 |
Направление на медико-социальную экспертизу организацией,
|
|
|
|
ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ
Дата выдачи "__" _______ 20__ г. <*>
1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу (далее - гражданин): ______________________________________________________________
2. Дата рождения: _______________________ 3. Пол: ____________
4.Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина ( заполняется при наличии законного представителя):
Адрес места жительства гражданина (при отсутствии места
жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации):
_____________________________________________________________
6.Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей группы,категория "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть).
7.Степень ограничения способности к трудовой деятельности: _____________________________________________________________
(заполняется при повторном направлении)
8.Степень утраты профес-й трудоспособности в процентах:_____ ________заполняется при повторном направлении)
Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).
10.Кем работает на момент направления на МСЭ (указать должность, профессию, специальность,__________________________
квалификацию и стаж работы по указанной должности, профессии,
специальности, квалификации; в отношении неработающих граждан сделать запись: "не работает")
Наименование и адрес организации, в которой работает
гражданин: __________________________________________
12. Условия и характер выполняемого труда: __ _______________
13. Основная профессия (специальность):_______________________
14.Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория, звание):__________________________________________
15.Наименование и адрес образовательного учреждения:
______________________________________________________________
|
|
|
16.Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): __________
17.Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение: ________________________________________
18.Наблюдается в организациях, оказывающих ЛПП, с ____ года.
История заболевания начало, развитие, течение, частота и
длительность обострений, проведенные лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия и их эффективность):__________
(подробно описывается при первичном направлении; при повторном направлении отражается динамика за период между
освидетельствованиями, детально описываются выявленные в этот период новые случаи заболеваний, приведших к стойким
нарушениям функций организма)
20. Анамнез жизни (перечисляются перенесенные в прошлом заболевания, травмы, отравления, операции, заболевания, по которым отягощена наследственность, дополнительно в отношении ребенка указывается, как протекали беременность и роды у матери, сроки формирования психомоторных навыков, самообслуживания, познавательно-игровой деятельности, навыков опрятности и ухода за собой, как протекало раннее развитие (по возрасту, с отставанием,с опережением)):_________(заполняется при первичном направлении).
Частота и длительность временной нетрудоспособности
(сведения за последние 12 месяцев):
| N | Дата (число, месяц, год) начала временной нетрудоспособности | Дата (число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности | Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности | Ди- аг- ноз |
Результаты проведенных мероприятий по медицинской
реабилитации в соответствии ИПР инвалида (заполняется при повторном направлении, указываются конкретные виды восстановительной терапии, реконструктивной хирургии, санаторно-курортного лечения, технических средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, а также сроки, в которые они были предоставлены; перечисляются функции организма, которые удалось компенсировать или восстановить полностью или частично, либо делается отметка, что положительные результаты отсутствуют):
|
|
|
______________________________________________________________
23.Состояние гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу (указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и врачами других специальностей):
______________________________________________________________
Результаты дополнительных методов исследования
(указываются результаты проведенных лабораторных, рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых, психологических, функциональных и других видов исследований):
______________________________________________________________
25.Масса тела (кг)___, рост (м)____, индекс массы тела _____.
26.Оценка физического развития: нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост) (нужное подчеркнуть).
27.Оценка психофизиологической выносливости: норма, отклонение
28.Оценка эмоциональной устойчивости: норма, отклонение
29.Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:
а)код основного заболевания по МКБ: __________
б)основное заболевание:_______________________________________
в) сопутствующие заболевания:
______________________________________________________________
КонсультантПлюс: примечание.
Нумерация подпунктов дана в соответствии с официальным текстом
документа.
в)осложнения: _______________________________________________
30.Клинический прогноз: благоприятный, относительно
благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный
31.Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный,
низкий (нужное подчеркнуть).
32.Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно
благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный
33.Цель направления на МСЭ (нужное подчеркнуть):
33.1.для установления инвалидности,
33.2.степени ограничения способности к трудовой деятельности, 33.3.степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах,
33.4.для разработки (коррекции) ИПР (программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания),
33.5.для другого (указать):_________________________________
34.Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации для:
|
|
|
формирования или коррекции ИПР инвалида, программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания:
______________________________________________________________
(указываются конкретные виды восстановительной терапии, (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания,
ставшего причиной инвалидности),
реконструктивной хирургии
(включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания,
ставшего причиной инвалидности),
технических средств медицинской реабилитации, в т.ч. протезирования и ортезирования,
заключение о санаторно-курортном лечении с предписанием профиля, кратности, срока и сезона рекомендуемого лечения,
о нуждаемости в специальном медицинском уходе лиц, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний,
о нуждаемости в лекарственных средствах для лечения последствий несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, другие виды медицинской реабилитации)
Председатель врачебной комиссии: ___________
(подпись) (расшифровка подписи)
Члены врачебной комиссии:
(подпись) (расшифровка подписи)
(подпись) (расшифровка подписи)
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Линия отреза
--------------------------------------------------------------
Подлежит возврату в организацию, оказывающую лечебно-профилактическую помощь, выдавшую направление на медико-социальную экспертизу
ОБРАТНЫЙ ТАЛОН
______________________________________________________________
(наименование федерального государственного учреждения
медико-социальной экспертизы и его адрес)
1.Фамилия, имя, отчество гражданина: __________
2.Дата освидетельствования: __________________
3.Акт N ____ медико-социальной экспертизы
4.Диагноз федерального государственного учреждения МСЭ:
а)код основного заболевания по МКБ:
б)основное заболевание:
______________________________________________________________
в) сопутствующие заболевания: __________________________
КонсультантПлюс: примечание.
Нумерация подпунктов дана в соответствии с официальным текстом
|
|
|
документа.
в)осложнения: ________________________________________________
|
|
|
