 |
Настоящее состояние больного
|
|
|
|
Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И.Евдокимова.
КАФЕДРА НЕРВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА
Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор Стулин И.Д.
Преподаватель: Лочан Н.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ФИО: Герасименко Виктор Александрович
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии
Куратор – студент 4 курса 20 группы лечебного дневного факультета
Чарный Михаил Витальевич
Москва 2016
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
ФИО: Герасименко Виктор Александрович
Возраст: 73 лет (20.07.1942)
Семейное положение: вдовец
Образование: среднее общее, незаконченное высшее
Профессия, должность, место работы: пенсионер
Место жительства: г. Москва СВАО, Северный бульвар д.3 кв. 40
Время поступления в клинику: 25.01.2016г 18:39, направлен скорой помощью. Диагноз при поступлении: ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии.
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Жалобы на неловкость в левых конечностях, трудность при ходьбе- из-за слабости в ноге, нарушение глотания- поперхивание.
ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ОСМОТРА
На момент осмотра жалоб не предъявляет
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Ухудшение состояния возникло 25.01.16г в 5 утра на фоне повышения цифр артериального давления до 220/120 мм рт. ст., возникла слабость в левых конечностях. Артериальное давление удалось стабилизировать, но в течение дня слабость сохранялась, начал плохо глотать, появилось нарушение походки. В связи с сохранением и усилением симптомов, обратился в СМП. Вызванной бригадой СМП был доставлен в приемное отделение ГКБ №5.
|
|
|
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Родился 20.07.42г в полной семье. Старший ребенок, есть две сестры. Рос и развивался в соответствии с нормой. Мать умерла от ОНМК. Служил в ВМФ.
Образование: среднее общее, незаконченное высшее
Вдовец. Есть сын. Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные.
Трудовой анамнез: в течение долгого времени работал электрослесарем в МАДИ. В настоящее время пенсионер.
Вредные привычки: злоупотребляет алкоголем.
Аллергологический анамнез: аллергия на ампициллин (при последнем употреблении была крапивница). К бытовым аллергенам не сенсибилизирован.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
Состояние средней тяжести. Сознание ясное.
Общее состояние: средней тяжести.
Состояние сознания: ясное.
Положение: активное.
Поведение: адекватное.
Память: сохранена, ориентировка в месте, времени и собственной личности полная.
Конституция: нормостеническая
Осанка: прямая
Походка: ограничена из-за одышки
Рост: 171 см
Вес: 62 кг
Температура тела: 36.7С
Кожные покровы: бледные, сухие, эластичность сохранена, пигментация отсутствует, присутствует рубец на правом плече(остеосинтез).
Волосяной покров: оволосенение по мужскому типу, нормальное состояние волос.
Ногти: форма правильная, ломкие(грибок), продольная исчерченность.
Видимые слизистые: бледно-розовые, влажность нормальная, высыпания отсутствуют.
ПЖК: умеренное развитие, наибольшее отложение на руках и животе, отеки на ногах.
Лимфоузлы: не пальпируются.
Щитовидная железа: деформация отсутствует, размеры в пределах нормы, опухолевидные образования отсутствуют.
Кости: сросшийся перелом правой плечевой кости, патологической подвижности нет, безболезненны.
Суставы: нормальной формы, безболезненны, объем движений полный.
Система органов дыхания:
дыхание через нос, свободное, правильного ритма и глубины, одышка и кашель отсутствуют, тип дыхания брюшной, ЧД в мин 16. Оценка голоса: охриплый.
|
|
|
Пальпация грудной клетки: участков болезненности нет, эластичность и ригидность в норме, голосовое дрожание симметрично на различных участках.
Перкуссия легких. Сравнительная: ясный легочный звук по симметричным полям легких.
Аускультация легких: везикулярное дыхание, хрипы отсутствуют, бронхофония одинаково проводится на симметричные участки легких.
Система органов кровообращения:
Осмотр области сердца:
Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок не пальпируется. При пальпации пульсация на периферических артериях сохранена и одинакова с обеих сторон. При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, синхронный, ритмичный, частотой 82 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, не напряженный, форма и величина пульса не изменены.
ПАЛЬПАЦИЯ:
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5см кнутри от срединной ключичной линии, шириной 2 см. Высокий,не резистентный.
ПЕРКУССИЯ:
Границы относительной тупости сердца:
Правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины на уровне IV межреберья.
Левая – на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии на уровне V межреберья.
Верхняя – нижний край III рядом с грудиной.
Поперечник сердца: 13 см. Ширина сосудистого пучка: 5см. Конфигурация сердца: митральная
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая – по левому краю грудины на уровне IV межреберья.
Левая – на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии на уровне V межреберья.
Верхняя – нижний край IV ребра.
АУСКУЛЬТАЦИЯ:
Аускультация сердца в 1-й точке:
Выслушивается мелодия двух тонов, первый тон громче второго примерно в 2 раза. Сердечные сокращения ритмичные. Аускультация сердца во 2-й точке:
Выслушивается мелодия двух тонов. Второй тон громче первого примерно в 2 раза. Сердечный сокращения ритмичные. Аускультация сердца в 3-ей точке:
Выслушивается мелодия двух тонов. Второй тон громче первого примерно в 2 раза. Аускультация сердца в 4-й точке: Выслушивается мелодия двух тонов. Первый тон, громче второго примерно в 2 раза. Аускультация сердца в 5-й точке: II тон > I, примерно в 2 раза, не раздвоен.
|
|
|
Исследование сосудов:
Артериальный пульс на лучевых артериях: синхронный, одинаковый, ритмичный, полный, мягкий, медленный. ЧСС 74 уд/мин. АД: 160/90 мм рт. ст.
При осмотре и пальпации шейных вен набухания и видимой пульсации не обнаружено. Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки и конечностей не обнаружено.
Система органов пищеварения:
Осмотр полости рта: язык розовый с сероватым налетом, влажный, сосочковый слой в норме. Трещин и язв нет. Дёсна, мягкое и твёрдое небо розового цвета; налётов, геморрагий, изъязвлений не обнаружено. Полость рта не санирована.
Осмотр живота: живот мягкий, правильной формы, симметричный, принимает участие в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника не отмечается. Стул регулярный раз в 3 дня. Венозные коллатерали и стрии отсутствуют. Видимых опухолевидных и грыжевых выпячивании нет.
Аускультация брюшной полости: слышны шумы перистальтики.
Перкуссия брюшной полости: тимпанический звук, край печени по реберной дуге, размеры печени в норме.
Пальпация живота. Ориентировочная пальпация: участков болезненности не обнаружено, защитное напряжение мышц живота отсутствует. Глубокая скользящая пальпация: петли кишечника нормальных размеров.
Мочеполовая система:
Осмотр поясничной области: припухлостей, покраснения кожи нет.
Почки: В поясничной области: гиперемия кожи, припухлость в проекции почек отсутствует. Симптом поколачивания отрицательный. Полиурии, анурии не отмечается.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
Сознание ясное. Ориентирован в обстановке и времени. Интеллект развит.
Эмоциональный фон: спокойный.
Общемозговые явления: головная боль, головокружение, тошнота и рвота отсутствуют.
Менингиальный синдром: менингиальных симптомов нет.
Исследование высших корковых функций: нарушения речи – нет, тактильны, вкусовые, зрительные и слуховые гнозисы сохранены, моторной, сенсорной афазии не наблюдается. Пространственный праксис сохранен. Язык по средней линии. Глазные щели симметричны, широко раскрыты. Величина зрачков OD=OS, реакция зрачков на свет живая, содружественная. Движение глазных яблок в полном объеме, нистагма нет.
|
|
|
Черепные нервы:
I пара - обонятельный нерв – обоняние сохранено, гипо- /гипер- /диз- /аносмии не выявлено.
II пара - зрительный нерв — острота зрения незначительно снижена, ощущения мелькания/тумана перед глазами не предъявляет. Цвета различает. Зрительных галлюцинаций нет. Цветоощущение-не нарушено.
III, IV, VI пары — глазодвигательный, блоковой, отводящий - судороги взора нет, ширина глазных щелей нормальная, форма и величина зрачков нормальная, величина зрачков OD=OS, прямая и содружественная реакции на свет сохранены, диплопии нет, косоглазия нет, ограничения подвижности глазного яблока нет.
V пара-тройничный нерв-движение нижней челюсти в полном объеме, тризма и бурксизма нет, при пальпации жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава патологических изменений не выявлено, пальпация точек Валле безболезненна.
Чувствительная функция - болей и парестезий в области лица и шеи не отмечает. Пальпация точек выхода ветвей тройничного нерва безболезненна. Температурная и тактильная чувствительность на симметричных участках лица не нарушены.
Двигательная функция — При открывании рта нижняя челюсть располагается по срединной линии.
Рефлексы тройничного нерва:
- Конъюнктивальный - сохранен с обеих сторон
- Корнеальный — сохранен с обеих сторон
VII пара - лицевой нерв – асимметрия лица в покое слева, усиливается при выполнении мимических проб. Симптом ресниц слева. Язык симметричен, не повернут в стороны. Речь дизартрична. Слезотечения нет. На изменение вкуса больной не жалуется.
VIII пара — преддверно-улитковый нерв
Понижения или повышения остроты слуха не наблюдается. Шум, звон в ушах, слуховые галлюцинации не отмечаются. Расстройства чувствительности не выявлены. Координаторные пробы – с выраженным промахиванием с двух сторон.
Вестибулярный аппарат – головокружений не отмечается. Горизонтальный нистагм в обе стороны. Пробы Вебера, Ринне положительные.
IX и X пары — языкоглоточный и блуждающий нервы - дисфонии и дизартрии не отмечается. Положение языка в покое и при фонации по центру. Глотание жидкой пищи не затруднено, поперхивания и попадания жидкой пищи в нос не наблюдается. Мягкое нёбо симметрично. Глоточный рефлекс в норме. Восприятие вкуса на задней трети языка на горькое и соленое сохранено. Псевдобульбарный синдром- парез мягкого неба с 2х сторон - отсутствует. Сухость во рту- отсутствует.
XI пара — добавочный нерв При осмотре и пальпации грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц атрофия или гипертрофия этих мышц не выявлена. Поворот головы в полном объеме, плечи поднимаются выше горизонтальной линии, сближение лопаток не затруднено, симметрично.
|
|
|
XII пара - подъязычный нерв
Язык подвижный, при высовывании изо рта располагается по средней линии. Видимой атрофии нет. Фибрилляции – нет.
Двигательная сфера
При осмотре мускулатуры конечностей мышечных атрофий, гипертрофий, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не выявлено. Активные движения в правых верхней и нижней конечностях ограничены, замедлены. Легкий левосторонний гемипарез – сила снижена до 4 б в руке, ноге до 3 б. Пассивные движения верхних и нижних конечностей сохранены.
Наблюдается ослабление мышечной силы, выявляемое в пробе Барре: отводит лев. руку, опускает лев. ногу: сила снижена до 3.5-4 б (в верхних конечностях повышен тонус сгибателей, в нижних конечностях повышен тонус разгибателей)по спастическому типу
Акинез, брадикинезия, гиперкинезы (тремор, хорея, атетоз, хореоатетоз, гемибаллизм, миоклония, торзионная дистония, тики) отсутствуют.
Синдром автоматизированной жестикуляции не выявлен.
Припадки и судорожные подергивания отсутствуют.
Координация движений: пальценосовая проба проводится не уверенно, хуже слева.Интенционного тремора, адиадохокинеза, гиперметрии, скандированной речи нет.
Сухожильные рефлексы.
Сухожильные и периостальные рефлексы оживлены: с верхних конечностей D>S, c нижних конечностей: коленный (L2- L4, бедренный нерв), ахиллов (S1- S2, большеберцовый нерв) - D>S.
Кожные рефлексы: верхние (Тh7 - Тh8), средние (Тh 9- Тh10), нижние (Тh 11- Тh12) брюшные, подошвенные (большеберцовый нерв,L5-S2) снижены D>S.
Суставные рефлексы Майера (локтевой и срединный нервы, С7-Th1) и Лери (локтевой и срединный нервы, С6 -Th1) снижены.
Патологические рефлексы:
Пирамидные: выявляется рефлекс Бабинского справа, рефлексы Оппенгейма, Гордона, Шеффера отрицательные;
рефлексы группы Россолимо (Бехтерева 1, 2, Жуковского) отрицательные.
Псевдобульбарный синдром: рефлексы орального автоматизма: назо-лабиальный, губной, хоботковый, ладонно-подбородочный - не выявлены.
Чувствительная сфера:
1. Болей и парестезий нет
2. Болезненности в точках Эрба, Гара, Балле нет.Симптомов натяжения (Ласега, Нери, Мацкевича, Вассермана)нет.
3. Болевая, температурная и тактильная чувст-ть не снижена.
Глубокая чувствительность: Суставно-мышечная чувствительность, вибрационное чувство, чувство давления и веса не нарушены
Сложные виды чувствительности: Стереогностическая чувствительность, двумерно-пространственная чувствительность, чувство локализации раздражения, кинестетическая чувствительность не нарушены
|
|
|
