 |
Отравление едкими химическими соединениями у взрослых
|
|
|
|
Код протокола:
Код (коды) поМКБ-10:
T54.2 Токсическое действие едких кислот и кислотоподобных веществ
T54.3 Токсическое действие едких щелочей и щелочеподобных веществ
Определение: отравление едкими химическими соединениями - патологическое состояние, обусловленное местным прижигающим, а так же, общим резорбтивным действием едких химических соединений, на организм, в результате однократного приёма потенциально токсических доз.
Классификация:
1. по причине отравления:
- случайные
- преднамеренные (суицидальные)
2. по степени тяжести:
- лёгкой степени
- средней степени
- тяжёлой степени
3. по характеру местного химического поражения- ожоги с коагуляционным некрозом (кислоты)
- ожоги с колликвационным некрозом (щелочи)
Показания для госпитализации: экстренная
- отравления средней и тяжелой степени тяжести
- развитие осложнений угрожающих жизни
Диагностические критерии: Отравления кислотами:
При отравлении кислотами на месте соприкосновения с тканями кислоты вызывают прижигание. Всасывание кислот и продуктов тканевого распада обуславливает общетоксическое действие. Наиболее выражен резорбтивный эффект при отравлениях слабодиссоциирующими органическими кислотами, при отравлениях кислотами с высокой константой диссоциации преобладают симптомы местного поражения.
Прижигание и повреждение слизистой оболочки желудка и кишечника приводят к обильной потере жидкости и электролитов, с рвотой и жидким стулом. Повреждение сосудистой стенки, способствует выходу жидкой части крови в ткани, этим усиливая гиповолемию. Недиссоциированная уксусная кислота, попавшая в кровь, вызывает гемолиз эритроцитов, выход из них гемоглобина, который в присутствии уксусной кислоты, расщепляется на гем и глобин. Мембраны эритроцитов «заклинивают» почечные канальцы, нарушают фильтрационную функцию, вызывая острую почечную недостаточность. Различают токсикогенную фазу (патологические реакции в результате, специфического действия прижигающего яда на организм), соматогенную (патологические реакции со стороны организма, возникающие преимущественно, после удаления или разрушения прижигающего яда)
|
|
|
Клинические проявления:
- местные, обусловленные химическим ожогом, в основном желудочно-кишечного тракта, а так же химические ожоги дыхательных путей, в результате прямого воздействия паров кислот, или их попадания вместе с аспирированными рвотными массами. Химические ожоги характеризуются стадийностью течения. Первая стадия - отсрое поражение различной глубины и обширности (первая неделя отравления), коагуляционный некроз – 24-48час. Вторая стадия – образование грануляционной ткани (первые две недели), в эту стадию наиболее вероятны перфорации ожоговой поверхности. Третья стадия – образование рубца и стриктуры. Фиброзная ткань начинает формироваться спустя 2-4 недели;
- общие проявления, обусловленные резорбтивным действием прижигающего яда, его гемолитической способностью, способностью разрушать, клеточные мембраны слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей, а так же клеточных мембран сосудистой стенки.
Осложнения: в токсикогенной фазе (1-2 сут), - гипотензия, экзотоксический шок (выход жидкой части крови во внеклеточное пространство), ранние первичные желудочно-кишечные кровотечения (непосредственное повреждение сосудистой стенки, 1-е часы отравления), ранние вторичные (1-2 сут., лизис тромбов), перфорация, отёк гортани (выброс биологически активных веществ, усугубляющих местный химический отёк), отёк легких (поражение альвеолярно-каппилярной стенки, выброс биологически активных веществ, выход жидкой части крови).
|
|
|
Осложнения в соматогенной фазе: позднее 3-х суток, желудочно-кишечные кровотечения, трахеобронхиты и пневмонии, острая почечно-печёночная недостаточность (острый гемоглобинурийный нефроз), коагулопатии, Рубцовы деформации пищевода и желудка, малигнизация рубцо-деформированных стенок пищевода, желудка.
- жалобы и анамнез: тошнота, рвота, жидкий стул, нередко с кровью, боли в горле, по ходу пищевода, эпигастрии, затруднённое дыхание, повышенное слюноотделение, общая слабость, жажда.
- физикальное обследование: психомоторное возбуждение, экзофтальм, следы ожога на коже подбородка, шеи, гиперемия, отёк слизистой ротовой полости, зева, гортани, гиперсаливация, выраженный рвотный рефлекс, бледность, сухость кожных покровов, осиплость голоса, затрудненное дыхание, аускультативно в лёгких ослабленное дыхание, сухие и влажные хрипы, при отёке легких, разнокалиберные хрипы, тахикардия, гипотензия, болезненность в эпигастрии при пальпации, увеличенная печень, положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон, гипертермия, жидкий стул, возможно с кровью, олигоанурия.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные диагностические мероприятия: нет
Дополнительные диагностические мероприятия: нет.
Диагностические критерии: Отравления щелочами. Щелочи растворяют слизь и белковую субстанцию клеток, омыляют жиры, образуя щелочные альбуминаты, разрыхляют и размягчают ткани, делая их более доступными для проникновения яда в глубоко лежащие слои. Щелочи оставляют глубокие ожоги в пищеводе, а желудок страдает меньше, чем при отравлении кислотами, в связи с нейтрализующими свойствами желудочного сока. Фаза резорбции – 0,5-2 часа.
Клинические проявления: Обусловлены, в основном, местными проявлениями. Отмечается отек слизистого и подслизистого слоёв, участки десквамации слизистой оболочки, отсутствие резкой границы с неповреждёнными тканями. Возможны нарушения кислотно-основного состояния организма.
Осложнения: в токсикогенной фазе: кровотечения, обструкция верхних дыхательных путей, перфорация пищевода, и развитие медиастинита, перфорацию желудка и развитиеперитонита, сепсис, в соматогенной фазе: формирование стриктур пищевода, стеноз пилорического отдела желудка, фиброзные изменения надсвязочного пространства, развитие опухоли (аденокарциномы) в отдалённом периоде после отравления.
|
|
|
- жалобы и анамнез: тошнота, рвота, при кровотечениях, в кровью, мучительные боли в горле, по ходу пищевода, эпигастрии, общую слабость, головокружение, затруднённое дыхание.
- физикальное обследование: отёк и набухание слизистой ротовой полости, зева, гортани, рыхлая, пораженная поверхность - студневидная, со стекловидным оттенком, резкой границы с неповреждёнными тканями нет, кровавые рвотные массы, болезненность в эпигастрии при пальпации, аускультативно в лёгки, возможно, ослабленное дыхание, сухие и влажные хрипы, тахикардия, болевой шок.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные диагностические мероприятия: нет
Дополнительные диагностические мероприятия: нет
Диагностические критерии: Отравления калия перманганатом.
Калия перманганат – очень сильный окислитель, при соприкосновении с тканями расщепляется додвуокиси марганца, едкой щелочи и атомарного кислорода. Атомарный кислород и едкая щелочь, являются основными повреждающими агентами, вызывающими химический ожог.
Клинические проявления: обусловлены, в основном, местными явлениями химического поражения желудочно-кишечного тракта, выраженным отёком пораженной поверхности, в частности, ротоглотки, гортани,
Резорбтивные эффекты встречаются реже, обусловлены повышенным содержанием марганца в ЦНС (психо-моторное возбуждение, судороги), печени, почках, сердце (сердечно-сосудистая недостаточность), а так же повышением уровня калия в крови.
Отравления перманганатом калия сопровождаются метгемоглобинемией (окисление железа в гемоглобине) усугубляя явления гипоксии и сердечно-сосудистой недостаточности.
Осложнения: экзотоксический шок, кровотечения, асфиксия, в результате отёка гортани, сердечно-сосудистая недостаточность, обструкция верхних дыхательных путей, пневмонии, флегмоны, абсцессы, перфорация пищевода, и развитие медиастинита, перфорацию желудка и развитие перитонита, токсические гепатопатии, нефропатии, присоединение вторичной инфекции
|
|
|
- жалобы и анамнез: тошнота, рвота, при кровотечениях, в кровью, мучительные боли в горле, по ходу пищевода, эпигастрии, общую слабость, головокружение, затруднённое дыхание.
- физикальное обследование: точечные ожоги от кристаллов пераманганата калия на коже лица, слизистой ротовой полости, слизистые оболочки губ, языка, глотки, гортани буро-фиолетового цвета отёк и набухание слизистой ротовой полости, зева, гортани с кровоточащими эрозиями, кровавые рвотные массы, болезненность в эпигастрии при пальпации, аускультативно в лёгки, возможно, ослабленное дыхание, сухие и влажные хрипы, тахикардия, болевой шок.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные диагностические мероприятия: нет
Дополнительные диагностические мероприятия: нет
Тактика лечения:
Цели лечения
1. Купирование симптомов интоксикации
2. Восстановление функций пораженных органов и систем
немедикаментозное лечение:
- при попадании на кожу обильное обмывание водой, при попадании щелочи на кожу – 5% р-ром уксусной или лимонной кислот, при попадании щелочи в глаза промывание водой в течение 5 мин, с последующим промыванием изотоническим р-ром хлорида натрия, при попадании перманганата калия – обработка полости рта, салфеткой, смоченной 1% р-ром аскорбиновой кислоты, 2-3 раза,
- при пероральном отравлении – промывание желудка только через зонд, даже в более поздние сроки (6-9 часов) обильно смазанный вазелином, холодной водой, при отравлении щелочами можно – промывать некипяченым молоком, разведённого водой, при отравлении перманганатом калия – 0,5-1% р-ром аскорбиновой кислоты, с последующимвведением активированного угля
- внутрь при отравлении кислотами, щелочами - белковая вода (4 белка куринного яйца на 1 литр воды), отравлении перманганатом калия - 50-100 мл аскорбиновой кислоты по одной столовой ложки, в течении получаса
- внутрь - растительное масло
- при химическом ожоге верхних дыхательных путей – трахеостомия
- гипербарическая оксигенация (эпителизация язвенной поверхности)
медикаментозное лечение:
- при механической асфиксии – интубация трахеи, с последующим переводом на ИВЛ
- противоотёчная терапия:
1) преднизолон 0,5 – 2 мг/кг/сут в 4 приёма, в/в
2) атропин 0,01мкг/кг (с 3-х лет)
3) дифенгидрамин 1%- 5мг/кг/сут
4) фуросемид 1- 2мг/кг (после инфузии)
|
|
|
5) обработка полости рта 2% р-ром гидрокарбоната натрия или р-ром лидокаина
- борьба с болевым шоком:
1) наркотические анальгетики - морфин 0,003-0,01 г/на приём
2) спазмолитики - дротаверин 0,01- 0,02 г 4-8 раз/сут
3) гидроокись алюминия, смектит
4) лидокаин- аэрозоль
- подавление секреции хлоридов и ионов водорода:
1) атропин 0,01 мкг/кг (с 3- лет)
2) блокаторы протонной помпы: пантопразол - 4 недели
3) блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов - фамотидин фл. 40 мг.
4) антациды: комбинированные препараты содержащие гидроокись алюминия.
- профилактика стриктур пищевода:
1) преднизолон 0,5-2 мг/кг/сут,3-5 недель,
- борьба с гиповолемическим шоком: объём инфузионной терапии зависит от степени гиповолемии, при декомпенсированном шоке растворы вводят струйно, переходя затем на капельное введение.
1) 20% глюкоза 20 мл/кг/сут, вместе с инсулином (1ЕД на 5,0-10,0 г глюкозы)
2) декстран по 10мл/кг
3) пентакрахмал 10 мл/кг
при отсутствии эффекта, назначают адреномиметики: эпинефрин 0,1- 0,2 мкг/кг, мезатон – 1мкг/кг
- устранение метаболического ацидоза:
1) гидрокарбонат натрия - 5%- 5-7 мл/кг (под контролем КЩС)
- дезинтоксикационная терапия:
1) форсированный диурез (после стабилизации гемодинамики, под контролем диуреза), 15-20 мл/кг/час, синтетическими низкомолекулярными кровезаменителями и глюкозо-солевыми растворами, в течение 2-х часов
2) с 3-го часа: калийсодержащие препараты 7,5% - 1,5-2 мл хлорида калия на 100 мл инфузионной среды.
3) фуроссемид 1-3 мг/кг
- лечение химического ожога:
1) облепиховое масло, перорально
2) гипербарическая оксигенация
3) гидроокись алюминия,
4) фамотидин 1-2,0 мл в/в
- устранение ранних кровотечений
1) локальная гипотермия
2) гемостатическая терапия: дицинон 2-4 мл внутримышечно
- при наличии гиперкоагуляции: гепарин 100-150 ЕД/кг
- метаболическая терапия:
1) тиамин, амп.
2) токоферол, амп
3)аскорбиновая кислота, амп.
4) пиридоксин, амп.
5) цианкобаламин, амп.
Перечень основных и дополнительных медикаментов:
1. Натрия гидрокарбонат, пор пак 10г
2. Рингера ацетат, р-р д/инфуз мешп/проп 500мл
3. Декстроза, амп
4. Калия хлорид, амп
5. Натрия хлорид, 0.9% р-р д/инфуз фл 400мл
6. Тиамин, амп
7. Пиридоксин, амп
8. Токоферол, амп
9. Аскорбиновая кислота, амп
10. Декстроза, амп
11. Метамизол натрия, амп
12. Дифенгидрамин, амп
13. Дротаверин, амп
14. Метоклопрамид, амп
15. Фуросемид, амп
16. Эпинефрин, амп
17. Атропин, амп
18. Допамин, амп
19. Декстран, мол.масса около 35000, р-р д/и фл 400мл
20. Норэпинефрин, амп
21. Адеметионин бутадион сульфат, пор д/и 400мг
22. Фамотидин, пор д/и 20мг
23. Солкосерил, амп.
24. Гепарин фл.
25. Преднизолон. амп.
26. Гидроокись алюминия, фл.
27. Морфин, амп.
Индикаторы эффективности лечения:
- купирование экзогенной интоксикации
Литература, использованная при подготовке протоколов:
1. Лужников Е.А. Клиническая токсикология. – Медицина. – 1999. – 416 с.
2. Полина И.Н. Токсикология: учебное пособие. — Сыктывкар. - 2012. — 128 с.
3. Михеев Е.Ю., Долгих В.Т., Орлов Ю.П., Мищенко С.В. Анализ оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе у больных с острым отравлением уксусной кислотой // Скорая медицинская помощь. 2010. № 1. С. 17-20.
4. Сарманаев С.Х. Сравнительная оценка течения поражений внутренних органов различными веществами прижигающего действия // Медицина катастроф. 2009. № 1. С. 31-32.
Список разработчиков:
Заведующий кафедрой терапии Института последипломного образования Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова - д.м.н., профессор Бедельбаева Г.Г. Сотрудники кафедры терапии Института последипломного образования Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова: к.м.н, доцент Мухамбетьярова С.А.; к.м.н., доцент Нурмаханова Ж.М.
|
|
|
