Исследование сердечно-сосудистой системы

Исследование сердечно-сосудистой системы позволяет выявить несколько важных признаков, связанных в основном с уплотнением и расширением грудной аорты:

• усиленную пульсацию дуги аорты в югулярной ямке, выявляемую при пальпации;
• при перкуссии — увеличение ширины сосудистого пучка больше 4–6 см, обусловленное не столько расширением аорты, сколько ее удлинением и разворотом против часовой стрелки, если смотреть со стороны верхушки сердца (рис. 4.15);

Рис. 4.15. Расширение сосудистого пучка у больного атеросклерозом в результате разворота дуги аорты

• при аускультации — акцент II тона во II межреберье справа от грудины; II тон при этом приобретает своеобразный металлический оттенок, обусловленный преобладанием высокочастотных составляющих II тона;
• функциональный систолический шум над аортой, связанный с появлением турбулентного тока крови в расширенной восходящей аорте, имеющей к тому же неровную шероховатую внутреннюю поверхность;
• при подъеме рук кверху и отклонении головы назад у некоторых больных атеросклерозом грудной аорты могут определяться усиление функционального систолического шума и увеличение громкости II тона (симптом Сиротинина–Куковерова). Этот аускультативный феномен обусловлен тем, что при таком положении больного ключицы сдавливают подключичные артерии и в восходящей части аорты несколько возрастает уровень АД, что ведет к усилению турбулентного тока крови в аорте (шум) и увеличению скорости закрытия створок аортального клапана (акцент II тона на аорте).

Характерные изменения выявляются при исследовании артериального пульса и измерении АД. Обычно наблюдается тенденция к подъему систолического АД вплоть до развития гемодинамически обусловленной систолической АГ. Соответственно, увеличивается пульсовое АД. Пульс на лучевой артерии становится большим и высоким. При осмотре и пальпации атеросклеротически измененных артерий (лучевых, плечевых, темпоральных и др.) определяется их плотность, извитость и неравномерность утолщения стенок.

При атеросклерозе грудной аорты в некоторых случаях может наблюдаться асимметрия АД и артериального пульса на верхних конечностях. Если разница систолического АД на обеих руках превышает 10–15 мм рт. ст., это нередко может свидетельствовать о нарушении проходимости по одной из ветвей дуги аорты, в том числе вызванном наличием атеросклеротической бляшки у места отхождения подключичной артерии или брахиоцефального ствола. В этих случаях при исследовании артериального пульса можно обнаружить разницу в величине пульсовых волн на правой и левой руках (pulsus differens).

Следует подчеркнуть, что перечисленные признаки в большинстве случаев являются неспецифическими и встречаются при поражениях аорты и ее ветвей иного генеза. Поэтому диагноз атеросклероза грудной аорты может быть установлен только после соответствующего инструментального исследования (см. ниже).

4.3.3. Расслаивающая аневризма грудной аорты

К числу наиболее грозных осложнений атеросклероза грудной аорты относится расслаивающая аневризма. Она характеризуется разрывом внутренней оболочки стенки аорты (интимы) и проникновением крови в среднюю оболочку, обычно дегенеративно измененную (рис. 4.17, а). Образовавшаяся внутристеночная гематома расслаивает собственную стенку аорты и имеет тенденцию к значительному распространению по ходу артерий. В результате в течение некоторого времени в стенке аорты могут существовать два канала — истинный и ложный. Причем истинный просвет аорты обычно сдавливается ложным каналом, увеличивая сопротивление изгнанию крови из ЛЖ (увеличение постнагрузки). Расслоение может сопровождаться вторым прорывом ложного канала в истинный просвет аорты (рис. 4.17, б), обычно в ее нисходящей части или частичным тромбозом ложного канала. При отсутствии соответствующего лечения течение расслаивающей аневризмы завершается полным разрывом аорты и массивным кровотечением.

Рис. 4.17. Формирование ложного канала при расслаивающей аневризме аорты. а — аневризма дуги аорты (дефект стенки аорты отсутствует); б — начало расслоения стенки аорты; в — второй прорыв ложного канала в истинный просвет аорты

В зависимости от локализации первичного разрыва интимы и распространенности расслоения различают три типа аневризм (А.В. Покровский с соавт.):

• I тип — расслоение начинается в восходящей части аорты и распространяется на грудной и брюшной отделы (рис. 4.18, а);
• II тип — расслоение ограничено восходящим отделом грудной аорты (рис. 4.18, б);
• III тип — расслоение появляется в начале нисходящего отдела грудной аорты и может распространяться на брюшной отдел (рис. 4.18, в).

Рис. 4.18. Три типа расслаивающей аневризмы грудной аорты (модифицировано по De Bakey M.E., Henly W.S., Cooley D.A. et al., 1965). Объяснение в тексте

В клинической картине заболевания выделяют 2 этапа. Первый этап соответствует началу расслоения аорты и образованию внутристеночной гематомы. Второй этап характеризуется полным разрывом стенки аорты и развитием массивного кровотечения.

При остром течении заболевания, когда смерть наступает в течение нескольких часов или 1–2 дней, начало расслоения аорты характеризуется внезапным появлением очень интенсивной боли за грудиной, в спине или эпигастрии. Иррадиации в верхние конечности или шею обычно не наблюдается. Особенностью болевого синдрома при расслаивающей аневризме аорты является его интенсивность, отсутствие купирующего эффекта наркотических аналгетиков и мигрирующий волнообразный характер: начинаясь в большинстве случаев за грудиной эпицентр боли постепенно перемещается в область спины, межлопаточного пространства и в эпигастральную область. Миграция боли соответствует распространению расслоения стенки аорты.

В этот период наблюдается кратковременное повышение, а затем быстрое снижение АД. На первом этапе развития заболевания острая сердечная недостаточность может развиться в результате распространения патологического процесса на кольцо аортального клапана с возникновением острой аортальной недостаточности, появлением систоло-диастолического шума над аортой, снижением диастолического АД и быстрым прогрессированием симптомов левожелудочковой недостаточности. Такое развитие заболевания характерно для I и II типов расслаивающих аневризм, при которых в патологический процесс вовлекается восходящий отдел аорты. У части больных в этот период выявляется асимметрия артериального пульса и АД и даже гемипарезы и параплегии.

На втором этапе заболевания происходит полный разрыв стенки аорты и массивное кровотечение, обычно в полость перикарда или плевральную полость.

4.3.4. Атеросклероз брюшной аорты