Предоставление и изучение медицинской документации.

 

Карта стационарного больного, поликлиническая карта пострадавшего, а также результаты анализов, различные справки и другие медицинские документы имеют медико-криминалистическое значение для диагностики смертельных отравлений техническими жидкостями, поскольку позволяют получить информацию и составить представление о клиническом течении отравления ТЖТС. Такие особенности клинической картины, как время появления первых признаков отравления, их характер и динамика, эффективность тех или иных лечебных мероприятий, время наступления смерти, трудно переоценить для диагностики отравления ТЖТС.

Диагностика отравлений техническими жидкостями и токсикоманическими средствами направлена на установление химической этиологии отравления в результате воздействия на организм определенного количества вещества, обладающего токсическими свойствами.

Диагностика любых отравлений, в т.ч. ТЖТС складывается из трех основных видов диагностических мероприятий.

Клиническая диагностика основана на данных анамнеза, результатах осмотра места происшествия и выделения в клинической картине заболевания специфических симптомов интоксикации каким-либо токсическим веществом. Проводится врачом, оказывающим помощь на догоспитальном этапе или в стационаре.

Лабораторная токсикологическая диагностика направлена на качественное или количественное определение токсического вещества в биохимических средах организма (в крови, моче, рвотных массах, остатках выпитой жидкости и др.). Проводится химиками-экспертами.

Патоморфологическая диагностика направлена на обнаружение специфических посмертных признаков интоксикации каким-либо экзогенным токсическим веществом. Проводится судебно-медицинскими экспертами. В судебно-медицинской экспертизе часто используются данные прижизненной лабораторной токсикологической диагностики, медицинская документация, данные осмотра места происшествия.

На примере прямого воздействия некоторых технических жидкостей предлагается рассмотреть особенности клинической картины течения смертельных отравлений ТЖТС, данные которой могут содержаться в медицинской документации.[15]

Отравление метиловым спиртом, по своему течению, делится на три стадии: наркотическую, ацидотическую и стадию поражения центральной нервной системы, прежде всего зрения. Степень выраженности стадий варьирует в зависимости от дозы яда и чувствительности организма. После приема метилового спирта пострадавшие находятся в состоянии эйфории, которое не отличается такой глубиной и выраженностью, как при отравлении этиловым спиртом. Опьяняющее действие, как правило, незначительное. Пострадавшие часто не отмечают ни возбуждения, ни приподнятого настроения, однако нередко жалуются на сильное головокружение с незначительной эйфорией, нарушение походки. Опьянение нередко сменяется сном, и наступает скрытый период, который длится от нескольких минут до 3-4 дней.

Само течение отравления принято делить на три формы: легкую, среднюю (офтальмическая) и тяжелую (генерализованная).

При легкой форме отравления пострадавшие жалуются на общее недомогание, тошноту, упорную и длительную рвоту, головокружение, головную боль, иногда сильные боли в животе. В некоторых случаях пострадавшие впадают в глубокий и длительный (наркотический) сон, после которого нередко отмечается лишь легкое недомогание с последующим быстрым выздоровлением. В других случаях очень долго держатся общее недомогание, головная боль и боли в животе. Даже при легких формах отравления пострадавшие жалуются на нарушение зрения в виде тумана, сетки перед глазами, понижение остроты зрения. Также возможны случаи, когда общие симптомы отравления почти не проявляются, и такие лица обращаются непосредственно к окулисту с жалобами на боли в глазах, мелькание искры, снижение остроты зрения, переходящее в слепоту. Средний срок пребывания в лечебном учреждении лиц с легкой формой отравления 5-6 дней.

Офтальмическая форма отравления начинается так же, как и легкая. Пострадавшие жалуются на недомогание, головную боль, боли в животе и т.п. Через 1-2 дня наступает резкое понижение зрения или полная слепота. При обследовании отмечаются гиперемия сосков зрительного нерва, расплывчатость границ сосков. В последующие дни временное улучшение зрения чередуется со значительным ухудшением, вплоть до полной слепоты с атрофией зрительного нерва. Средний срок пребывания таких лиц в лечебном учреждении может колебаться от 1 до 6 месяцев.

Генерализованная форма отравления характеризуется бурным и быстрым развитием симптомов. После скрытого периода появляется резкий цианоз, нарушается дыхание, падает сердечная деятельность. В некоторых случаях отмечается резкое возбуждение пострадавших: они стонут, срываются с кроватей, громко зовут на помощь, жалуются на сильные боли в нижней части туловища и животе. Состояние постепенно переходит в глубокую кому, в этот период при явлениях паралича дыхания может наступить смерть. Во многих случаях незадолго до смерти наблюдаются тонические судороги мышц лица и сильные судороги скелетной мускулатуры.

При клиническом обследовании уже в самых ранних стадиях определяется резкий ацидоз, который, однако, может развиться и позже, на 2-3 день. Реакция мочи резко кислая, обнаруживается незначительное количество белка. Поражение почек (острый токсический нефрозонефрит) является наиболее грозным и часто встречающимся осложнением при длительном течении отравления. Нередко развивается острый токсический миокард с болями в области сердца, глухостью тонов, систолическим шумом. Пульс становится аритмичным, до 100-120 ударов в минуту.

Если пострадавший переживает острый период, через 7-10 дней развивается тяжелейшее поражение сетчатки и зрительных нервов с резким снижением остроты зрения и слепотой. Иногда возникает токсическая энцефалопатия с бессонницей, страхом за свое здоровье, беспокойством. За несколько часов до смерти обычно развивается острое расстройство периферического кровообращения, что объясняется нарушением центральной регуляции тонуса сосудов. Лечебные мероприятия направлены на быстрое удаление яда из организма, борьбу с ацидозом, предупреждение воспалительных и аутоиммунных процессов.

Клиническую картину отравления высшими спиртами, можно рассмотреть, на примере пропилового, бутилового и амилового спиртов.

Начальный этап отравления пропиловым спиртом сильно напоминает алкогольное опьянение. Сразу после приема спирта наблюдается возбуждение, эйфория, утрачивается самоконтроль, расстраивается координация движений. Это состояние обычно через 2-3 часа переходит в угнетение, и больной становится вялым, адинамичным, на окружающую обстановку почти не реагирует. При низких цифрах содержания пропилового спирта в крови, более низких, чем при выраженном действии этилового спирта, наступает коматозное состояние. В большинстве случаев, особенно когда потерпевший принимает сразу не менее 200-250 мл жидкости, тяжелая кома наступает в течение первых 2-4 часов.

При своевременно и достаточно полно проведенных лечебных мероприятиях пострадавшие обычно выздоравливают быстро и без неблагоприятных последствий.

После приёма бутилового спирта наступает непродолжительное состояние опьянения, которое сопровождается некоторым снижением вкусовой чувствительности и неприятными ощущениями в области желудка. Вскоре появляется сильное головокружение, головная боль и резкая слабость, вначале в ногах, а затем и во всем теле. Развивается сонливость, походка неуверенная, больной становится угнетенным, адинамичным. Наблюдается тошнота, неоднократная рвота. Такое состояние сохраняется 12-20 часов, после чего присоединяются жалобы на снижение остроты зрения, усиление головной боли, появление болей в пояснице, груди, затруднение дыхания. При исследовании глазного дна обнаруживаются изменения: от умеренно выраженной ангиопатии до атрофии зрительных нервов с полной потерей зрения. Изо рта ощущается резкий сладковатый запах. Количество мочи уменьшается, наблюдается небольшая альбуминурия (белок в моче), умеренная азотемия (содержание азота в крови). Артериальное давление имеет тенденцию к повышению, отмечается учащенное сердцебиение (тахикардия) до 90-120 ударов в минуту. В тяжелых случаях развивается коматозное состояние, и обычно через 2 суток наступает смерть.

После приёма амилового спирта через несколько минут появляются жжение и боль в животе, тошнота, головокружение и общая слабость. Затем присоединяется рвота, нарастает головная боль и боль в груди. Уже через 25-30 минут четко проявляются симптомы поражения центральной нервной системы: оглушенность, сонливость, спутанность сознания, расширяются зрачки, отсутствуют их реакция на свет, развивается резкий цианоз (больной «чернеет»). Пульс учащенный, слабого наполнения, нитевидный, артериальное давление падает, дыхание учащается, становится поверхностным, прерывистым или, наоборот, редким, шумным. Выдыхаемый воздух имеет специфический «сивушный» запах. Пострадавший впадает в состояние комы. Иногда в течении отравления превалируют сильные боли в животе с картиной острого живота. Смерть чаще всего наступает в течение первых 1-6 часов после приема яда. При выздоровлении очень долго держатся симптомы поражения центральной нервной системы, общая слабость, головная боль, боли в животе и жажда.

Отравления этиленгликолем характеризуют три периода отравления: скрытый (рефрактерный), период мозговых явлений, период поражения почек и печени. В зависимости от принятой дозы и состояния организма течение отравления, а следовательно, и выраженность этих периодов могут быть различными.

Выделяют три степени отравления. При легкой степени наблюдаются небольшое возбуждение, эйфория, реже заторможенность. Через 1-4 часа после приема этиленгликоля пострадавшие жалуются на головокружение, головную боль, общую слабость. Затем появляются боли в животе, тошнота, рвота, иногда потеря сознания. В крови обнаруживается лейкоцитоз, в моче – белок, микрогематурия, цилиндры. При своевременном оказании квалифицированной медицинской помощи через несколько дней наступает выздоровление.

При отравлении средней степени к перечисленным симптомам присоединяются мозговые расстройства в виде спутанного сознания, нарушения рефлексов или полной арефлексии. Появляются признаки сердечно-сосудистой недостаточности: аритмия, понижение артериального давления. При проведении активных лечебных мероприятий большинство пострадавших выздоравливают, однако в некоторых случаях наступает смерть, в частности от острой сердечно-сосудистой недостаточности.

При тяжелой и крайне тяжелой степени отравления наряду с поражением центральной нервной системы развивается картина поражения почек и печени. Резко уменьшается количество мочи, вплоть до полной анурии, которая иногда сменяется обильным выделением мочи низкой относительной плотности. Смерть может наступить в период как мозговых явлений, так и поражения почек и печени.

Непосредственными причинами смерти при отравлении этиленгликолем могут быть: мозговая кома, гиперкалиемический паралич сердца вследствие увеличения содержания калия в плазме, острая почечная или почечно-печеночная недостаточность, некроз коры надпочечников, кровоизлияния в мозг, токсическая дистрофия печени, бронхопневмония.

Диагностика отравлений этиленгликолем нередко весьма затруднительна в связи с тем, что пострадавшие иногда скрывают факт употребления этиленгликоля, а врачи недостаточно знакомы с клиникой отравления.

Острое отравление тетраэтилсвинцом всегда начинается с ингаляционного отравления, которое длится от нескольких часов до нескольких суток, что зависит от концентрации вдыхаемых паров и длительности пребывания пострадавшего в зараженной атмосфере. Важно отметить, что скрытый период при этом отравлении имеется во всех случаях. Начальные проявления отравления выражаются в общей слабости, значительном падении работоспособности, понижении внимания. Пострадавший жалуется на головокружение, сильную головную боль, боли в груди, животе (неопределенной локализации), суставах, по ходу нервных стволов. Наиболее серьезным симптомом является нарушение сна с удлинением периода засыпания и появлением тревожных сновидений. Таким образом, уже первые признаки заболевания свидетельствуют о том, что тетраэтилсвинцовое отравление в первую очередь поражает нервную систему. В дальнейшем признаки тяжелого поражения центральной нервной системы нарастают и достигают еще большей степени. Пострадавшим начинает казаться, что по их телу пропускают электрический ток, появляется чувство беспричинного страха, надвигающейся опасности, от которой они пытаются спастись бегством. Чрезвычайно характерны извращение вкуса, появление ощущения волоса или другого инородного тела во рту, нередко с металлическим привкусом. При обследовании находят гипотонию (падение артериального давления), понижение температуры тела, слабый пульс, повышенные слюноотделение и потливость, стойкий белый цвет кожи. Вегетативные нарушения иногда появляются значительно раньше других симптомов и сохраняются длительное время.

Следующим этапом клинического течения острой интоксикации является наступление острого психоза. Острый психоз может наступить внезапно, поскольку некоторые пострадавшие пытаются скрыть от окружающих первые симптомы заболевания. Это, очевидно, связано с тем, что в течение скрытого периода они забывают об имевшем место контакте с тетраэтилсвинцом или не придают ему значения, а первые симптомы отравления объясняют обычной усталостью.

Переход в острый психоз характеризуется появлением следующих симптомокомплексов: делириозного, кататонического и органического. Делирий при тетраэтилсвинцовом отравлении напоминает алкогольный. Пострадавшие видят зверей, затаившихся людей, которые их в чем-то обвиняют, хотят убить. Характерны бред виновности и бред физического воздействия. Это проявляется в жалобах на то, что они преступники, воры, изменники и их необходимо строго наказать. Некоторые лица испытываю муки физической расправы над ними, картины авиационной катастрофы, землетрясения и т.д.

В кататоническом состоянии пострадавшие застывают в одной позе, поведение их становится дурашливым. Органический симптомокомплекс выражается в резком нарушении координации движений: появление «пьяной» походки, невнятной речи и т.д. В этот период нередки трофические расстройства в виде пролежней, фурункулеза, накожных абсцессов и т.д. В тяжелых случаях внезапно наступают потеря сознания, сопорозное состояние и смерть.

Судебно-медицинскому эксперту важно помнить, что возможны диагностические ошибки: отравление тетраэтилсвинцом принимается за шизофрению, прогрессивный паралич, бешенство и эти диагнозы не изменяются до смерти пострадавшего. Диагностическим ошибкам способствует также то, что неорганический свинец, который пытаются найти в моче, совершенно не обнаруживается или его находят в ничтожных количествах.

Особенностью перорального отравления является стремительность нарастания описанных симптомов, а также более четкая выраженность диспепсических явлений (рвота, понос со слизью и кровью, жажда, выраженное исхудание и т.д.). Скрытый период также имеет место, однако он значительно короче, чем при остром ингаляционном отравлении, и в особенно тяжелых случаях может не превышать нескольких минут.

В картине отравления четко проявляются признаки поражения центральной нервной системы, среди которых доминируют запредельное торможение, возникающее в коре больших полушарий и быстро распространяющееся на подкорку. В клинике это проявляется быстро возникающей вялостью, сонливостью, общей заторможенностью. Вместе с тем сохраняется характерная для тетраэтилсвинцовой интоксикации волнообразность течения: периодически возникают приступы резкого возбуждения и даже агрессивности. Тяжесть клинической картины, вероятность и время наступления смерти находятся в прямой зависимости от принятой дозы.

На практике хроническое отравление тетраэтилсвинцом исключительно редко служит предметом судебно-медицинской экспертизы.

Клинические проявления отравления дихлорэтаном зависят от путей поступления яда в организм.

Наименее выражено резорбтивное влияние при воздействии дихлорэтана на неповрежденную кожу. В этих случаях отравление проявляется местными изменениями в виде дерматозов: жжение, побледнение, а затем покраснение кожи, иногда возникают буллезные дерматиты.

 При ингаляционных отравлениях после периода скрытого действия пострадавшие жалуются на головную боль, головокружение, общую слабость, кашель, жжение в горле, слезотечение, кожный зуд, ощущение горечи во рту, боли в области сердца. Появляются тошнота и рвота, которая может длиться несколько часов. При обследовании пострадавших отмечаются бледность кожных покровов, желтушность склер, затемненное сознание, брадикардия, иногда расстройство зрения.

На 2 – 3-й день нарушается деятельность печени, она увеличивается, становится болезненной, появляется гипербилирубинемия.

Наиболее тяжелые отравления наблюдаются при приеме дихлорэтана внутрь. Клиника отравления в этих случаях развивается чрезвычайно, бурно, стремительно. Выделяют три периода: скрытый, мозговых явлений и печеночно-почечный.

Первые жалобы пострадавших чаще всего сводятся к сильным болям в животе, тошноте и рвоте, иногда неукротимой, с примесью желчи и крови. В клинике пероральных отравлений выделяют следующие симптомы:

а) токсическая энцефалопатия, связанная с наркотическим действием дихлорэтана. На первый план выступают симптомы поражения центральной нервной системы: головная боль, головокружение, психомоторное возбуждение, напоминающее алкогольное опьянение, судороги, затем угнетение психики с развитием коматозного состояния;

  б) острый гастрит и гастроэнтерит с жалобами на повторную рвоту с примесью желчи, появление жидкого хлопьевидного стула;

в) острая сердечно-сосудистая недостаточность с падением артериального давления;

г) острый токсический гепатит с явлениями печеночно-почечной недостаточности: увеличение печени, гипербилирубинемия, иктеричность склер и кожи, изменение количественного содержания внутриклеточных ферментов.

В большинстве случаев тяжелых отравлений, заканчивающихся смертью в течение первых суток, клиническая картина характеризуется преобладанием симптомов поражения центральной нервной системы. Острая печеночно-почечная недостаточность, а также выраженные симптомы поражения органов пищеварения чаще развиваются при длительном течении отравления (в течение 2-3 суток и более).

Вместе с тем и при кратковременном течении отравления иногда на первый план выступают симптомы поражения внутренних органов: почек, печени, органов пищеварения и др. Летальный исход при тяжелых формах отравления наступает в течение 1-х суток после приема яда (в редких случаях на 3-й день).

Отравление четыреххлористым углеродом независимо от путей попадания яда в организм сопровождается острой печеночно-почечной недостаточностью, гипертонией, геморрагическим синдромом.

При ингаляционном отравлении в начале проявляется наркотическое воздействие четыреххлористого углерода, затем через несколько часов пострадавшие жалуются на головную боль, головокружение, чувство усталости, потерю аппетита, тошноту, рвоту, боли в эпигастральной области, правом подреберье и пояснице. В некоторых случаях наблюдаются слуховые галлюцинации, судороги, изменения в чувствительной сфере. Проявлением геморрагического синдрома служат кровоизлияние в склеры, конъюнктиву, кожу, желудочно-кишечные кровотечения. В этот период количество протромбина понижается. Примерно со 2-3-го дня нарастает желтушность кожных покровов. Печень всегда увеличена, болезненна. Олигурия появляется на 1-3-и сутки и нередко сменяется полной анурией. Активная комплексная терапия, направленная на выведение яда из организма, восстановление кислотно-щелочного состояния и водно-электролитного баланса, предупреждение тяжелого поражения печени, может привести через 12-15 дней к восстановлению диуреза.

При пероральных отравлениях очень быстро поражается печень, в то время как при ингаляционных развивается картина умеренного поражения печени. Пероральные отравления протекают с очень коротким скрытым периодом (до нескольких минут) и короткой преданурической фазой (до нескольких часов), при ингаляционных отравлениях эти периоды значительно более продолжительны. Течение перорального отравления отличается более определенной цикличностью и четким проявлением основных синдромов отравления. Наркотический эффект при пероральном отравлении выражен чрезвычайно редко. Клинические проявления начинаются обычно с картины тяжелого острого гастроэнтерита с неукротимой рвотой, поносом, нередко кровавым, сильных болей в животе. Одновременно повышается температура тела, в связи с чем иногда ошибочно диагностируются инфекционные желудочно-кишечные заболевания, болезни желчного пузыря, илеус и т.д.

Клиническая картина перорального отравления в очень большой степени зависит от принятой дозы четыреххлористого углерода. Прием 70-80 мл и более вызывает стремительное нарастание симптомов: через несколько минут появляются многократная рвота, боли в животе, резкая слабость с холодным потом и потеря сознания в течение первых 2-3 часов. Отравление протекает очень тяжело, и нередко смерть наступает в течение первых 2-3 суток. Прием 20-30 мл яда вызывает отравление с более продолжительным скрытым периодом (до 24 часов) и постепенным нарастанием симптомов. Смерть в таких случаях наступает обычно на 10-12 день.

После приема внутрь ацетона пострадавший жалуется на тошноту, боли в животе, общее недомогание. Сразу же или в течение 20-30 мин. Появляется многократная рвота, при этом от рвотных масс ощущается сильный запах ацетона. В тяжелых случаях через несколько минут после отравления пострадавший теряет сознание и наступает коматозное состояние. При осмотре обращает на себя внимание выраженный цианоз кожи и видимых слизистых оболочек. Сухожильные рефлексы снижаются или отсутствуют. Артериальное давление резко падает, дыхание становится частым, поверхностным, изо рта ощущается характерный сладковатый запах ацетона. Смерть чаще всего наступает в течение первых 4-12 часов вследствие острой легочно-сердечной недостаточности.

Если пострадавший переживает острый период, состояние его вновь на 2-3-и сутки может резко ухудшиться: появляются расстройства зрения, развивается дыхательная недостаточность.

Проанализировав клиническую картину некоторых видов жидкостей можно сделать вывод, что почти все технические жидкости являются сильными ядами, и симптомы отравления наступают сразу же или в течение первых минут после их приема. Однако для некоторых жидкостей характерен более или менее продолжительный скрытый период, поэтому время проявления первых симптомов имеет особое значение. В оценке клинического течения отравления важное место принадлежит времени наступления смерти.

Если в медицинских документах пострадавшего имеются какие-либо противоречия, неточности, мешающие правильному представлению о клиническом течении отравления, эксперт обязан принять меры к устранению этих противоречий. С этой целью, в частности, целесообразно ставить перед следствием вопрос о допросе в присутствии эксперта медицинских работников, наблюдавших больного и оказывавших ему помощь, а также реальных свидетелей случайного отравления.

2.8. Судебно-медицинское исследование трупа и экспертиза живых лиц, подвергшихся воздействию интоксикации техническими жидкостями и токсикоманическими средствами (ТЖТС). [16]

 

После осмотра на месте обнаружения труп направляется следователем в соответствующий судебно-медицинский морг. Перед его отправкой необходимо изъять те предметы, наложения, загрязнения, которые имеют значение для дела и могут быть повреждены или утрачены в процессе транспортировки, или принять меры для предупреждения их изменения.

Необходимо также создать такие условия перевозки, которые исключали бы возможность появления дополнительных повреждений, загрязнений тела и одежды. Для этого труп обычно помещают в полиэтиленовый пакет или другой подручный материал. В кузове автомашины необходимо предусмотреть носилки и прокладки, исключающие удары тела о части кузова.

Вместе с трупом в морг обязательно направляют постановление о назначении судебно-медицинской экспертизы и копия протокола осмотра места происшествия и обнаружения трупа.

В случае необходимости врач оказывает помощь следователю при формулировании вопросов, подлежащих решению при судебно-медицинской экспертизе трупа при отравлениях ТЖТС.

При судебно-медицинской экспертизе трупа решается ряд сложных и важнейших для следствия вопросов. В зависимости от конкретных обстоятельств происшествия могут быть назначены более частные вопросы. Решение этих вопросов во многом зависит от сообщаемых эксперту обстоятельств происшествия и данных осмотра трупа и места происшествия. Причина смерти устанавливается на основании данных, полученных при вскрытии трупа, дополнительных исследований, анализа материалов дела.

В одних случаях определение причины смерти не представляет особых затруднений, а в других иногда это бывает невозможно (например, по причине резких гнилостных изменений трупа и пр.), и эксперт делает вывод о невозможности установления причины смерти, указывает, почему это сделать нельзя.

Судебно-медицинское исследование трупа начинается с наружного осмотра. При наружном осмотре и внутреннем исследовании нередко находят патологические изменения, характерные для отравления той или иной жидкостью. Вскрытие трупа в этих случаях производят с соблюдением тех же правил и мер предосторожности, что и при любом другом отравлении: по возможности не смачивают водой кожные покровы и органы трупа, чтобы не смыть отравляющее вещество, используют предварительно вымытые и высушенные инструменты, перчатки, посуду, вскрытие производят на тщательно вымытом столе и др.

Исследование трупа начинают с осмотра одежды. Необходимо обратить внимание на возможные остатки рвотных масс в виде потеков, засохших частиц пищи и т.д. Тщательно осматривают карманы, так как в них иногда обнаруживаются различные емкости с остатками выпитой жидкости. Обращают внимание на запах, исходящий от одежды умершего, поскольку он может указывать на отравляющее вещество.

При наружном осмотре можно обнаружить ряд признаков, характерных для отравления той или иной жидкостью. Так, светло-красные трупные пятна возникают при отравлении бензином, метиловым спиртом, желтоватая окраска кожных покровов – при отравлении гидрохиноном, хлороформом, цианоз кожи лица и верхней части туловища – при отравлении пропиловым спиртом и т.д. Отравления жидкостями, действующими как едкие яды, сопровождаются образованием потеков с ожогами кожи вокруг рта (фенол, лизол). Слизистые губ и полости рта могут изменять окраску (желтый, бледно-серый, коричневый и т.д.). Изменения можно обнаружить на коже шеи, груди, рук и даже вокруг заднего прохода (при ректальном введении жидкости).

В некоторых случаях отравляющее действие жидкости проявляется вследствие попадания ее на кожу и резорбции через кожные покровы. Естественно, что на коже в этих случаях остаются следы воздействия жидкости – ожоги, участки деэпителизации и др.

Внутреннее исследование начинают со вскрытия грудной и брюшной полостей, из сердца набирают кровь для дальнейшего исследования. После этого перевязывают у входа и выхода желудок и кишечник и выделяют их. Поскольку большинство отравлений техническими жидкостями происходит пероральным путем, с особой тщательностью исследуют желудок. Его вскрывают отдельно, обращая внимание на величину, степень наполнения, толщину стенок, состояние серозной и слизистой оболочек. Содержимое желудка помещают в отдельный чистый сосуд, тщательно его осматривают, а затем упаковывают для направления на судебно-химическое исследование. От содержимого желудка нередко ощущается запах, указывающий на прием определенной жидкости. Цвет содержимого также может указывать на отравляющее вещество. Большое значение имеет количество пищевых масс, имеющихся в желудке, так как натощак многие принятые внутрь жидкости действуют значительно сильнее. Обнаружение в содержимом желудка частиц плотной консистенции и их исследование могут иногда указывать на отравление некоторыми техническими жидкостями.

Состояние стенки желудка и его внутренней поверхности свидетельствует о воздействии некоторых жидкостей. Например, резкие некротические изменения с темно-коричневым и даже черным налетом, характерны для отравления минеральными кислотами, налет же светло-серого цвета может быть при отравлении фенолом. Резкая плотность стенки с грубыми выступающими складками и серого цвета слизистой наблюдается при отравлении формалином, незначительные изменения в виде резкой гиперемии, мелких подслизистых кровоизлияний и лишь иногда небольших участков некроза могут свидетельствовать об отравлении хлорзамещенными углеводородами, спиртами и т.д. Иногда происходит прободение желудка или припаивание его стенки к рядом лежащим органам, например под воздействием формалина. Внешний вид слизистых пищевода и двенадцатиперстной кишки во многих случаях напоминает состояние слизистой желудка. Точно так же подробно, как и желудок, следует осматривать кишечник, особенно начальную часть тонкой кишки. Содержимое ее помещают в отдельный сосуд и направляют на судебно-химическое исследование.

При ингаляционных отравлениях слизистые оболочки гортани, трахеи и бронхов набухшие, гиперемированные, с единичными или множественными кровоизлияниями. Вследствие раздражающего действия паров жидкости цвет слизистых может быть от розовато-красного до коричневого, на их поверхности имеется большое количество пенистых слизистых масс. Легкие при острых ингаляционных отравлениях обычно резко вздуты, отечны, с единичными или множественными кровоизлияниями в ткань.

Исследование сердца имеет значение не только для обнаружения тех или иных изменений, свидетельствующих об отравлении, но и для исключения той сердечной патологии, которая может сама явится причиной смерти.

Поскольку при пероральных отравлениях токсические вещества всасываются главным образом в желудке и кишечнике, они, прежде всего, попадают в воротную систему печени и в значительной степени задерживаются этим органом. Даже при быстро и непродолжительно текущих отравлениях в печени могут наблюдаться определенные изменения. Особенно резко страдает печень при отравлении липоидорастворимыми жидкостями (дихлорэтан, четыреххлористый углерод и др.), от воздействия которых быстро развиваются тяжелые изменения по типу острой или подострой желтой атрофии.

В почках также обнаруживаются резкие морфологические изменения при отравлениях многими жидкостями (этиленгликоль и др.).

Большое внимание заслуживает исследование головного мозга. Несмотря на то что в большинстве случаев в нем не обнаруживается ничего характерного для отравления той или иной жидкостью, следует обязательно отмечать наличие кровоизлияний, состояние кровенаполнения сосудов, отечность и набухание ткани, запах, исходящий от мозга. В некоторых случаях, например при отравлении четыреххлористым углеродом, находят резкие проявления геморрагического синдрома в виде более менее распространенных кровоизлияний в ткань головного мозга и под его оболочки.

В процессе вскрытия трупа берут материал для судебно-химического, гистологического и других дополнительных исследований. Направлять ткань и жидкости трупа на судебно-химическое исследование необходимо во всех случаях отравлений, в том числе и техническими жидкостями. Если после вскрытия трупа и предварительного ознакомления с материалами дела судебно-медицинский эксперт не установил, отравление какой жидкостью подозревается, то необходимо направить на исследование часть органов и тканей. Каждый орган должен быть помещен в отдельную, плотно закрывающуюся и совершенно чистую банку, снабженную соответствующей этикеткой (фамилия умершего, наименование органа, предполагаемый диагноз, фамилия эксперта). Применение консервирующих веществ не допускается. Изъятый материал является основным биохимическим вещественным доказательством, и поэтому направление на судебно-химическое исследование должно осуществляться через следователя.

Так называемые предварительные химические пробы у секционного стола при отравлениях техническими жидкостями почти не применяются. Отчасти это связано с тем, что многие технические жидкости являются сложными органическими ядами и для достоверного их определения необходима специальная аппаратура, имеющаяся в судебно-химических лабораториях (хроматографы, спектрофотометры и др.).

Гистологическое исследование внутренних органов является по существу продолжением исследования трупа. Оно называется дополнительным лишь условно, так как является таким же основным и обязательным, как и вскрытие трупа. В процессе этого исследования определяются и уточняются те патологоанатомические изменения внутренних органов, которые в той или иной степени характерны для различных технических жидкостей, и происходят на микроскопическом уровне.

Так, при исследовании трупа с подозрением на отравление метиловым спиртом патологоанатомическая картина малохарактерна именно для этого отравления, и в большинстве случаев присуща вообще остро наступившей смерти. При наружном осмотре трупа особое внимание привлекает окраска трупных пятен, которые всегда выражены очень хорошо и в большинстве случаев имеют розовато-красный оттенок: более яркий, чем при других причинах смерти, но темнее, чем при отравлении окисью углерода. Кожа лица, ушных раковин и слизистая оболочка губ резко цианотичны. Иногда отмечается желтушное окрашивание кожных покровов и конъюнктив. Трупное окоченение выражено хорошо, иногда кожа обретает вид «гусиной». Зрачки расширены. При внутреннем исследовании от органов и полостей ощущается типичный алкогольный или своеобразный резкий сладковато-приторный запах, главным образом в случаях ранней смерти (не позже 1-х суток). Скелетные мышцы имеют иногда красновато-коричневый цвет. Внутренние органы резко полнокровны, ярко выражены признаки сосудистых расстройств.

При исследовании головного мозга отмечаются резко выраженный отек, различной степени гиперемия и мелкие кровоизлияния. При исследовании желудка и кишечника существенных признаков местного раздражающего действия метанола не обнаруживается. Легкие полнокровны, в большинстве случаев отечны.

При исследовании сердца весьма часто находят кровоизлияние со своеобразной локализацией: на боковых поверхностях левого желудочка и задней поверхности левого желудочка и предсердия, реже – правого предсердия.

Таким образом, несмотря на неспецифичность патологоанатомической картины, судебно-медицинский эксперт должен обращать особое внимание на морфологические проявления тяжелого поражения сосудистой системы: резко выраженное полнокровие с различными кровоизлияниями, главным образом в головном мозге, а также других органах, кровоизлияния в серозных и слизистых оболочках, очень темная, «дегтеобразная», вязкая кровь в крупных сосудах. Нарушение проницаемости сосудов сильнее выражено при отравлении большими дозами метанола. Большое значение для распознавани

⇐ Предыдущая12345Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: