 |
Методы индивидуальной психотерапии кризисных психических состояний
|
|
|
|
В настоящее время не существует устоявшейся точки зрения на методику психотерапии кризисных психических состояний. Одни исследователи считают, что это излечимое расстройство, другие – что его симптомы полностью не устранимы. Тем не менее, поскольку кризисное состояние психики обычно вызывает нарушения в социальной, профессиональной и других важных сферах жизнедеятельности, очевидно одно: его лечение – процесс необходимый, трудоемкий и длительный (он может продолжаться несколько лет).
В целом, психотерапия работает на подкрепление защитных факторов, поскольку она ведет к переосмыслению происшедших событий и усилению механизмов адаптации. Целью психотерапии кризисных психических состояний является помощь в освобождении от преследующих воспоминаний о прошлом и от интерпретации последующих эмоциональных переживаний как напоминаний о травме, а также в том, чтобы клиент мог активно и ответственно включиться в настоящее. Для этого ему необходимо вновь обрести контроль над эмоциональными реакциями и найти произошедшему травматическому событию надлежащее место в общей временной перспективе своей жизни и личной истории. Ключевым моментом психотерапии является интеграция того чуждого, неприемлемого, ужасного и непостижимого, что с ним случилось, в представление клиента о себе («Я-образ»).
В связи с этим существуют четыре стратегии психотерапии:
1. Поддержка адаптивных навыков Я (одним из наиболее важных аспектов тут является создание позитивного отношения к терапии).
2. Формирование позитивного отношения к симптомам (смысл данной стратегии заключается в том, чтобы научить клиента воспринимать свои расстройства как нормальные для той ситуации, которую он пережил, и, тем самым, предотвратить его дальнейшую травматизацию самим фактом существования этих расстройств).
|
|
|
3. Снижение избегания (потому что стремление клиента избегать всего, что связано с психической травмой, мешает ему переработать ее опыт).
4. Изменение атрибуции смысла (цель этой стратегии – изменить смысл, который клиент придает перенесенной психической травме, и, таким образом, создать у клиента ощущение «контроля над травмой»).
Психотерапия должна обращаться к фундаментальным аспектам кризисного психического состояния: снижению тревоги и восстановлению чувства личностной целостности и контроля над происходящим. При этом необходимо помнить, что терапевтические отношения с клиентами, находящимися в кризисном состоянии, чрезвычайно сложны, поскольку межличностные компоненты травматического опыта: недоверие, предательство, зависимость, любовь, ненависть – имеют тенденцию проявляться при построении взаимодействия с психотерапевтом.
Работа с травмой порождает интенсивные эмоциональные реакции и у психотерапевта, следовательно, предъявляет высокие требования к его профессионализму.
В работе Горовица рассмотрены пять стадий актуального состояния клиента (фазы его реакции на травматическое событие):
1. Длительное стрессовое состояние в результате реакции на травматическое событие.
2. Проявление невыносимых переживаний: наплывы чувств и образов, парализующее избегание и оглушенность.
3. Застревание в неконтролируемом состоянии избегания и оглушенности.
4. Способность воспринимать и выдерживать воспоминания и переживания.
5. Способность к самостоятельной переработке мыслей и чувств.
Каждой фазе реакции клиента на травматическое событие соответствуют последовательные цели психотерапии:
1. Завершить событие или вывести клиента из стрессогенного окружения. Построить временные отношения. Помочь клиенту в принятии решений, планировании действий (например, в устранении его из окружения).
|
|
|
2. Снизить амплитуду состояний до уровня переносимых воспоминаний и переживаний.
3. Помочь клиенту в повторном переживании травмы и ее последствий, а также в установлении контроля над воспоминаниями и в осуществлении произвольного припоминания. В ходе припоминания оказывать помощь клиенту в структурировании и выражении переживания: при возрастающей доверительности отношений с клиентом обеспечить дальнейшую проработку травмы.
4. Помочь клиенту переработать его ассоциации и связанные с ними когниции и эмоции, касающиеся Я-образа и образов других людей. Помочь клиенту установить связь между травмой и переживаниями угрозы, паттерном межличностных отношений, Я-образом и планами на будущее.
5. Проработать терапевтические отношения. Завершить психотерапию.
Терапевтическая работа с людьми, находящихся в кризисных психических состояниях, включает три стадии.
Центральной задачей, стоящей перед терапевтом на первой стадии, является установление безопасной атмосферы.
Основная задача второй стадии – это работа с воспоминаниями и переживаниями.
Основная задача третьей стадии – включение в обычную жизнь.
В процессе успешного восстановления можно распознать постепенный переход от настороженности к ощущению безопасности, от диссоциированности к интеграции травматических воспоминаний, от выраженной изоляции к выстраиванию социальных контактов.
Наиболее распространенными терапевтическими ошибками являются:
- избегание травматического материала;
- несвоевременная и стремительная проработка травматического опыта, пока еще не создана достаточная атмосфера безопасности и не построены доверительные терапевтические отношения.
Избегание травматических воспоминаний ведет к прерыванию терапевтического процесса. В то же время слишком стремительное обращение к ним также приводит к нарушению процесса исцеления.
На второй стадии терапии клиент рассказывает историю травмы. Он рассказывает ее полностью, в деталях. Восстановление «травматической истории» начинается с обзора событий, которые предшествовали травме, и обстоятельств, которые определили «травматическую ситуацию». Некоторые исследователи говорят о важности обращения к ранней истории жизни клиента, с тем, чтобы восстановить «чувство течения и непрерывности» жизни и связи ее с прошлым. Терапевт должен помогать клиенту говорить о важных отношениях, идеях, фантазиях, трудностях и конфликтах, предшествовавших травматическому событию. Это создает контекст, в котором станет понятным значение травматического опыта в жизни данного человека.
|
|
|
Повествование должно включать в себя не только описание события, но также реакции человека на него и реакции значимых других. Повествование, которое не включает образы и ощущения тела, является неполным и нетерапевтичным. Описание эмоциональных реакций должно быть столь же подробным, как и описание фактов.
Терапевт играет роль свидетеля и союзника, он помогает нормализовать реакции клиента, облегчает процесс повествования, помогает обозначать реакции и разделяет с клиентом эмоциональную ношу.
Целью рассказывания травматической истории является интеграция, а не просто выражение чувств. Процесс реконструкции травматической истории направлен на трансформацию, а для этого необходима актуализация элементов травматического опыта «здесь и сейчас».
Двумя наиболее детально разработанными техниками, направленными на трансформацию травматической (молчаливой) памяти, являются:
- прямой рассказ или свободное изложение;
- «формализованная исповедь».
«Свободное изложение» Подготавливая клиента к сессиям, его учат, как справляться с тревогой, используя техники релаксации и успокаивающие образы (визуализация). Затем терапевт и клиент внимательно готовят историю, тщательно описывая детали травматического события. Эта история включает четыре основных элемента: контекст, факты, эмоции и значение. Если имело место несколько событий, то разрабатываются сюжеты для каждого из них. Когда история завершена, клиент выбирает последовательность презентации истории, двигаясь от более легких к более сложным элементам. Во время сессии клиент громко рассказывает терапевту свою историю в настоящем времени, а терапевт поощряет клиента выражать свои переживания как можно полнее.
|
|
|
Метод «исповеди» был впервые описан чилийскими психологами, впоследствии усовершенствован датчанами. Центральной идеей этого метода является создание детального и глубокого описания травматического опыта клиента. Все сессии записываются и, таким образом, готовится описание события. Затем клиент и терапевт вместе работают над документом. В процессе этой работы клиент имеет возможность собрать разрозненные воспоминания в целостное свидетельское показание. Далее клиент читает исповедь вслух, и терапия завершается формальным ритуалом, во время которого документ подписывается клиентом как истцом, а терапевтом как свидетелем. Необходимо 12-20 еженедельных сессий, чтобы завершить эту работу.
Кроме вышеописанных техник в психотерапии кризисных состояний используется гипноз и некоторые другие методы (например, ДПДГ – метод десенсибилизации посредством движения глаз) для создания измененных состояний сознания, в которых диссоциированный травматический опыт более доступен.
В процессе психотерапии кризисных состояний формируются терапевтические отношения с клиентом, которые обладают следующими характерными особенностями:
1. Постепенное завоевание доверия клиента с учетом того, что у него наблюдается выраженная утрата доверия к миру.
2. Повышенная чувствительность по отношению к «формальностям» проведения терапии (отказ от стандартных диагностических процедур перед разговором о травматических событиях).
3. Создание надежного окружения для клиента во время проведения терапии.
4. Адекватное исполнение ритуалов, которые способствуют удовлетворению потребности в безопасности клиента.
5. До начала терапии уменьшение дозы медикаментозного лечения или его отмена для проявления успеха психотерапевтического воздействия.
6. Обсуждение возможных источников опасности в реальной жизни клиента и их нейтрализация.
Фундаментальное правило терапии кризисных психических состояний – принимать тот темп работы и самораскрытия клиента, который он сам предлагает. Иногда нужно информировать членов его семьи о том, почему необходима работа по воспоминанию и воспроизведению травматического опыта, поскольку домашние поддерживают у клиента избегающие стратегии поведения.
Сильнее всего доверие нарушено у жертв насилия или злоупотребления (например, насилие над детьми, изнасилование, пытки). Эти клиенты в начале терапии демонстрируют «тестирующее поведение», оценивая, насколько адекватно терапевт реагирует на их рассказ о травматических событиях. Для постепенного формирования доверия полезны высказывания терапевта, в которых признаются трудности, пережитые клиентом; терапевт в любом случае должен заслужить доверие клиента. Сильно травматизированные клиенты часто прибегают к помощи различных ритуалов для канализации своих страхов (например, двери и окна должны быть всегда открыты); терапевт должен реагировать на это с доверием и пониманием. Снижение дозы медикаментов или полный отказ от них до начала терапии необходим потому, что в противном случае не будет достигнуто улучшение, основанное на новом понимании происшедшего и на новых возможностях совладания с травматическими переживаниями.
|
|
|
Еще один аспект терапевтической работы с клиентами в кризисном психическом состоянии – это психологические трудности, которые испытывает сам психотерапевт в процессе своей работы.
Прежде всего, он должен быть интеллектуально и эмоционально готовым к столкновению со злом и трагичностью мира. Можно выделить две основные стратегии поведения психотерапевтов – избегание (обесценивание) и сверхидентификация.
Избегание – реакция к клиенту со стороны терапевта в форме страха, недоверия, неспособности оказать помощь и дистанцированность от клиента и его проблем. Собственные чувства терапевта (страх, отвращение) нарушают его способность воспринимать рассказ клиента; возможно возникновение недоверия к отдельным деталям. Терапевт сидит с отсутствующим выражением лица, демонстрируя нежелание или неспособность воспринять рассказ о травме, поверить и переработать его. Подобная установка ведет к тому, что терапевт не задает никаких вопросов относительно деталей и конкретных переживаний, как бы дистанцируясь от проблем клиента. Подобное защитное поведение является фундаментальной ошибкой в терапии травматизированных клиентов. Нежелание терапевта касаться отталкивающих (с точки зрения общепринятой морали) биографических фактов жизни клиента все более отдаляет их друг от друга, тем самым усиливая «заговор молчания», что в итоге может привести к развитию хронической формы кризисного состояния.
Сверхидентификация – другая крайняя позиция терапевта, связанная с фантазиями спасения или мести и обусловленная «избытком» эмпатии. В результате этой чрезмерной эмпатии терапевт может выйти за рамки профессионального общения. Принимая на себя роль товарища по несчастью или по борьбе, он существенно ограничивает возможность предложить клиенту коррективный эмоциональный опыт. Опасность такой позиции состоит в том, что любое развенчание иллюзий, неизбежное в терапии, может оказать разрушительное влияние на терапевтические отношения.
Реакции неуверенности у терапевта обусловлены его смущением или опасением усилить травматизацию, боязнью вызвать декомпенсацию у клиента при расспросе о содержании и деталях пережитой травмы. Рассказ клиента о травме может вызвать у терапевта нарушение контроля: он не в состоянии собраться с мыслями, от услышанного у него выступают слезы на глазах. У клиента появляются сомнения в действиях терапевта, поскольку последний не способен вынести его рассказ. Однако большинство клиентов могут выдержать кратковременный прорыв чувств терапевта при условии, что затем он снова возвращается к своей профессиональной роли. Таким образом, слишком сильная эмоциональная реакция терапевта так же вредна, как и слишком слабая. Работа с травматизированными («кризисными») клиентами требует большого эмоционального вклада от терапевта.
Психотерапевтические методы при кризисных психических состояниях разнообразны:
1. Рациональная психотерапия – подход к терапии кризисных психических состояний, при котором клиенту разъясняют причины и механизмы кризисных психических состояний вообще и в его ситуации в частности.
2. Саморегуляция – методы психотерапевтической работы для самостоятельного снятия клиентом симптомов напряжения и тревоги – аутотренинг, прогрессивная мышечная релаксация, активная визуализация положительных образов.
3. Когнитивная психотерапия – подход к терапии кризисных психических состояний, который используется для переосмысления дезадаптивных мыслей и изменения негативных установок.
4. Личностно-ориентированная психотерапия – подход к терапии кризисных психических состояний, позволяющий изменить отношение пострадавшего к психотравмирующей ситуации и принять ответственность если не за нее, то за свое отношение к ней.
5. Позитивная терапия – подходы к терапии кризисных состояний, основанные на представлении, что существуют не только проблемы и болезни, но и способы, и возможности их преодоления, присущие каждому человеку.
6. Логотерапия – подход к терапии кризисных психических состояний, который заключается в том, чтобы найти смысл в случившемся и в дальнейшей жизни. Оказывается, что как только найден смысл, большинство клиентов быстро выздоравливает.
Конкретная форма психотерапии остается предметом выбора для больных, переживших психотравму, и для психологов, оказывающих им помощь. В конечном счете, травматизация разрушает когнитивные Я-схемы жертвы и ее взгляд на мир. Воссоздание разрушенного бывает болезненным. Самые различные уровни психотерапевтических техник могут оказаться эффективным форматом работы: выслушивание, консультирование, краткосрочная динамическая психотерапия.
|
|
|
