 |
Классификация и оформление диагноза
|
|
|
|
Инфекция мочевых путей – это инфекция, возникающая на любом участке мочевыводящей системы – от перинефральной фасции до наружного отверстия мочеиспускательного канала. (Carolin P., Cacho M.D. 2001).
Инфекцию мочевых путей (ИМП)классифицируют следующим образом (EAU, 2008):
1. Типу возбудителя (бактериальная, грибковая, микобактериальная);
2. Локализации в мочевых путях:
а) заболевания нижнего мочевого тракта (уретрит, цистит)
б) заболевания верхнего мочевого тракта (острый и хронический пиелонефрит)
3. Наличию осложнений, локализации ИМП и сочетаний:
а) неосложненная инфекция нижних отделов мочевых путей (цистит)
б) неосложненный пиелонефрит
в) осложненная ИМП с пиелонефритом или без пиелонефрита
г) уросепсис
д) уретрит
е) особые формы (простатит, орхит, эпидидимит)
Необходимо учитывать возраст (пожилые больные), наличие сопутствующих заболеваний (в т.ч. сахарный диабет и др.), состояние иммунитета (иммунокомпроментированные пациенты)
Неосложненные ИМП, как правило, успешно поддаются лечению адекватно подобранной антибактериальной терапии.
Осложненные ИМП труднее поддаются антимикробной терапии и, в ряде случаев, требуют вмешательства уролога, поскольку могут приводить к тяжелым гнойно- септическим осложнениям.
Классификация МКБ 10
N 10 – острый тубуло–интерстициальный нефрит (включает острый пиелонефрит)
N 11.0 – хронический тубуло–интерстициальный нефрит (включает необструктивный хронический пиелонефрит, рефлюкс–ассоциированный)
N 11.1 – хронический обструктивный пиелонефрит
N 11.8 – другие хронические тубуло–интерстициальные нефриты (включает необструктивный пиелонефрит)
N 11.9 – хронический тубуло–интерстициальный нефрит неуточненный (включает неуточненный пиелонефрит)
|
|
|
N 12 – тубуло–интерстициальный нефрит не определенный как острые или хронические (включает пиелонефрит)
N 15.9 – тубуло–интерстициальная болезнь почки неуточненная (включает инфекцию почки неуточенную)
N 20.9 – мочевые камни неуточненные (калькулезный пиелонефрит)
N 30.0 – острый цистит
N 30.1 – интерстициальный цистит (хронический)
N 30.8 – другие циститы
N 30.9 – неуточненный цистит
N 39.0 – инфекция мочевых путей без установленной локализации
Формулировка диагноза
При формулировке диагноза используют Международную классификацию болезней 10 пересмотра с указанием при хронических формах характера течения (рецидивирующие, латентное), фазы заболевания (ремиссия, обострение) и функции почек (стадия хронической болезни почек).
Учитывая общепризнанную международную терминологию, а также факт нередко встречающейся распространенной восходящей инфекции и трудностях четкого определения локализации воспаления целесообразно перед предполагаемой локализацей патологического процесса использовать термин «инфекция мочевых путей (ИМП)».
Приведем примеры формулировок диагнозов и соответствующие коды МКБ–10:
· Основной Ds: ИМП, хронический пиелонефрит, рецидивирующий, обострение, ХБП 1 ст. (N 11.8)
· Основной Ds: ИМП, острый правосторонний пиелонефрит. (N 10)
Осложнение: Паранефрит справа.
· Основной Ds: ИМП, острый цистит. (N 30.0)
Эпидемиология
Мочевая инфекция остается одной из важных причин болезней в различных возрастных группах. ИМП достаточно широко распространена, в США ежегодно регистрируется около 7 млн. амбулаторных обращений, более 1 млн. госпитализаций по поводу ИМП. Экономические затраты составляют более одного биллиона долларов. 20-50 % женщин переносят ИМП, как минимум, один раз в жизни. Риску ИМП в большей степени подвержены женщины, но с возрастом увеличивается риск ИМП и ее осложненного течения и у женщин, и у мужчин (IDSA. 2001). В России наиболее частым заболеванием мочевых путей является острый цистит (ОЦ) – 26-36 миллионов случаев в год, причем у мужчин всего 68 эпизодов на 10000 в возрасте от 21-50 лет. Острый пиелонефрит (ОП) также чаще встречается у женщин, причем во всех возрастных группах. Частота ОП значительно выше, чем ОЦ и составляет 0,9 – 1,3 миллиона случаев ежегодно. У женщин риск ИМП в 30 раз выше, чем у мужчин, в том числе в связи с беременностью от 4-10%. В постменопаузе ИМП развивается у 20% пациенток. Заболеваемость населения Иркутска болезнями мочевыводящих путей в 2007 г. составила 6022 на 100000 взрослого населения,
|
|
|
а смертность – 8 на 100000 постоянного населения
В настоящее время определены основные группы риска, клинические формы, диагностические критерии ИМП, разработаны эффективные пути управления инфекцией в осложненных и неосложненных случаях, в том числе и в группах риска.
Этиология
- Escherichia coli от 70 до 95%
- Staphylococcus saprophyticus 5-20%
- Proteus mirabilis
- Klebsiella pneumoniae
- Enterococcus species 5%
- Candida albicans 11%
- L-формы бактерий
- Вирусы
- Micoplasma
- Chlamidia
По данным исследования РЕЗОРТ 2003 – 2005 г. ведущие возбудители ИМП в больничных условиях: - Psevdomonas aeruginosa (30,8%), E. coli (25,8%), Klebsiella pneumone (11,1%).
Таблица 1. Структура возбудителей неосложненной ИМП у амбулаторных
пациентов в России, 1998-2000 гг. (%).
| Все центры N = 456 | Екатеринбург N = 24 | Москва N = 129 | Новосибирск N = 89 | Ростов- на- Дону N = 65 | Смоленск N = 80 | Санкт – Петербург N = 69 | |
| E. coli | 85.9 | 66.7 | 80.7 | 100.0 | 83.1 | 88.8 | 78.3 |
| K. pneumoniae | 6.0 | 16.7 | 13.2 | 0.0 | 1.5 | 3.6 | 5.8 |
| Proteus spp. | 1.8 | 0.0 | 3.9 | 0.0 | 0.0 | 1.9 | 2.9 |
| Staph. spp. | 1.6 | 8.4 | 0.0 | 0.0 | 3.0 | 3.5 | 1.4 |
| P. aeruginosa | 1.2 | 8.3 | 0.0 | 0.0 | 3.1 | 1.2 | 1.4 |
| Enterococcus spp. | 1.0 | 0.0 | 0.0 | 0.0 | 0.0 | 1.2 | 5.8 |
| Enterobacter spp. | 0.6 | 0.0 | 0.0 | 0.0 | 3.0 | 0.0 | 1.4 |
| Klebsiella oxytoca | 0.6 | 0.0 | 2.3 | 0.0 | 0.0 | 0.0 | 0.0 |
| M. morgani | 0.4 | 0.0 | 0.0 | 0.0 | 3.1 | 0.0 | 0.0 |
| P. rettgeri | 0.2 | 0.0 | 0.0 | 0.0 | 0.0 | 0.0 | 1.4 |
| C. freundii | 0.4 | 0.0 | 0.0 | 0.0 | 1.5 | 0.0 | 1.4 |
| Providencia spp. | 0.2 | 0.0 | 0.0 | 0.0 | 1.5 | 0.0 | 0.0 |
Монофлора выявляется примерно у 80% пациентов, микробные ассоциации – у 20%.
Представленная структура этиологических факторов имеется при внебольничных инфекциях мочевых путей, последние (Micoplasma, Chlamidia) относятся к половым инфекциям.
При осложненных, внутрибольничных инфекциях мочевых путей доля грамотрицательных бактерий уменьшается, в то время как увеличивается частота грамположительных.
|
|
|
Патогенез
Инфекция развивается, когда нарушается баланс между вирулентностью и количеством инфицирующих бактерий с одной стороны и защитными силами организма хозяина – с другой.
Существует два основных пути инфицирования мочевого тракта:
- восходящий, когда бактерии, населяющие анус, дистальный отдел уретры и влагалище проникают в проксимальный отдел уретры, мочевой пузырь и далее в почку, чему способствует пузырно-мочеточниковый рефлюкс или обструкция на любом участке мочевого тракта;
- гематогенный, когда инфицирование почек происходит на фоне бактериемии, преимущественно Staphylococcus aureus или фунгемии Candida, подобный путь редок и характерен для гнойничкового (апостематозного) нефрита.
Факторы, способствующие ИМП
- нарушения уродинамики органического или функционального типа
- врожденные аномалии мочевого тракта
- заболевания половых органов
- обменные нарушения (МКБ)
- эндокринные расстройства, в том числе возрастные
- манипуляции на мочевых путях, в том числе катетеризация мочевого пузыря
- сопутствующие состояния, в том числе беременность, сахарный диабет, злоупотребление алкоголем
- недавние сексуальные контакты, в том числе с использованием диафрагмы со спермицидами
- рефрактерность бактериальной флоры к антибактериальной терапии
- прием спазмолитиков, постельный режим
- снижение иммунорезистентности, в том числе локальной
- лечение цитостатиками, кортикостероидами, антибиотиками
Выделено не менее 70 подвидов E. сoli, способных вызывать ИМП. Их вирулентными факторами являются гемагглютинин, гемолизин, К-атиген, О-антиген, аэробактин.Отдельные штаммы отличаются определенной адгезивностью к участкам мочевых путей, что определяет локализацию очага воспаления. Эти штаммы имеют R-fimbriae, обеспечивающие контакт E.coli со слизистой оболочкой мочевого тракта и фагоцитами. С другой стороны – плотность R-рецепторов на уротелии обуславливает плотность контакта и степень повреждения. При избыточном количестве таких рецепторов и нарушении уродинамики возможно развитие пиелонефрита (Maskell R., 1998). Основными причинами рецидивов ИМП является дисбаланс между имеющейся в мочевых путях бактериальной флорой и снижением резистентности слизистой оболочки. Наличие у E. coli соматического антигена (О), основного инициатора воспаления и капсульного антигена (К), определенных субтипов, блокирующих опсонизацию бактерий, сочетается с развитием пиелонефрита, другие субтипы могут вызывать энтеропатии (Н. Mijata, 1993). Все типы антигенов могут поддерживать тяжелое повреждение тканей в результате антительного ответа на них в условиях адгезии бактерий, а также повреждения экзотоксином (гемолизин, веротоксин). T.Matsumoto с соавт. (1992) показано, что бактерии, имеющие маннозочувствительные окончания, способны инокулироваться в ткань почки за счет пузырно-мочеточникового-лоханочно-почечного рефлюкса.
|
|
|
На ранних стадиях пиелонефрита повреждение почек обусловлено агрессией мигрирующих в них полиморфноядерных лейкоцитов. Дефект фагоцитоза ведет к замедлению вывода бактериальных антигенов, стимулирующих пул супрессорных лимфоцитов. В развитии пиелонефрита имеет значение снижение концентрации комплемента (Сз), как общей, так и местной (почечной) фракции, синтезируемой клетками почечного эпителия и мезангиума. Показано значение почечного интерлейкина–6 в развитии бессимптомной бактериурии и связь системного (организменного) интерлейкина-6 с развитием воспаления как такового.
Длительная циркуляция иммунных комплексов может быть связана и со снижением фагоцитарных функций нейтрофилов и макрофагов, и со снижением опсонитической функции, нарушающей фагоцитоз бактерий. Некоторые штаммы бактерий, наиболее часто высевающиеся при пиелонефрите содержат антигены перекрестно реагирующие с антителами к белку Тамма-Хорсфилла, синтезируемому клетками дистальной части проксимальных канальцев и восходящей части петли нефрона. Эти данные также свидетельствуют об участии иммунной системы в повреждении почек при пиелонефрите.
Одним из механизмов защиты ткани почек от инфекции и воспаления является высокая осмолярность в мозговом слое почки, поддерживаемая оптимальными концентрациями мочевины и натрия. Скопления полиморфноядерных лейкоцитов в бактериальном очаге, благодаря своей высокой супероксидной активности, ингибируют рост концентрации мочевины, что создает условия для бактериальной персиситенции и текущего воспаления (Takahashi K. et al., 1993). Подтверждением развития воспаления в почке, то есть пиелонефрита в условиях взаимовлияния иммунологической реактивности макроорганизма и микробного фактора, является связь с HLA-A1, B17 и A3 – антигенами гистосовместимости.
|
|
|
О стрый пиелонефрит – заболевание, обусловленное бактериальным поражением ткани почки, заканчивающееся выздоровлением с возможным повторением.
Хронический пиелонефрит – инфекционное, воспалительное заболевание почек, в патогенезе которого взаимодействуют инфекция, нарушения уродинамики (пиелоренальный рефлюкс) и местного иммунитета. Заболевание характеризуется преимущественным поражением интерстиция почек, канальцевого аппарата с последующим вовлечением всех структур почки, рецидивирующим течением с исходом в нефросклероз. Реальная частота хронического пиелонефрита с учетом вышеизложенной концепции, составляет не более 1% (Г.В. Калугина с соавт., 1993), что подтверждается и материалами ВОЗ – частота смерти от инфекционных поражений почек в США – 0,001%, в Великобритании – 0,002%, в Германии – 0,002%.
Диагностика
Клинические признаки и симптомы ИМП
- лихорадка, ознобы, проливные поты
- частые и неотложные позывы к мочеиспусканию
- дизурия, возможна никтурия
- болезненность надлобковой области
- боль в боку, пояснице («почечные» симптомы)
- гематурия
- небольшая протеинурия (< 1 – 2 г/л)
- расстройства желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота)
- нарушения психики
Последние два признака чаще встречаются у пожилых пациенток, у которых классические симптомы могут отсутствовать.
Диагностические критерии ИМП
Скрининговые тесты:
- тест на лейкоцитарную эстеразу положителен при лейкоцитурии более 10-20 лейкоцитов/мл мочи (анализ не специфичен в отношений бактериурии)
- нитритный тест, как маркер бактериурии (основан на превращении нитратов в нитриты) Enterococci, S. saprophyticus, Acinetobacter species дают негативный результат
- сочетанное применение тестов на лейкоцитарную эстеразу и нитритного повышает диагностическую значимость скрининга
Микроскопия:
- лейкоцитурия – >10 лейкоцитов в поле зрения при микроскопии с высоким разрешением (х400) с использованием осадка центрифугированной мочи или >10 лейкоцитов в 1 мкл нецентрифугированной мочи (EAU, 2008).
- окраска бактерий по Граму с определением грам–позитивной и грам-негативной флоры из не центрифугированной мочи (выявление бактерий в мазке соответствует присутствию 105 колоний бактерий в 1 мл. мочи)
Бактериальная культура:
- определение количества бактериальных колоний в 1 мл мочи
Общевоспалительные реакции:
- лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ
При отсутствии эффекта от подобранной антибактериальной терапии показано дополнительное обследование:
- ультразвуковое
- рентгенконтрастное
- компьютерная томография
- урологическое
Таблица 2. Диагностическая значимость тестов ИМП у женщин с дизурией (Orenstein R, Wong ES. 1999).
| Тесты | чувствительность | специфичность |
| Экспресс тесты: - лейкоцитарная эстераза - нитрит-тест - лейкоцитарная эстераза и нитрит-тест | 75-90% 35-85% 75-90% | 95% 95% 70% |
| Микроскопия: - более 8 лейкоцитов в мкл мочи - более 20 лейкоцитов в мкл мочи - окраска по Граму | 91% 50% 90% | 50% 95% 90% |
| Посев: - более 100 колоний в 1 мл мочи - более 100000 колоний в 1 мл мочи - любые колонии | 95% 51% 100% | 85% 59% 71% |
Острый пиелонефрит может быть серозным и гнойным (апостематозный нефрит). Апостематозный (гнойничковый) нефрит по данным J. Huang с соавт. (1992) подразделяется на очаговый, диффузный и мультиочаговый.
Существует особая форма острого пиелонефрита – эмфизематозный пиелонефрит, который чаще возникает у пациентов с сахарным диабетом (до 95%), описан и при ДВС – синдроме. Этиологический фактор обычный, может быть Candida. В 10% случаев эмфизематозный пиелонефрит сочетается с ксантогрануломатозным, при котором деструкция в почке сопровождается скоплением макрофагов, нагруженных липидами. Ксантогрануломатозный нефрит чаще возникает у женщин среднего возраста с рецидивирующей ИМП.
Клинически для пациентов с острым пиелонефритом свойственны: общий интоксикационный синдром, боли в проекции почек (вблизи нижних ребер!), часто ассиметричные – «Синдром одностороннего поражения почек», боли в животе по ходу мочеточников часто сопровождаются дизурией, в моче – бактериурия, лейкоцитурия, гематурия, цилиндрурия! Наиболее адекватна диагностика с помощью УЗИ и КТ, необходима консультация уролога!
Таблица 3. Критерии диагностики клинических форм ИМП у взрослых
(IDSA, 1992; ESCMID, 1993; EAU, 2008).
| Категория | Диагностические критерии | Основные возбудители |
| 1.Острый неосложненный цистит; острая неосложненная ИМП у женщин | - дизурия, императивные позывы, частое мочеиспускание, - боль в надлобковой области - нет симптомов в течение 4 недель до этого эпизода - пиурия - гематурия - ≥ 1000 КОЕ/мл - ≥ 10 лейкоцитов /мкл* | - Escherichia coli - Staphilococcus saprophyticus - Proteus mirabilus - Klebsiella pneumonae - Enterococcus species |
| 2.Острый неосложненный пиелонефрит | - лихорадка, озноб - боль в поясничной области - другие диагнозы исключены - нет в анамнезе (R и УЗИ данных) урологических нарушений - ≥10000 КОЕ/мл - ≥ 10 лейкоцитов /мкл | Та же |
| 3. Осложненная инфекция мочевых путей | - любая комбинация симптомов 1 и 2 категории - наличие ≥1 факторов риска - ≥ 100000 КОЕ/мл у женщин - ≥ 10000 КОЕ/мл у мужчин или у женщин при заборе мочи катетером - ≥ 10 лейкоцитов/мкл | - Escherichia coli - Klebsiella pneumonae - Proteus mirabilus - E. species - Pseudomonas aeruginosa |
| 4. Рецидивирующая ИМП (антибактериальная профилактика) | - симптомы болезни - ≥3 эпизодов за 12 месяцев микробиологически подтвержденных - < 1000 КОЕ/мл | Та же |
| 5. Бессимптомная бактериурия | - ≥ 100000 КОЕ/мл - ≥ 10 лейкоцитов /мкл в 2 образцах через 24 часа | Та же |
| 6. Обусловленная катетеризацией ИМП | - симптомы болезни - > 100 КОЕ/ мл | - зависит от продолжительности катетеризации |
Примечание: * – соответствует 10000 лейкоцитов/мл в пробе Нечипоренко, IDSA – Американское общество инфекционных заболеваний, ESCMID – Европейское общество клинической микробиологии и инфекционных заболеваний.
Рисунок 3. Ориентировочная основа действий в постановке диагноза
(Orenstein R, Wong ES. 1999).
У беременных острый пиелонефрит возникает в 25-30%, тогда как бессимптомная бактериурия (ББ) встречается значительно чаще и является фактором риска ИМП, развитию которой способствуют гормональные нарушения уродинамики и механическое давление. Мерой профилактики ИМП у беременных может быть максимально возможная физическая активность и оптимальный питьевой режим, а также растительные уросептики при ББ.
Основой диагностики хронического пиелонефрита является совокупность: общеинтоксикационного синдрома (лихорадка и др.), «почечного» синдрома (боли в области нижних ребер, в животе по ходу мочеточников чаще асимметричные), мочевой синдром (поллакиурия, дизурия, лейкоцитурия, гематурия, при отсутствии в ОАМ – проба Нечипоренко, бактериурия не менее 105 в мл мочи, протеинурия не более 1 г/л).
Однако следует учитывать, что практически все выше приведенные признаки имеются при ИМП (нижних мочевых путей), а также могут встречаться при самых различных лихорадочных состояниях (инфекциях), как неспецифическая реакция почек, несвязанная с их патологией.
Диагностически значимыми для хронического пиелонефрита они могут быть только в случае выявления:
- гипостенурии или изостенурии, т. е. нарушения коцентрационной функции почек в результате повреждения интерстиция мозгового слоя почек с уменьшением осмотической концентрации мочи (снижение удельного веса мочи на фоне ограничения употребления жидкости и по пробе Зимницкого);
- нарушения структуры почек, в том числе чашечно-лоханочной системы, выявленное при в/в урографии (симптом Ходсона – нарушение соотношения слоев в почке), асимметрия контрастирования полостной системы почек;
- цилиндрурии, как признака поражения почек, особенно лейкоцитарными цилиндрами, хотя это может быть признаком и другого почечного заболевания;
- генетического анамнеза с указанием на достоверное, аналогичное заболевание у кровных родственников.
Рисунок 3. Изменение структуры почек и мочевыводящей системы при внутривенной урографии.
Данные нефробиопсии – нейтрофильная и лимфоплазмоцитарная инфильтрация, атрофия канальцев, перигломерулярный фиброз, повреждение междольковых артериол, развитие фиброза с обилием гиалиновых слепков в канальцах, запустеванием и гиалинозом петель капилляров клубочков, не являются патогномоничными и не всегда достоверны в связи с очаговостью процесса, и поэтому не могут быть рекомендованы для широкого использования. Также как и иммуно-гистологическое исследование – обнаружение в ткани (канальцев, сосудов) антител к антигену возбудителя.
УЗИ позволяет выявить ряд неспецифических изменений почек и мочевыводящих путей – уменьшение размеров почек, истончение их паренхимы, наличие расширенной чашечно-лоханочной системы, изменение эхогенности за счет нефросклероза.
Рисунок 5 Алгоритм ведения пациентов с инфекциями мочевыводящих путей.
Доплер-эхография позволяет выявить рано возникающие расстройства перфузии и этим подтвердить другие диагностические критерии (Eggli K., Eggli D. 1992).
Очаг воспаления и признаки нарушения почечной функции могут быть выявлены при гаммасцинтиграфии Тс- асимметрия выведения изотопа.
Перспективными методами, однако доступными только специализированным центрам, следует считать определение HLA-фенотипов, состояние Т- и В-системы иммунитета, циркулирующих иммунных комплексов, антител к бактериальному антигену, особенно О-антигену.
Лечение
Неспецифическая терапия, включающая увеличение приема жидкости, закисление мочи, потребление клюквенного сока и анальгетиков играет ограниченную роль в лечении ИМП. Главное значение имеет антимикробная терапия.
Таблица 4. Антибактериальная терапия (EAU, 2007).
| Группы больных | Способ приема | Длительность приема | Выбор препарата |
| Острая неосложненная ИМП у женщин (острый цистит) | орально | 3 дня 7 дней у пациентов с СД, длительностью симптомов | В качестве препаратов первой линии: Фторхинолоны: ∙ норфлоксацин 250 мг 2 р/д ∙ ципрофлоксацин 250 мг 2 р/д ∙ ломефлоксацин 400 мг 2 р/д ∙ офлоксацин 200 мг 2 р/д ∙ спарфлоксацин 400 мг 1 день 200 мг 1 р/д ∙ левофлоксацин 250 мг 1 р/д Альтернативные препараты: - амоксициллин/ клавулонат 500 мг 2 р/д - цефиксим 400 мг 1 р/д - нитрофурантоин 100 мг 4 р/д |
| Неосложненная ИМП у беременных | орально | 7 дней | - цефалоспорины 2-3 поколения - фосфомицин - амоксициллин/клавулонат |
| ИМП у мужчин | орально | 7 дней и более по показаниям | - фторхинолоны |
| Бессимптомная батериурия у беременных | орально | 3-7 дней | - цефалоспорины 2-3 поколения - фосфомицин - амоксициллин/клавулонат |
| Бессимптомная батериурия у пожилых | орально | 7 дней при высоком уровне бактериурии | - цефалоспорины 2-3 поколения - фосфомицин - амоксициллин/клавулонат Альтернативное лечение: - фторхинолоны дозу определяют по КФ |
| Острый неосложненный пиелонефрит нетяжелый Острый пиелонефрит тяжелый | Орально при отсутствии выраженной интоксикации и ОПН Парентерально (в/в) при выраженной интоксикации, сепсисе, затем орально при снижении температуры | 10-14 дней 3 дня или до исчезновения лихорадки до 14 дней | Препараты первого выбора: - фторхинолоны в стандартных дозах Альтернативные препараты: - амоксициллин/клавулонат - цефалоспорины 2-3 поколения (цефиксим, цефуроксим) Препараты первого выбора: - фторхинолоны - амоксициллин /клавулонат Альтернативные препараты: - цефалоспорины 2-4 поколения -нитрофурантоин 100 мг 4 р/д в/в |
| Осложненная ИМП | Парентерально орально | 3 дня или до купирования лихорадки 14 дней | Препараты первого выбора: - фторхинолоны в стандартных дозах. Альтернативные препараты: - цефалоспорины 2-4 поколения - нитрофурантоин |
| Грибковые ИМП у катетеризированных | Парентерально (в/в) при тяжелой инфекции | - удалить катетер после промывания мочевого пузыря амфотерицином В - амфотерицин - флюконазол |
Резистентность к антибиотикам основных возбудителей ИМП в России
При больничных ИМП резистентность инфекции к фторхинолонам (ФХ) 15 – 17 %, к нитрофурантоину 1,8%, к цефалоспоринам 2-4 поколений около 4%. В отношении Psevdomonas aeruginosa, E. Coli, Klebsiella pneumone нередко эффективны только карбапенемы и полимиксин.
При внебольничных ИМП резистентность к нитрофурантоину, фосфомицину, цефалоспоринам 2-4 поколений 0%, к ФХ 4,8%, к ингибиторзащищенным пенициллинам 0,8%.
Пороговый уровень резистентности инфекции при котором возможно использование антибактериальных препаратов 20%. Этот порог в России перешагнули триметоприм, Ко-тримоксазол, ампициллин, амоксициллин. (В России не применяется ряд антибактериальных препаратов, рекомендованных EAU, в том числе макрокристаллическая форма нитрофурантоина, использованная в исследованиях и рекомендованная к применению)
Таким образом, предложенный в пособии выбор антимикробных препаратов для лечения ИМП подтверждается объективными отечественными данными по этиологии и антибиотикорезистентности основных уропатогенов
|
|
|
