Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!

Данные дополнительных и лабораторных методов обследования

Кафедра челюстно-лицевой хирургии детской стоматологии

Зав.кафедрой: проф.,д.м.н.Харитонов Д.Ю.

Преподаватель: Гаршина Маргарита Александровна

История болезни:

Майоров Ярослав Викторович

Клинический диагноз:

Острый ограниченный остеомиелит нижней челюсти слева

Куратор: студент

5 курса стоматологического

Факультета 9 группы

Давыдова Екатерина Александровна

Паспортная часть

1. Ф.И.О. Юрцын Иван Михайлович

2. Возраст 10 лет

3. Пол муж

4. Домашний адрес: г.Воронеж, ул Героев Сибиряковл.2

5. Место учебы: МКОУ «Александровская ОШ»

6. Дата поступления: 28.04.15.

7. Дата курации:29.04.15

Жалобы

На момент поступления: головная боль, повышенная температура тела до 37,5 С. Боль в области 7.5 зуба, болезненная припухлость в области 7.5 зуба.

Анамнез заболевания

Со слов пациента 27.04.15 ночью распухла щека слева, появились периодические боли в области щеки, повысилилась температура тела, до 37,5 С, головная боль.Зуб периодически болел в течении недели. Принимал анальгин, и ацетил салициловую кислоту.После чего обратился в БУЗ ВО «Верхнехавскую ЦРБ» откуда был направлен в ОДКБ №2 г.Воронеж для обследования и лечения.

Анамнез жизни

Пациент является первым ребенком в семье, растет и развивается в соответственно возрасту и полу. Роды прошли без патологии. Перенес ОРВИ. Привит соответственно возрасту. Отмечает аллергию на: антибиотики, пенициллинового ряда.

Общий статус

Общее состояние больного удовлетворительное, средней тяжести. Сознание ясное. Положение больного в постели активное. Температура 37,8С. Конституциональный тип- нормостенический. Телосложение правильное. Рост 140 см. Вес 41 кг.

Сердечно сосудистая система

АД 100 /70 мм рт.ст, ЧСС 61 ударов в мин. Пуль симметричный,ритмичный, умеренного напряжения и наполнения.

Границы относительной тупости сердца:

Правая – на 1 см к наруже от правого края грудины в 4 межреберье;

Левая – в 5 межреберье на 1 см к нутри от среднеключичной линии;

Верхняя – в 3 межреберье (по линии) проходящей на 1 см к нутри от левого края грудины).

Дыхательная система

Грудная клетка симметрична, равномерно участвует в акте дыхания. Тип дыхания- грудной,ритм правильный, ЧДД -20 мин.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка при пальпации безболезненна, резистенная элостичная, голосование дрожание не изменено.

Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких отмечается ясный легочный звук.

При топографической перкуссии границы легких соответствуют возрастной норме.

Пищеварительная система

Губы бледно-розовые, влажные. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка обложена белисоватым налетом, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная без видимых дефектов. Десна розовые кровотечений и дефектов нет.

Живот нормальной формы, симметричный. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не выявлены. Пупок втянут. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не выявлено. При перкуссии болезненности и свободной жидкости не наблюдается. Живот не напряжен. Симптом Щеткина- Блюмберга отрицательный. Болезненности при пальпации не отмечается. Расхождение мышц живота грыж белой линии не выявлено.

Мочевыделительная система

Визуально припухлости в почечной области не выявлено. Почки бимануально не пальпируются болезненности при пальпации нет. Симптом поколачивания отрицательный. Мочевой пузырь безболезненный обычной величины.

Нервная система

Настроение спокойнее, сон беспокойный. Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов клонусов нет. Парезов, параличей конечностей нет. Зрачковые рефлексы в норме. Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию нормальная. Менингеальные симптомы не определяются. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранены в полном объёме.

Специальный статус

Слизистая оболочка десневого края, альвеолярного отростка и переходной складки воспалена, что выражается геперемией, синюшностью, отеком и воспалительной инфильтрацией тканей. Гиперемия и отек слизистой оболочки при остеомиелите распространяются за пределы пораженного участка челюсти. В разгар заболевания на челюстях развиваются различные гнойные периоститы и формируются субпериостальные абцессы которые после расплавления надкостницы подслизистой оболочки.

В полости рта разрушена коронка 7.5 зуба, переходная складка в области 3.4, 7.5, 3.6 зубов сглажены. Слизистая оболочка альвеолярного отростка в области 7.5 зуба гиперемирована, отечна, болезненна при пальпации.

нп

Предварительный диагноз

На основании:

- жалоб больного: головная боль, повышения температуры тела до 37,5 С. Боль в области 7.5 зуба, болезненная припухлость в области 7.5 зуба.

- данных анамнеза: со слов пациента 28.04.15 ночью распухла щека слева, появились периодические боли в области щеки,повысилаль температура тела,головная боль.

- данных объективного осмотра: больной ассимметрия лица за счет отека мягких тканей, щечной и подщечной областей слева. При пальпации данной области мягкие ткани уплотнены, болезненные, кожа с подлежащими тканями спаяна, с трудом собирается в складку, локальная гипертермия. При пальпации отмечается болезненность и увеличение под челюстных лимфатических узлов слева можно поставить поставить предварительный диагноз острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти слева.

Данные дополнительных и лабораторных методов обследования

Общий анализ крови:

Эритроциты 3,2 мх 10¹²\Л

Гемоглобин 130 г\л

Цветовой показатель 0,9

Тромбоциты 240 х10⁹\Л

Лейкоциты 15,3х10⁹\Л

Эозинофилы 0%

Сегментоядерные 50%

Лимфоциты 45%

Моноциты 5%

СОЭ 25 мм/ч

Выводы:

По данным общего анализа крови выявлен лейкоцитоз, лимфоциз,ускорение СОЭ

Общий анализ мочи:

Цвет соломенный –желтый

Мутность прозрачная

Реакция нейтральная

Относительная плотность 1013

Белок не обнаружен

Глюкоза отрицательно

Эпителий плоский 0-1 в поле зрения

Эритроциты о-1 в поле зрения

Лейкоциты 0-1 в поле зрения

Выводы:

По данным общего анализа мочи паталогических изменений не выявлено.

Биохимический анализ крови:

Глюкоза 4.0 ммоль\л

Анализ сыворотки 140 ед\л

Мочевина 3,5 ммоль\л

Креатинин 0.06 ммоль\л

Общий билирубин 9 мкммоль\л

Общий белок 60 гр\л

Холестерин 3.5 моль\л

АСАД 20 мккат\л

АЛАТ 17 мккат\л

Натрий 120 моль\л

Калий 3.3 моль\л

СРБ положительный

Выводы:

Патологий не выявлено

Данные рентгенологических методов исследований.

На ОПГ определяется:

В области верхушки корня зуба 7.5- очаг разрежения костной ткани овальной формы, с четкими контурами.

Дифференциальный диагноз

Острый одонтогенный остеомиелит челюстей дифференцируется в острым и обострившимся хроническим периодонтитом, острым одонтогенным переоститом, одонтогенными воспалительными заболеваниями мягких тканей челюстно –лицевой области (абцессами и флегмонами), нагноившимися кистями челюстей специфическими воспалительными заболеваниями (актино-микозом, туберкулезом, сифилисом).

1. С острым или обострившимся периодонтитом: подвижность только одного зуба, являющегося местом проникновения инфекции в периодонт, тогда как для острого остеомиелита характерна подвижность группы рядом стоящих зубов и выделений из под десны гноя. При остром (или обострившимся хроническом) гнойном периодонтите иногда определяется незначительная отечность и гиперемия десны в области подвижного зуба, а при остром остеомиелите наблюдаются выраженные воспалительные изменения с инфильтрацией мягких тканей всего альвеолярного отростка на верхней челюсти или альвеолярной части нижней. При остром периодонтите отдельные увеличенные и болезненные лимфатические узлы прощупываются в течении всего процесса заболевания, а в случаи острого остеомиелита пальпация увеличенных и болезненных пакетов этих узлов возможно лишь в начале процесса. В дальнейшем она становится все более затруднительной (в результате инфильтрации мягких тканей). При остром периодонтите только иногда наблюдается незначительная отечность около челюстных мягких тканей, а при остром остеомиелите всегда отмечается значительный отек около челюстных мягких тканей с выраженной их инфильтрацией общее состояние больных при остром или обострившемся хроническом периодонтите, как правило, остается удовлетворительным, в то время как при остром остеомиелите оно бывает средней тяжести и тяжелым.

2. С острым одонтогенным периоститом: подвижность зуба послужившим источником воспаления. При периостите после удаления зуба, опорожнения поднадкостичного очага воспалительные явления ликвидируются в при гнойном периостите наблюдается воспалительное явление (гиперемия, отечность, инфильтрация мягких тканей альвеолярного отростка или альвеолярной части челюсти) с одной поверхности а при остром остеомиелите – с двух «муфтообразный воспалительный инфильтрат». При гнойном периостите отмечается выраженное течение 3-5 дней.

Клинический диагноз

На основании:

- жалоб больного: головная боль, повышенная температура тела до 37,5 боль в области 7.5 зуба, болезненная припухлость в области 7.5 зуба;

- данных анамнеза: со слов пациента 28.04.2015 ночью распухла щека слева,появились периодические боли в области щеки, повысилась температура тела, головная боль;

- данных дополнительных методов исследования: ОАК:лейкоцитоз, лимфоцитоз, ускорение СОЭ; на рентгенограмме: в области верхушки корня зуба- очаг разряжения костной ткани овальной формы с четкими ровными контурами был поставлен клинический диагноз:Острый ограниченный остеомиелит нижней челюсти слева

Лечение

План лечения:

1. Оперативное лечение под наркозом

2. Антибактериальная терапия

3. Десенсибилизирующая терапия

4. Симптоматическая терапия

Проведена премедикация

- Sol. Atropine 0.1% - 0.4 ml

- Sol. Analgine 50%- 0.5 ml

- Sol. Dimedrole 1%-0.5 ml

Оперативное лечение: под местным наркозом проведено удаление 7.5 зуба, проведена переостомия на вестибулярной поверхности в области 7.5 зуба. Рана промыта 0,05 % раствором хлордиксидина.

Медикаментозная терапия:

1. Антибиотики

Rp. Caps. Clindamycini 0.15

D.S. Принимать внутрь по одной капсуле 4 раза в день в течение 5 дней

2. Нестероидный противовоспалительный аппарат

Rp. «Nurofen» 100 ml.

D.S. внутримышечно 1 раз в день в течение 7 дней

3. Антигистаминные препараты

Rp. Tab. Tavegili 0,001 N 15

D.S. Принимать по 1 таблетки 2 раза в день после еды 5 дней

4. Антисептические средства (Бигуаниды)

Rp.:Sol.Chlorhexidini 0.05% - 100 ml

D.S. Делать ротовые ванночки 2 раза в день 5 дней

5. Витаминотерапия

Rp.Multi-tabs N50

D.S.Внутрь по 1 таблетке 1 раз в день

Дневник

30.04.2015

Жалобы на легкий отек в области щеки слева. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36.8 С.ЧДД=19 в минуту,ЧСС=90 в минуту.АД 95\65 мм.рт.ст сон спокойный аппетит сохранен. Кожные покровы и видимые слизистые чисты, влажные. Дыхание ритмичное, везикулярное, хрипов нет. Перкуторно ясный легочный звук. Тон и сердце ясное, ритмичные. Пульс 90 ударов в минуту, удовлетворительного напряжения и наполнения.Живот при пальпации мягкий безмолезненный, симметричный, перистальтика выслушивается участвует в акте дыхания. Отеков нет. Стул, диурез в норме.

Локально:легкий отек мягких тканей щечной области слева, открывание рта не затрудненно, в полном обьеме. Со стороны полости рта: лунка зуба 7.5 эпителизируется пальпация переходной складки безболезненна, рана гранулирует, определяется небольшое количество сезонного экссудата. Заживление раны вторичным натяжением. При перевязке созданы условия для оттока эксудата. Антисептическая обработка 0.005 % раствором хлоргексидина. Лечение продолжается.

02.05.2015

Жалоб не предявляет

Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36.6С. ЧДД=17 в мин., ЧСС=89 уд в мин. Сон спокойный, аппетит сохранен. Кожные покровы и видимые слвзистые чистые,влажные. Дыхание ритмичное, везикулярное, хрипов нет. Перкуторно ясный лёгочный звук. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 90\60 мм.рт.ст. Пульс 92 уд\мин, удавлетворительного напряжения. Живот при пальпации мягкий,безболезненный, симметричный, перестальтика выслушивается, участвует в акте дыхания.

Отеков нет. Стул, диурез нормальный

Воспользуйтесь поиском по сайту: