Объем хирургического лечения

Роль смотрового кабинета

Основной задачей акушерки смотрового кабинета является обследование женщин с целью выявления опухолевых и предопухолевых заболеваний. В основном это лица из контингента неорганизованного населения, что особенно важно, так как среди них часто встречаются женщины пожилого и преклонного возраста, особенно подверженные угрозе заболевания раком. В смотровых кабинетах работают опытные специально подготовленные акушерки, участвующие в регулярных тренингах. Акушерка смотрового кабинета использует все доступные методы обследования: опрос, осмотр, пальпацию, бимануальное обследование, цитологическое исследование. Эти методы не конкурируют между собой, а дополняют друг друга. Внимательный осмотр, онкологическая настороженность и знание позволяют акушерке смотрового кабинета обнаружить предраковые заболевания и рак. Перед началом осмотра акушерка проводит опрос, обращая внимание на нарушение менструального цикла, наличие и появление болей и атипичных кровяных выделений в межменструальном периоде и в менопаузе. При осмотре молочных желез можно выявить трещины, мокнутие, втяжение сосков, асимметрию молочных желез, при пальпации — образование в виде плотного узла, увеличение подмышечных лимфатических узлов. Важным этапом работы акушерки смотрового кабинета является гинекологическое исследование. При исследовании акушерка оценивает состояние слизистойстенок влагалища, наличие очагов гиперемии вокруг наружного зева шейки матки, могут быть обнаружены образования, выступающие из наружного зева в виде «язычка», образования, напоминающие «цветную капусту» характерные для рака шейки матки. В настоящее время общепризнано, что активное выявление РШМ без цитологического исследования невозможно. В условиях смотрового кабинета клеточный материал для цитологического исследования акушерка берет со всей поверхности шейки матки и из цервикального канала.Забор материала для цитологического исследования берется у всех без исключения женщин независимо от наличия жалоб и данных осмотра. При подозрении на патологию акушерка смотрового кабинета направляет пациенток к соответствующему врачу-специалисту на углубленное обследование. При подозрении на злокачественное новообразование заполняется форма сигнального извещения смотрового кабинета, которая направляется в первичный онкологический кабинет.
3) Вакцины

В настоящее время имеются две вакцины Gardasil® и Cervarix®, противораковый эффект которых основан на VLP ВПЧ 16 и 18. Gardasil® содержит, кроме того, типы VLP ВПЧ 6 и 11 против большинства генитальных бородавок (кондилом). VLP — это вирусоподобные белковые частицы, похожие на пустую оболочку натурального вируса папилломы. Белковые частицы играют роль антигена, их присоединяют к специальному носителю-адъюванту и вводят внутримышечно. В результате, иммунная система распознает этот белок как чужеродный, вырабатывает специфические антитела, организм становится защищенным. В дальнейшем, при контакте организма с вирусом, эти антитела связываются уже с белковой оболочкой ВПЧ, обеспечивая его элиминацию из организма путем фагоцитоза [1, 12, 13, 9].

Одним из распространенных мифов среди пациентов является боязнь заразиться вирусом через вакцину. Поэтому любому врачу следует четко понимать, что вакцина не содержит генетический материал вируса, является синтетической, рекомбинантной (как многие другие современные вакцины), поэтому не обладает никакими патогенными свойствами и безопасна (таблица).

Первая профилактическая вакцина Gardasil ^® (квадривалентная вакцина против ВПЧ 6, 11, 16 и 18 типов производства компании MSD) была зарегистрирована в США (FDA) в 2006 г. Доказана ее активность против РШМ, рака вульвы, рака влагалища, дисплазий, генитальных кондилом, а также анальных неоплазий.

Вторая вакцина Cervarix^® (бивалентная вакцина против ВПЧ 16 и 18 типов, производства компании GlaxoSmithKline) была зарегистрирована в Англии в 2006 г. Доказана ее активность против РШМ и дисплазий.

Результаты рандомизированных, плацебо-контролируемых испытаний обеих вакцин, в которых участвовали десятки тысяч молодых женщин (15–26 лет), показали у неинфицированных почти 100% защиту от ВПЧ 16/18 позитивных цервикальных плоскоклеточных неоплазий, аденокарциномы insitu, а также от вульварно-перианальных поражений и кондилом при вакцинации Gardasil^®. Доказана также высокая эффективность вакцинации и у женщин старшего возраста до 45 лет [1, 14].

Выявлена неполная защита от неоплазии у инфицированных вирусом папилломы женщин, что показывает наибольшую целесообразность введения вакцины до начала половой жизни, когда защитный эффект выше. Показано, что также имеет место перекрестная защита от поражений, вызванных другими, невакцинными типами вируса (например, 31, 45), что более проявляется у бивалентной вакцины. Последние опубликованные данные исследований Cervarix^® показали высокую (87%) защиту против цервикальных неоплазий, обусловленных невакцинными типами, что является весьма обнадеживающим в плане расширения спектра действия вакцин [15].

Среди многих врачей существует миф о возможном терапевтическом эффекте вакцин, то есть их пытаются рекомендовать пациентам, у кого уже поставлен диагноз «неоплазия интраэпителиальная цервикальная» (CIN), для лечения заболевания. Лечебное действие данных вакцин не доказано, они созданы и применяются сегодня только в защитных профилактических целях.

Отмечено, что после 3-й инъекции вакцин отмечается 99% сероконверсия, при этом уровни антител против ВПЧ превышают естественный титр в 10–100 раз, что и дает эффективную защиту. Прямое сравнение титров антител, вызванные либо вакцины показали высокий иммуногенности Cervarix^®, однако на клинической эффективности Gardasil^® этой разницы не отмечено [1, 15].

Обе вакцины имеют высокий профиль безопасности. Такие побочные эффекты, как боль и отек в месте инъекции, не являются редкостью, но серьезные неблагоприятные события (например, тромбоз, синдром Гийена — Барре или случаи смерти) регистрируются крайне редко (у вакцинированных женщин примерно 1/10000), что не выше частоты по сравнению с общей популяцией невакцинированных. Периодически распространяются мифы о том, что после вакцинации женщины умирают или заболевают тяжелыми аутоиммунными заболеваниями. ВОЗ тщательно изучает все случаи осложнений после введения вакцин. Опровергнуть этот миф позволяет большое количество участников плацебо-контролируемых слепых клинических испытаний. Анализ тяжелых осложнений не выявил значимой разницы в группах, получавших плацебо или вакцину [8, 13, 15].

Безопасность вакцины в том, что Gardasil^® — единственная из всех вакцин отнесена к категории В по беременности (по классификации FDA). Отрицательного действия на беременность, которая может возникнуть в период вакцинации, не получено. Рекомендуется применять контрацепцию в данный период, но при наступлении беременности ее рекомендуется пролонгировать, а последующую инъекцию перенести на послеродовой период.

Инфекционные ассоциации

Дистрофические изменения вульвы выявляются у 2—10% больных, обращающихся за помощью в женскую консультацию, каждая вторая пациентка с данной патоло- гией — женщина в периоде пери- и постменопаузы (Н.А. Кривец, 1983). Терапия дистрофии вульвы является важ- ной медицинской и социальной проблемой. Медицинской — в силу визуальной доступности для диагностики и опре- деления тактики ведения, но при этом заболевание трудно поддается лечению, а социальной — из-за широкой рас- пространенности и склонности к хроническому течению зачастую с переходом в злокачественное поражение. У женщин перименопаузального периода дистрофия вульвы характеризуется нарушением процессов роста и созревания многослойного плоского эпителия в результа- те хронических воспалительных процессов, протекающих на фоне иммунного дефицита, естественных процессов старения, связанных с изменением обмена веществ, ги- поэстрогенией в результате снижения реакции клеток- мишеней на гормональные изменения. Клинически дис- трофия вульвы проявляется зудом, болью, отеком, дис- трофическими изменениями по белому и красному типу поражения. Только 2% пациенток с выявленными изме- нениями имеют бессимптомное течение заболевания [7]. Под дистрофией вульвы понимают такие состояния, как крауроз и лейкоплакия вульвы. Краурозом обозначают состояние сухости зоны кожно-слизистого перехода вуль- вы, сопровождающееся сморщиванием кожи, которая при этом становится хрупкой и тонкой. Под лейкоплаки- ей подразумевают образование на слизистой оболочке в виде белой утолщенной бляшки, которая иногда может трескаться [7]. Дистрофические изменения эпителия являются фо- ном для развития предрака (дисплазия) и рака вульвы, ко- торые возникают в 9—49% [4]. В то же время эффективно проводимая терапия дистрофических поражений вульвы является основой профилактики рака вульвы, занимаю- щего в структуре злокачественных опухолей женских по- ловых органов четвертое место (3—8%) [4]. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о роли вирусной инфекции в этиологии плоскоклеточного рака вульвы и, в частности, вируса про- стого герпеса второго серологического типа (ВПГ-2) и ви- руса папилломы человека (ВПЧ). Это подтверждает опи- сание исследователями патогенетической картины дис- трофических изменений вульвы, в частности, отсутствие эстрадиола в перименопаузальный период приводит к ис- чезновению гликогенсодержащих поверхностных клеток, что способствует ощелачиванию среды и резкому измене- нию микробиоценоза. В результате этого формируется агрессивная микрофлора из условно-патогенных, анаэ- робных бактерий и вирусов. Условно-патогенные и пато- генные микроорганизмы в этих условиях способны веге- тировать на уровне всех слоев эпидермиса, вызывая дли- тельно текущий, хронический процесс со всеми призна- ками воспаления. Кроме того, известно, что вирусы спо- собны разрушать нервные ганглии, что может вести к снижению кровообращения и трофики, и обусловливает нейродистрофические изменения вульвы. Исследования G. Sutton и соавт. (1987), Л.Н. Малышева (1989) показали, что у 70% больных с дистрофией и раком вульвы имеется анамнестическая связь с вирусной патологией половых путей. Так, известно, что ВПЧ признан инициирующим фактором в генезе рака шейки матки и рассматривается в качестве причины дистрофических и злокачественных за- болеваний вульвы и влагалища [5]. Данные, приведенные Л.А. Ашрафяном [1], указывают на превалирующую роль ВПЧ в развитии рака вульвы. Так, микробиологический анализ широкого спектра (12 видов) инфекционных агентов выявил самые разнообразные про- явления спектра и ассоциаций инфекций у 82,5% больных раком вульвы, у 74,8% — при дистрофии вульвы, в кон- трольной группе — у 40,7%. Этот факт свидетельствует о глубоких нарушениях в системе микробиоценоза вульвы на фоне постменопаузы. При этом дистрофические пораже- ния вульвы чаще были ассоциированы с ВПЧ и гарднерел- лезом [1]. Плоскоклеточный рак вульвы в 76,2% наблюде- ний сочетался с ВПЧ. При этом с наибольшей частотой было отмечено присутствие 6-го, 11-го, 16-го и 18-го типов. Причем для клинически благоприятных вариантов рака вульвы (I—II стадия и ороговевающий рак) характерно присутствие 6-го и 11-го типов, а при клинически неблаго- приятных вариантах рака вульвы (III и IV стадия и низко- дифференцированный вариант) доминируют 16-й и 18-й типы ВПЧ [1, 2]. Таким образом, данное исследование кон- статирует ряд важных моментов в гормонально-зависимых изменениях и микробиоценозе вульвы. Не менее интересны данные исследования Т.А. Обо- скаловой [6]: среди обследованных 446 пациенток с диа- гнозом «атрофическая дистрофия вульвы» 330 женщин были в возрасте от 41 года до 60 лет. Данные комплексного микробиологического обследования этих 330 пациенток указывают на наличие вирусной инфекции у 318 (96,4%). Выявленные вирусные инфекции были представлены следующим образом: 6-й, 11-й типы ВПЧ были установ- лены у 28 (8,5%) пациенток, 6-й, 18-й типы ВПЧ — у 95 (28,8%), 31-й, 33-й типы ВПЧ — у 29 (8,8%), вирус герпеса 2-го типа — у 147 (44,5%), цитомегаловирусная инфек- ция — у 19 (5,8%). Таким образом, ассоциации вирусных инфекций при дистрофии вульвы являются распространенным и дока- занным фактором в патогенезе этого заболевания. Заболевания, ассоциированные с вирусными инфекци- ями, передающимися половым путем (ВИППП), протекают в наиболее тяжелой форме с характерными устойчивыми ре- цидивами и, как уже ранее указывалось, сопряжены с про- лиферативной активностью эпителия, которая повышается при дисбалансе количественного состава микрофлоры орга- нов малого таза и на фоне иммунодефицита. Снижение как системного, так и локального иммунитета является доказан- ным фактом и рассматривается как триггерный механизм активизации проявленийВИППП, в результате чегоформи- руется своеобразный порочный круг [3]. Приведенные источники доказывают связь ВПЧ и других ВИППП с неопластическими процессами на сли- зистой вульвы, а присоединение бактериальных инфек- ций также повышает риск канцерогенеза. Таким образом, вульвовагинальная зона является наиболее ярким приме- ром конфликта в относительно стабильной экосистеме при формировании менопаузы. Таким образом, в настоящее время является актуаль- ной разработка алгоритма ведения больных с дистрофией вульвы, ассоциированной с ВИППП, с последующим включением в комплексную терапию средств преимуще- ственно локального действия, оказывающих антимикроб- ное, противовирусное, иммуномодулирующее, регенери- рующее действие.

Объем хирургического лечения

Лечение состоит из следующих этапов.

1. Предоперационная лучевая терапия первичной опухоли и зон регионарного метастазирования.

2. Вульвэктомия преимущественно электрохирургическим спосо­бом.

3. Хирургическое удаление лимфатических узлов и клетчатки па­ховых и подвздошных областей (операцияДюкена).

Предоперационная лучевая терапия первичной опухоли проводится с помощью аппаратов для близкофокусной рентгенотерапии (напря­жение генерирования 60 кВ), разовая экспозиционная доза 300 р и суммарная очаговая доза 3000—5000 р. Одновременно с близкофо­кусной рентгенотерапией на промежностное поле осуществляется близкофокусная гамма-терапия. Разовая доза 180—200 рад, суммар­ная очаговая доза 2500—3000 рад. Предоперационное лучевое воз­действие на регионарные зоны лимфооттока включает облучение пра­вой и левой паховых областей, которое проводится в основном на дистанционных гамма-установках. Суммарные очаговые дозы состав­ляют 3000—4000 рад.

В 1 стадии при полном рассасывании первичной опухоли лече­ние может быть ограничено облучением и больная должна находиться под тщательным систематическим наблюдением. При наличии оста­точной опухоли показана вульвэктомия. При противопоказаниях к операции со стороны общего состояния больной целесообразна до­полнительная внутритканевая гамма-терапия в общей дозе 2000— 3000 рад. Во 2 и 3 стадиях после стихания местных реактивных явлений производится вульвэктомия электрохирургическим способом и операция Дюкена (одномоментно или двухмоментно в зависимости от общего состояния больной). В 4 стадии лечение симптомати­ческое.

Вульвэктомия при раке — тотальная экстирпация вульвы, больших и малых половых губ, клитора, жировой клетчатки надлобковой области. Наружный овальный разрез кожи окаймляет большие половые губы, спереди проходит по коже лобка и сзади, отступя от задней спайки влагалища на 0,5 см. Внутренний круговой разрез проходит по границе со слизистой влагалища, спереди на 0,5 см отступя от наружного отверстия уретры. После­дующее круговое иссечение подкожной клетчатки произво­дится электроножом. После иссечения вульвы и наложения погруж­ных швов на подкожную жировую клетчатку в боковые отделы раны вставляют резиновые дренажи на 2 суток. Накладывают шелковые швы на кожу и Т-образную повязку.

Стандарты обследования

Методы диагностики дисплазии шейки матки. Первичное цитологическое обследование шейки матки и цервикального канала является классическим скрининговым методом выявления патологических изменений эпителия шейки матки. Диагностический алгоритм выявления патологии шейки матки сводится к сбору анамнеза, общему осмотру пациентки, осмотру в зеркалах и цитологическому исследованию методом Пап-тест на первом этапе. При отсутствии патологии плоского и железистого эпителия шейки матки по результатам общепринятого цитологического исследования рекомендуется дальнейшее наблюдение. При выявлении подозрения на патологию шейки матки пациентка подлежит второму этапу обследования (углубленной диагностике): кольпоскопия с прицельной биопсией влагалищной части шейки матки и кюретаж (биопсия) эндоцервикса с целью морфологической верификации диагноза

Кольпоскопия рассматривается как визуальный метод исследования с чувствительностью до 80-90% в определении патологических изменений влагалищной части шейки матки. Гистологический метод исследования прицельно взятого биопсийного материала влагалищной части шейки матки не может быть применен часто и не дает прогноза в отношении прогрессии дисплазии. Применение данной методики возможно в случаях визуальных изменений шейки матки. Наиболее информативным методом исследования эпителия шейки матки является гистологическое исследование препарата, проведённое после конизации или Leep-biopsy (биопсии) шейки матки с выскабливанием цервикального канала.

После деструктивных методов и хирургического лечения осмотр шейки матки и кольпоскопию проводят через 6–8 недель. Пациенткам с CIN I показано наблюдение (осмотры, включающие кольпоскопию и цитологическое исследование) каждые 6 мес в течение 2 лет. Дальнейшее наблюдение (осмотры, включающие кольпоскопию и цитологическое исследование) за пациентками, лечившимися по поводу ЦИН II, III целесообразно осуществлять с периодичностью 1 раз в 3 мес в течение первого года и 2 раза в год в последующем; При эффективности лечения, удовлетворительных данных кольпоскопии и цитологического исследования, отрицательных данных тестирования на ВПЧ пациентку можно перевести на обычный режим скрининга.

Тактика ведения

В случаях гистологической верификации диагноза дисплазии шейки матки в случаях CIN I с учетом понимания отсутствия прогностических факторов развития легкой дисплазии в CIN II и в СINIII, алгоритма ведения пациенток с CIN I нет. Выбор оптимальной тактики зависит от предпочтений врача, информированности и мотивации пациентки. Методы аблации или эксцизии шейки матки возможны при ЗТI и ЗТ II кольпоскопического исследования. В случаях ЗТ III при наличии поражения в эндоцервикальном биоптате и у пациенток с рецидивом CIN I рекомендуется диагностическая эксцизия. Если врач делает выбор наблюдения, то с диагнозом CIN I цитологический контроль рекомендуется в интервале 6-12 месяцев или контроль ВПЧ-теста через 12 мес. После 2-х последовательных отрицательных цитологических результатов или негативного ВПЧ теста пациентке рекомендуется рутинный скрининг. В случае повторного результата цитологического исследования более выраженных, чем атипичные клетки плоского эпителия неясного значения или положительного теста ВПЧ необходимо направить пациентку для выполнения кольпоскопического исследования. В случаях морфологически-верифицированных CIN II и СINIII приемлемы как методы аблации, так и методы эксцизии в случаях удовлетворительных результатах кольпоскопиии (ЗТ I-II). При неудовлетворительных результатах кольпоскопического исследования (ЗТ III) или при рецидивах показана диагностическая эксцизия с выскабливанием цервикального канала. Эксцизия дает возможность произвести гистологическое исследование всей зоны трансформации и части цервикального канала. Выполнение методики эксцизии требует анестезиологического пособия и проводится в ранние сроки после менструации. При обнаружении ЦИН II у больных в возрасте до 40 лет могут быть проведены деструктивные методы лечения. Не рекомендуют использование метода криодеструкции или лазерной вапоризации для лечения ЦИН II и особенно ЦИН III, ввиду не всегда предсказуемой глубины некроза и невозможности послеоперационного гистологического исследования. Пациенткам старше 40 лет показаны методы эксцизии или конизация шейки матки с обязательным исследованием ступенчатых срезов удалённой части органа. При тяжелой дисплазии (CIN III) и внутриэпителиальном РШМ (рак in situ), показана консультация онкогинеколога с последующим выполнением конизации шейки матки с выскабливанием оставшейся части цервикального канала и, по показаниям, полости матки. Конизация шейки матки включает удаление конического участка ткани шейки матки. Основание конуса образуют ткани экзоцервикса (влагалищной части шейки матки), а вершину – ткани цервикального канала. Зона трансформации (граница между экзо- и эндоцервиксом) включена в конический образец тканей. При гистологическом подтверждении диагноза и отсутствии опухолевых клеток в краях резекции и соскобе из цервикального канала приведенный объем хирургического вмешательства считается адекватным (I,A). Петлевая электроконизация шейки матки или LEEP (Loop ElectrosurgicalExcisionProcedure) или LLEETZ (Large Loop Electrosurgical Excision of Transformation Zone - большой петли электрохирургической петлевой эксцизии зоны трансформации). Процедура LEEP - это хирургическое вмешательство, состоящее в иссечении тонкого слоя аномальной ткани при помощи электрического тока, поступающего через тонкие петли- электроды. Полученный образец ткани направляется в лабораторию для исследования. Согласно Европейским стандартам ведения ЦИН[European Quality Standards for the Treatment of Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN)] отмечено, что с учетом отсутствия доказательства приоритетных консервативных методов лечения CIN, петлевая эксцизия является предпочтительным видом лечения ввиду возможности самой объективной гистологической оценки поражения. Гистологический отчет после эксцизии должен содержать: ü размер образца ü состояние резецированных краев в отношении наличия или отсутствия интраэпителиального или инвазивного пораженияü глубина удаления не менее 6 мм. Гистологическая оценка глубины поражения ткани при CIN III показала, что средняя глубина составила от 1 до 2 мм, максимум — до 5,22 мм, а среднее и стандартное отклонение составили 3,80 мм + 3 (99,7%). Наличие CIN в краях эпителия удаленного образца свидетельствует о высоком риске рецидива, но не является поводом для рутинной повторной эксцизии, если зона трансформации полностью визуализируется; нет признаков железистой патологии; нет признаков инвазии; возраст женщины менее 50 лет. Женщины старше 50 лет с неполной эксцизией CIN и позитивными эндоцервикальными краями — группа риска по остаточному (резидуальному) заболеванию шейки матки. Адекватное наблюдение за эндоцервикальной цитологией — минимальное требование в данной ситуации. Альтернативым методом лечения является повторная эксцизия.

8)Уточняющая диагностика

Клинически различают рак влагалищной части и рак канала шейки матки. Как правило, рак влагалищной части шейки матки развивается из многослойного плоского эпителия, выстилающего ее, а рак канала - из цилиндрического эпителия. Однако бывает и наоборот (в редких случаях), когда рак развивается из эктопированного (зародышевого) цилиндрического эпителия в области влагалищной части шейки матки и из эктопированного плоского эпителия в области канала.
Существуют три формы рака шейки матки: экзофитная (чаще), эндофитная и смешанная (как исключение). Экзофитная форма рака, как правило, видна на ранних стадиях развития. Диагностика эндофитной формы рака, развивающегося в канале шейки матки, на ранних стадиях развития порой затруднена. Поэтому рак канала шейки матки нередко диагностируется в поздних (иногда запущенных) стадиях развития.

Внешний вид опухоли разнообразный. В одних случаях на шейке видна типичная раковая опухоль, в других - в результате распада (изъязвления) опухоли видны язвы. Промежуточной формой является раковая инфильтрация шейки матки без изъязвлений и разрастаний на слизистой оболочке влагалищной части, которая в этих случаях имеет почти нормальный вид, а злокачественность новообразования определяется только характерной для рака плотностью и кровоточивостью шейки матки.

Экзофитный рак имеет вид «цветной капусты» или различных бугристых разрастаний. Опухоль иногда заполняет весь просвет влагалища, имеет тенденцию к периферическому росту, может распространяться на своды влагалища. Бугристая форма рака шейки клинически протекает более злокачественно, чем рак в виде «цветной капусты».

Эндофитная форма рака, как правило, начинает рост со стороны шейки матки, опухоль распространяется на параметрий в сторону прямокишечно-маточного углубления и мочевого пузыря. Инфильтраты, распадаясь и изъязвляясь, могут перфорировать в брюшную полость, прямокишечно-маточное углубление и мочевой пузырь.

При язвенной форме рака шейка матки частично или полностью разрушена, имеет вид воронкообразного углубления, идущего в глубь канала и широким основанием обращенного в просвет влагалища. Нередко вместе с шейкой матки разрушается один из сводов влагалища. Края язвы в таких случаях плотны, подрыты, язва имеет мелкобугристую поверхность, часто покрыта серым налетом.

Бимануальное влагалищное исследование

При влагалищном исследовании определяют поверхность, консистенцию и подвижность шейки матки (в поздних стадиях определяется характерная плотность и потеря эластичности ткани шейки матки), форму опухоли, ее размеры и характер (экзофитная, эндофитная и смешанная формы).

• При экзофитной форме рака (частота 30-35%) определяются плотные крупно- или мелкобугристые образования, занимающие часть или всю шейку матки.
• При эндофитной форме (частота 50-55%) шейка матки представляется разбухшей, плотной, неэластичной, поверхность ее гладкая (если слизистая оболочка не изъязвлена). Подвижность шейки матки ограничена из-за инфильтрации сводов влагалища.
• При смешанной форме, когда наряду с экзофитным ростом опухоли наблюдается инфильтрация ее в глубину шейки матки (частота 15%), последняя бывает совершенно разрушена с образованием на ее месте кратерообразной язвы, окруженной плотными хрупкими краями, раковый инфильтрат переходит на своды влагалища. Такая форма опухоли характерна для запущенного рака.

В результате потери шейкой матки эластичности при бимануальном исследовании обычно появляется кровь (хрупкость сосудов) - признак Сиредея.
Признак Сиредея имеет большое диагностическое значение. Влагалищное исследование заканчивается ощупыванием стенок влагалища, определением подвижности матки, состояния придатков, околоматочной клетчатки и области близлежащих органов (мочевого пузыря и прямой кишки).

Осмотр с помощью влагалищных зеркал следует проводить до бимануального исследования (обычно после бимануального исследования в результате кровотечения смазывается картина в области шейки матки и последующий осмотр с помощью зеркал затруднен). С этой целью лучше всего пользоваться ложкообразным зеркалом и влагалищным подъемником. При этом вид раковой опухоли разнообразен. Экзофитная форма рака имеет вид крупно- или мелкобугристых разрастаний (вид «цветной капусты»). При распаде опухоли имеются изъязвления с кратерами. При прикосновении зондом, пинцетом, иногда ватным шариком появляется кровотечение. При эндофитной форме рака шейка матки раздута (бочковидной формы), плотна, слизистая оболочка темно-багрового цвета. Нередко на поверхности слизистой оболочки отчетливо видна сеть мелких кровеносных сосудов, кровоточащих при прикосновении. При распаде опухоли шейка матки частично или полностью разрушена с образованием глубокой язвы с неровными изрытыми краями и бугристым дном. Дно язвы покрыто грязно-серым налетом. Отделяемое язвы - мутная серозная (иногда с примесью крови) жидкость. Малейшее травмирование язвы вызывает кровотечение.

При развитии опухоли в канале шейки матки внешний вид шейки может быть нормальным. Однако введение зонда или цервикоскопа в канал вызывает кровотечение из пораженного участка. Большие трудности встречаются при диагностике начальных форм рака. Следует помнить, что чем чаще врач будет думать о возможности рака, тем меньше он пропустит начальных случаев (А. И. Серебров). Во всех сомнительных случаях необходима биопсия. Влагалищное исследование и осмотр шейки матки должны проводиться с осторожностью, ибо всякое травмирование ее способствует распространению ракового процесса.

Кольпоскопия

При помощи обычного кольпоскопа можно рассматривать пораженный участок шейки матки при увеличении до 40 раз. Поверхность шейки матки осматривается при освещении через оптическую систему линз. В нашей стране наиболее распространены бинокулярные кольпоскопы Гинзельмана. Диафаноскопия имеет более широкие диагностические возможности, так как позволяет использовать метод флуоресцентного анализа, заключающийся в наблюдении вторичного свечения тканей при ультрафиолетовом облучении. Кольпоскопическое исследование позволяет выявить начальные стадии злокачественного процесса, которые при осмотре невооруженным глазом не обнаруживаются.

Кольпоскопическое выявление сосудистой атипии имеет первостепенное значение в диагностике ранних форм рака шейки матки. При этом в области патологического очага на фоне белесой, иногда аморфной ткани выявляются хаотически расположенные, возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки, неанастомозирующие сосуды причудливой формы. Они сильно извиты (штопорообразная или шпилькообразная форма), не суживаются под воздействием 3% раствора уксусной кислоты и других сосудосуживающих средств, легко травмируются и кровоточат.

При кольпоскопии видно, что очаги распространенного рака возвышаются над окружающей слизистой оболочкой, имеют подрытые или валикообразные края, неровную бугристую поверхность.

Кольпомикроскопия

При помощи кольпомикроскопа можно увеличить исследуемый участок в 250-300 раз. При этом проводится прижизненная окраска клеток эпителия шейки матки гематоксилин-эозином. Введенный во влагалище и приложенный к тканям шейки матки тубус (оптическая система - линза) позволяет рассматривать покровный эпителий влагалищной части шейки матки вплоть до базальной мембраны.

При раковом перерождении эпителия видны атипические клетки с множеством атипически делящихся ядер, а также их полиморфизм. Клетки многоядерны, ядра различной формы и величины. Видны митозы и анизоцитоз раковых клеток. Особенно данный метод ценен при диагностике внутриэпителиального рака. Что касается инвазивного рака, то окончательный диагноз устанавливается на основании результатов биопсии материала, полученного из шейки матки. Кольпомикроскопические исследования не позволяют дать ответ на вопрос, проросла ли базальная мембрана раковыми клетками, а значит, и дать ответ на вопрос - инвазивный рак или внутриэпителиальный.

 

Цитологический метод

Цитологический метод диагностики основан на исследовании эпителиальных клеток, постоянно отторгающихся с поверхности опухоли. Папаниколау предложил специальные краски для окрашивания мазков, которые дают дифференцированную окраску клеточных элементов. Приготовление мазков осуществляют следующими способами:

1. Стеклянной трубочкой с резиновым баллоном насасывают скопившиеся в заднем своде влагалища выделения, наносят их тонким слоем на предметное стекло, сушат, окрашивают и исследуют под микроскопом.
2. Делают поверхностный соскоб из измененных участков шейки матки, ткань наносят на предметное стекло.
3. Обильные выделения собирают и центрифугируют, а из полученного осадка делают мазки.
4. Ю. Т. Коваль разработал метод обработки выделений из влагалища слабым расгвором уксусной кислоты (устранение примеси крови).
5. Материал можно получить при помощи отпечатков с поверхности шейки матки. С этой целью небольшое (1,5 х 1,5 см), хорошо высушенное предметное стекло захватывают корнцангом и прикладывают к шейке матки с тем, чтобы получить тонкий прозрачный отпечаток. После просушки препарат погружают на 3-5 мин в смесь Никифорова и окрашивают краской Гимза.

Раковые клетки резко отличаются от нормальных эпителиальных клеток. Ядра раковых клеток непропорционально велики по отношению к клетке, имеют атипичную форму и характерную структуру с интенсивно окрашенными зернами или небольшими скоплениями хроматина. Отмечаются различные атипичные митозы клеток. Ядра часто гиперхроматичны и дегенеративны, имеют атипичную и неравномерную фрагментацию. Нередко встречаются клетки с двумя или несколькими ядрами. Цитоплазма недифференцированных раковых клеток слегка базофильна, а дифференцированных (плоскоклеточный рак шейки матки) - ацидофильна. Часто встречается ненормальная вакуолизация клеток, особенно при аденокарциноме. Иногда вакуоли содержат слизь или инфильтрированы лейкоцитами, моноцитами и другими клетками. Форма клеток зависит от вида рака: недифференцированные клетки имеют примитивную круглую или овальную форму эмбриональной клетки. Форма дифференцированных клеток во многом зависит от места их возникновения. Нередко они приобретают атипичные или совершенно уродливые формы (плоскоклеточный рак). Для раковых клеток характерны также анизоцитоз и анизонуклеоз. В последнее время цитологическое исследование мазков проводят методом фазоконтрастной и люминесцентной микроскопии.

 

Биопсия

Биопсия (взятие живой ткани и гистологическое исследование ее) является решающим методом диагностики рака шейки матки. С этой целью с подозрительного участка шейки матки после кольпоскопии берут кусочек ткани при помощи скальпеля или конхотома, чтобы в биопсированный кусочек попала и здоровая ткань шейки матки. Биопсию проводят у всех больных с подозрением на рак шейки матки или у которых макроскопически уже установлен рак. Не следует делать биопсию во время менструации или за несколько дней до нее, а также брать ткань из некротизировавшихся участков опухоли. Больным, у которых клинически имеется подозрение на рак шейки матки, а в гистологическом препарате раковых тканей или клеток не выявлено, несмотря на отрицательный гистологический ответ, проводят лечение, как при раке. Таким образом, окончательный выбор тактики лечения остается за клиницистом. Только биопсия, дающая положительный ответ, имеет абсолютное значение; отрицательный ответ свидетельствует о том, что был исследован кусочек здоровой ткани (в биопсированный кусочек измененная ткань не попала). Отрицательный ответ, полученный от патогистолога, еще не дает права клиницисту сказать, что данная шейка матки не поражена раком.

Помимо обычной биопсии, некоторые врачи применяют биопсию при помощи губки, которую изготовляют из желатина или целлюлозы. С помощью губки можно захватить и удержать в ней мельчайшие кусочки тканей и группы клеток. Губку берут пинцетом или корнцангом и легко, осторожно потирают о поверхность подозрительной ткани. В порах губки застревают слущивающиеся клетки. После этого губку фиксируют в 10% растворе формалина, затем заливают парафином и нарезают на микротоме для микроскопического исследования.

Радиофосфорная диагностика

Радиофосфорная диагностика (введение радиоактивного фосфора с последующей регистрацией радиоактивных импульсов в области шейки матки при помощи щупа «Радиометра») основана на избирательном усиленном поглощении раковыми клетками радиоактивного фосфора (Р32). Данный метод не получил широкого распространения в практике из-за его неспецифичности.

Проба Шиллера

Шейку матки смазывают раствором Люголя. При этом нормальный эпителий слизистой оболочки шейки матки окрашивается в темно-бурый цвет (в клетках много гликогена), воспаленно измененный эпителий - в желтый (в клетках недостаточно гликогена), при раке шейки матки слизистая оболочка бледного цвета, т. е. не окрашивается (в раковых клетках очень мало гликог

12Следующая ⇒

Поделиться: