушевленными предметами. Не воспринимая мать как близкого человека, ребенок-аутист может живо интересоваться ее браслетами, серьгами, очками. При своевременном становлении моторных навыков ранними симптомами аутизма следует считать расстройства пищевого и игрового поведения. Дети отвергают густую пищу при отсутствии физиологических причин для этого. Игрушки не вызывают у них интереса – или, напротив, они вцепляются в них и не отпускают с необыкновенным упрямством. Когда аутисты становятся старше, отчетливо проявляется их нежелание участвовать в коллективных играх. Игра – это, прежде всего, следование определенным правилам. У аутиста нет способности к игре, нет осознания смыслового характера этого процесса. Аутист способен только манипулировать. По этой причине аутисты не могут включаться в контакт с другими детьми во время игры. Глядя на кубики, ребенок-аутист не понимает, что можно из них сложить, или строит одну и ту же конструкцию, а затем ее агрессивно разрушает. Характерно стереотипное поведение, например, монотонное открывание и закрывание дверей или водопроводного крана: ребенок слышит только шум – скрип двери, журчание воды, – не понимая назначение предметов. У них развиваются повторяющиеся стереотипные движения (похлопывание руками, кивание головой), они закрывают руками лицо, уши. Также типичны ходьба на носочках, хождение по кругу, раскачивание, которые усиливаются при беспокойстве или в новой ситуации. Ребенок-аутист, научившись уверенно стоять, пытается бегать, минуя стадию ходьбы. Он бежит без страха, с закрытыми глазами, и ему невозможно объяснить реальную опасность таких действий. Стремление придерживаться привычного порядка, обусловленное тревогой, проявляется в развитии у детей панических состояний, когда в их привычном окружении что-то меняется.
|
|
|
У детей-аутистов старшего возраста заметно нарушены восприятие, социальные контакты, и практически отсутствует творческий потенциал. Коммуникативные нарушения проявляются в ослабленном или отсутствующем зрительном контакте и недостаточном интересе к людям, которых ребенок использует скорее в качестве инструмента, нежели партнера.
Речевые нарушения у аутистов могут проявляться по-разному, от полного отсутствия речи до отказа использовать речь для общения, отказа имитировать даже звуки; иногда наблюдаются расстройства плавного перехода от одного слога к другому, «застревание» речи. Аутисты не хотят участвовать в диалоге, разговаривая с ними, даже близкие люди не могут обеспечить контакт «глаза в глаза». Если речь развивается, то для многих детей-аутистов характерны нарушения интонаций: речь слабо модулирована, интонационное оформление слов или фраз часто неадекватно, голос монотонный, а ритмика имеет скандированный характер. Дети-аутисты редко используют в своей речи местоимения. Аутисты не осознают себя как индивидуальное «я», говорят о себе во втором или третьем лице, повторяя то, как к ним обращаются другие – «ты пойдешь», «ты покушаешь», «он погулял» и т.п. Ребенок-аутист не всегда откликается на свое имя, не пытается привлечь других к заинтересовавшему его предмету.
|
|
|
Речь аутистов качественно отличается от речи детей с умеренной степенью умственной отсталости. Последние говорят, используя свой небогатый словарный запас, в то время как аутисты неправильно пользуются интонацией, синтаксисом и не понимают смысла фраз, построенных из сложных логико-грамматических конструкций. В некоторых случаях механические навыки языка развиты у аутистов значительно лучше, чем понимание (аутист может бегло читать, не понимая прочитанного). Приблизительно у трети детей с аутизмом так никогда и не развивается речевая коммуникация. У других появляются элементы речи, которые ребенок использует для конкретных просьб. Нарушение речи у аутистов – результат вербальной слуховой агнозии, невозможность различать в быстром потоке речи звуки и слова. У них нарушена также способность выделять нужные звуки из шума, они не могут распознать начало нового слова в потоке речи.
Из-за нарушения движения глаз у детей-аутистов взгляд кажется «пустым», даже мигают они редко. Малоподвижность лицевой мускулатуры выглядит как отсутствующее выражение лица.
У детей-аутистов хорошая механическая память, они могут воспроизводить ранее услышанное (например, «доброе утро» из радиопередачи), звуковоспроизведение у них происходит без осознания смысла. В разговорной речи такие дети часто употребляют блоки-штампы, цитируют слова из рекламы. Родителям может показаться, что их ребенок – вундеркинд.
Дети с аутизмом обладают повышенной чувствительностью к раздражителям, но иногда наступают периоды, когда ребенок вообще не реагирует ни на какие стимулы, даже на боль. Часто аутисты игнорируют звуки, в результате чего невозможно проверить у них состояние слуха. Некоторые аутисты способны к длительному сосредоточению на собственной деятельности.
У определенной части детей-аутистов в течение ряда лет появляются признаки органического поражения мозга, в том числе нарушения слуха и ухудшение зрения. У небольшой части детей возникают причудливые мысли и даже бред.
|
|
|
Некоторые дети-аутисты ведут себя на людях вполне адекватно, но у них есть определенные личностные особенности: например, отсутствие чувства юмора и затруднение в решении ситуационных задач.
Дети с атипичными формами аутизма, по большей части, идут на контакт и поэтому психолог может тестировать их интеллектуальный потенциал. С каннеровским аутистом это невозможно ввиду полного отсутствия контакта. Если ребенок с атипичными формами аутизма поздно включается в комплекс реабилитационных мероприятий, то когнитивный дефект может оказаться минимальным. Показана медикаментозная терапия после полного неврологического обследования в сочетании с психолого-педагогической коррекцией.
Какова природа аутизма? Однозначного ответа нет. Имеются указания на семейную отягощенность: в 9,7% всех семей, где есть аутистическое расстройство, им страдают не менее двух человек. Исследования свидетельствуют, что 6% однояйцевых близнецов одновременно оказываются аутистами. Неоднозначны данные, полученные в области молекулярно-биологических, генетических исследований аутизма. Было установлено, что примерно 3% детей-аутистов имеют синдром ломкой Х-хромосомы. Проведенные в США и европейских странах молекулярно-генетические исследования позволили выявить определенные участки генов, ответственных за возможность возникновения раннего детского аутизма. Есть данные за то, что аутизмом страдают дети, родившиеся в результате наступления беременности на фоне приема гормональных препаратов. Аутизм у детей – это комплексное нарушение функционирования различных структур мозга, он может развиваться под воздействием разных факторов. Это и инфекции (например, коревая краснуха), перенесенные матерью во время беременности и повреждающие мозг, и прием матерью токсичных для плода лекарств или воздействие на нее токсичных веществ, это алкоголизм и наркомания матери. Итальянский врач Антонио Парези, руководитель клиники в Сорренто, специализирующейся на проблемах аутизма, считает, что основным фактором в развитии аутизма являются внутриутробная гипоксия асфиксия в родах. По его мнению, генетический фактор может быть дополнительным. Американка Джейн Айрес, приводя доводы в пользу своей теории, постоянно говорит о детях-аутистах именно потому, что у них в нервной системе нет места, которое не пострадало бы в тяжелых родах с грубой асфиксией (полным отсутствием кислорода в течение нескольких минут). Аутисты – это живая модель того, как ствол мозга, мозжечок, лимбическая система и другие структуры мозга реагируют на длительную асфиксию в родах. Ядра ствола мозга созревают раньше других мозговых структур, имеют наибольшие скорости кровотока и поглощения кислорода и глюкозы. Поэтому именно они чаще всего поражаются при острой нехватке кислорода. Нарушение функций ядер ствола мозга связывают с возникновением аутизма.
|
|
|
Существует набор синдромов, которые определяют развитие аутизма у детей с неврологических позиций.
Синдром зеркальных клеток
Зеркальные клетки имеются в коре головного мозга, в стволе, в лимбической системе. Они ориентированы на функцию подражания, которое бывает как двигательным, так и речевым; сопереживание – это тоже подражание. Ребенок учится говорить, подражая речи окружающих, у аутистов же эта способность отсутствует. Аутист не умеет сопереживать, не понимает намерений других, не улавливает их настроения.
Аудиторный синдром
У аутистов имеется нарушение фонетического слуха, они не в состоянии перерабатывать слуховую информацию, поэтому у них всегда возникают задержки речевого развития.
Мозжечковый синдром
Аутисты часто бывают неуклюжими, у них нарушены координация и равновесие, нет автоматизации речи.
Лимбический синдром
Аутист не может выделить главные эмоциональные события: на незначительные события реагирует бурно, на значимые реакция отсутствует. Вследствие этого у детей-аутистов не возникает чувство страха, и они не понимают опасности собственных действий.
Синдром нарушения переработки сенсорной информации
По причине сенсорных нарушений (нарушений восприятия) аутисты боятся массажа, боятся любых прикосновений к себе, у них неадекватная реакция на изменение температуры.
Психиатры считают, что лечение детей с аутизмом дает незначительный эффект. Такая позиция оставляет родителей один на один с этой тяжелой патологией. Необходимо детально выяснять причины аутизма в каждом конкретном случае и проводить массированную терапию в раннем возрасте, когда лечение наиболее эффективно. Конечно, нельзя ждать быстрого эффекта, но даже небольшие сдвиги в состоянии ребенка будут способствовать социализации и адаптации этих детей к жизни в обществе. Всякий раз, когда на прием приходят родители с ребенком, у которого начался регресс речевой активности, нужно вспомнить про аутизм. Впрочем, еще одно состояние может быть причиной распада речи – это синдром Ландау-Клефнера. Синдром Ландау-Клефнера представляет собой приобретенную афазию (расстройство речи) с эпилепсией. Возникает нарушение как понимания, так и продуцирования речи. Обычно синдром начинает развиваться в возрасте трех-семи лет, но иногда возникает раньше или позже. В большинстве случаев нарушение речи предшествует появлению судорожных припадков. Характерно глубокое нарушение понимания речи, возникающее с самого начала. Однако степень поражения речи варьирует от полной немоты до негрубых расстройств артикуляции. Эпилептические припадки, как правило, присоединяются в течение нескольких недель после развития афазии. Отмечаются как генерализованные тонико-клонические, атонические, так и парциальные приступы. У большинства пациентов приступы редкие, ночные. По мере развития заболевания у детей отмечаются нарушения поведения в виде гиперактивности, раздражительности, агрессивности. Диагностика синдрома Ландау-Клефнера основывается на данных электроэнцефалограммы (ЭЭГ). Следует заметить, что усиление эпи-активности происходит во время сна.
Ранний детский аутизм следует отличать от синдрома Asperger – аутистического расстройства личности. Диагностика этого синдрома основывается на следующих признаках: заметные отклонения начинаются примерно с трех лет; зрительный контакт устанавливается редко и на короткое время; речь хорошо развита, уровень интеллектуального развития соответствует возрастной норме или даже превышает ее (ребенок начинает говорить раньше, чем ходить); иногда возникает спонтанная речь; налицо двигательная неловкость, координационные нарушения грубой и тонкой моторики, неловкие и неуклюжие движения. Нередко такие дети имеют выраженные специфические интересы, которым они посвящают почти все свое время. А когда становятся старше, часто страдают навязчивыми идеями.
Синдром Ретта необходимо отличать от аутистических синдромов. Впервые он проявляется в возрасте от семи месяцев до двух лет (после периода нормального развития) и имеет характерные симптомы. Перечислим их: полная утрата произвольных движений рук; полная или частичная утрата речи; замедление роста; своеобразные стереотипные, «вращательные», движения рук. Синдром Ретта практически всегда приводит к деменции – интеллектуальной деградации, часто сопровождается эпилептическими приступами. В отличие от аутизма, синдром Ретта редко приводит к самоповреждению.
Аутистические синдромы следует отличать от умственной отсталости. У умственно отсталых детей и подростков в меньшей степени нарушено или не нарушено совсем эмоциональное отношение к одушевленным и неодушевленным предметам. Кроме того, не отмечается речевых и двигательных проявлений, свойственных для раннего детского аутизма.
Дети с шизофренией, в отличие от детей-аутистов, часто демонстрируют бредовую симптоматику или галлюцинации. При этом до момента их появления развитие происходит без заметных особенностей.
Наконец, аутизм не следует путать с синдромом госпитализма – депривационным синдромом. Под госпитализмом понимают расстройство, вызванное дефицитом факторов, стимулирующих развитие. У таких детей тоже нарушаются способности к контакту, но чаще в форме депрессивной симптоматики. При этом типичных симптомов детского аутизма не наблюдается.
Атипичный аутизм – один из часто встречающихся вариантов течения раннего детского аутизма. О нем можно говорить в случаях общего расстройства развития, которое либо проявляется в возрасте старше трех лет, либо не соответствует диагностическим критериям раннего детского аутизма.
Выделяют два вида атипичного аутизма:
- Аутизм начинается в возрасте старше трех лет. При этом имеются все признаки раннего детского аутизма, но заболевание начинает отчетливо проявляться в нетипичное время.
- Аутизм с атипичной симптоматикой. Аутистические отклонения проявляются в возрасте до трех лет, но отсутствует полная клиническая картина раннего детского аутизма. Особенно это касается детей с выраженным интеллектуальным отставанием, которые часто страдают также специфическими речевыми нарушениями, прежде всего, расстройством понимания речи. В этом случае говорят об интеллектуальном недоразвитии с аутистическими чертами.
Большинство родителей на приеме у врача интересуются, каким именно расстройством страдает ребенок – аутизмом или интеллектуальным недоразвитием. Интеллектуальное недоразвитие в подавляющем большинстве случаев сочетается с развернутой клинической картиной раннего детского аутизма, причем интеллектуальный дефект не является доминирующим. При атипичном аутизме часто бывает наоборот: с интеллектуальным недоразвитием сочетаются аутистические черты. Нередко родителям легче бывает принять тот факт, что их ребенок – аутист, чем смириться с диагнозом «умственная отсталость».
В реабилитации детей с ранним детским аутизмом используются разные методики:
· методика поведенческой терапии, направленная на формирование желательных образцов поведения и устранение нежелательных;
· методы, ориентированные на физическое воздействие: интенсивное навязывание физического контакта;
· аудиотерапия и другие нейросенсорные методы;
· медикаментозная терапия;
· речевая компьютерная программа Fast ForWord.
В настоящее время проблема детского аутизма является одной из наиболее актуальных в области детской психиатрии. Это объясняется в первую очередь высокой частотой развития этих состояний (26 случаев на 10000 детского населения). Сочетание аутизма с умственной отсталостью – 20 случаев на 10000 детского населения. Преобладает это расстройство у мальчиков в соотношении 3:1.
Постановка диагноза детский аутизм (РДА, синдром Каннера) основывается на наличии трех основных качественных нарушений:
· нарушение социального взаимодействия;
· нарушение взаимной коммуникакции;
· наличие стереотипных форм поведения.
Обычно эти особенности проявляются уже на первом году жизни, а к третьему году становятся очевидными.
Постановка диагноза аутизм возможна при наличии четкого заключения о психическом состоянии ребенка. Это заключение может быть сделано в специализированных центрах и включает следующие этапы:
.1. Клиническое заключение, основанное на данных анамнеза и анализе текущего состояния.
.2. Заключение невролога.
.3. Психологическое заключение, определяющее уровень развития интеллекта, познавательных, личностных особенностей.
.4. Заключение логопеда об уровне речевого развития.
.5. Заключение о психомоторном развитии.
Время – важный момент в диагностике и постановке диагноза. Ранее считалось, что диагностика аутистов должна проводиться в возрасте 3-4 лет, когда болезнь становится клинически очевидной. Сейчас большинство ученых настаивает на необходимости проведения обследования в самом раннем возрасте, что позволяет раньше начать коррекцию.
Аутизм следует отличать от других расстройств: умственной отсталости, шизофрении, дезинтегративных расстройств, депривационных расстройств.
|
|
|
