Застойный диск зрительного нерва

Развитие застойного диска обусловлено повышением внутричерепного давления. Согласно ретенционной теории, по межоболочечным пространствам зрительного нерва осуществляется ток жидкости от глаза к III желудочку мозга и обратно. При повышении внутричерепного давления отток жидкости в полость черепа задержи­вается или прекращается, что ведет к отеку зрительного нерва и застою. В патоге­езе застойного диска придают значение опухоли, абсцессам головного мозга, вос­палению мозговых оболочек, травмам черепа и аневризмам сосудов головного мозга, болезням печени и крови.

Больные с застойным диском зрительного нерва редко предъявляют жалобы на состояние зрительных функций. Иногда они отмечают кратковременное зату­манивание зрения или даже временную полную его потерю. Чаще больные обра­щают внимание лишь на головную боль. Офтальмоскопическая картина выраженного застойного диска достаточно типична. Диск зрительного нерва увеличен и грибовидно выбухает в стекловидное тело. Сосуды сетчатки как бы взбираются на него, делая характерные изгибы. Цвет диска розовато-сероватый, он может быть гиперемированным. Границы его нечеткие. В отличие от неврита, сосудистая во­ронка свободна от экссудата. Выражен перипапиллярный отек, в котором теря­ются отдельные сосуды. Вены резко расширены, змеевидно извиты (рисунок 14.2).

 

Рис. 14.2 – Застойный диск зрительного нерва

 

В отдельных случаях наблюдаются немногочисленные кровоизлия­ния в сетчатку в перипапиллярной зоне.

Определенную трудность для молодых специалистов представляет офтальмо­скопическая диагностика начальных проявлений застойного диска. Приходится проводить дифференциальную диагностику с невритом. И в том, и в другом случае диск увеличен, проминирует в стекловидное тело, границы его размыты, возмож­ны кровоизлияния.

Следует обращать внимание на цвет диска. При невритах диск гиперемирован, пылающий, артерии и вены расширены. При застойном диске цвет его розовато-серый, артерии сужены, вены расширены.

В противоположность невриту при застойном диске довольно долго сохраня­ются зрительные функции (центральное зрение, цветоощущение, поле зрения). При неврите резко падает центральное зрение, нарушается цветовосприятие, по­являются различные виды скотом.

Большое значение в дифференциальной диагностике принадлежит флюорес­центной ангиографии.

Застойный диск, обусловленный повышением внутричерепного давления, представляет собой, как правило, двусторонний процесс, хотя нередко неодина­ково выраженный. Односторонний застойный диск встречается у 1,5% больных с опухолями головного мозга. При одностороннем застое всегда следует исключить и местные причины – орбитальную патологию, гипотонию глазного яблока и др. Для диагностики мозгового объемного процесса имеют значение также невроло­гические симптомы, давление и состав спинномозговой жидкости, результаты КТ, МРТ, рентгенологические данные. В ряде случаев застойный диск может сочетать­ся с характерными изменениями полей зрения в виде гемианопсий. Это наблю­дается при расположении опухолевого процесса в области хиазмы и зрительных трактов.

Длительное существование застойного диска зрительного нерва приводит к снижению зрительных функций вследствие сдавления нервных волокон. Исходом в таких случаях является вторичная нисходящая атрофия нервов.

 

Лечение направлено на основное заболевание. После устранения причины, вы­зывающей явление застоя, офтальмоскопическая картина (если не развивается атро­фия диска) нормализуется в период от 2-3 недель до 1-2 месяцев.

 

Атрофия зрительного нерва

Атрофия зрительного нерва развивается как следствие многих заболеваний, когда имеются воспаление, отек, сдавление, повреждение, дегенерация волокон зритель­ного нерва или сосудов, питающих его.

Часто атрофия зрительного нерва развивается при поражении центральной нервной системы, опухолях, сифилисе, абсцессах головного мозга, энцефалитах, рассеянном склерозе, травмах черепа, интоксикациях, алкогольных отравлениях метиловым спиртом и др. Атрофии зрительного нерва могут предшествовать не­вриты, застойный диск, гипертоническая болезнь и атеросклеротические измене­ния сосудов. Нередко атрофия зрительного нерва наблюдается при отравлении хинином, авитаминозах, голодании, башнеобразном черепе. Атрофия зрительного нерва может развиваться и при таких заболеваниях, как непроходимость централь­ной артерии сетчатки и артерий, питающих зрительный нерв, при увеитах, пиг­ментной дегенерации сетчатки.

Клиническая картина складывается из побледнения диска зрительного нерва и резкого сужения сосудов. На высоте развития атрофии диск становится белым, иногда с сероватым или голубоватым оттенком, так как в нем отмечается уменьше­ние количества мелких сосудов (рисунок 14.3).

 

Рис. 14.3 – Атрофия зрительного нерва

 

Различают первичную (простую) и вторичную атрофию зрительного нерва. Если при первичной атрофии границы диска зрительного нерва отчетли­вые, более резкие, чем в норме, то при вторичной атрофии, которая является след­ствием застоя, неврита, сосудистых ишемий, границы лишены четкости, размыты. Атрофия зрительного нерва после застойного диска характеризуется не только не­четкостью и размытостью границ, но и его большим размером, некоторой степе­нью проминенции и извитостью сосудов.

 

Вторичная атрофия зрительного нерва

 

Диагностика атрофии диска зрительно­го нерва вызывает определенные трудности ввиду того, что атрофии зрительного нерва предшествуют вначале тонкие изменения в виде частичного побледнения диска, иногда височной половины, что указывает на вовлечение в процесс папилломакулярного пучка. При этом особое значение приобретает исследование поля зрения и остроты зрения.

Следует отметить, что не все формы атрофии зрительного нерва сопровожда­ются снижением зрения. Приходится наблюдать длительное сохранение остроты зрения и поля зрения при наличии явной деколорации диска и в то же время резкое снижение остроты зрения и сужение поля зрения при ничтожных изменениях дис­ка зрительного нерва. При атрофии только периферических волокон зрительного нерва, без вовлечения в процесс папилломакулярного пучка, зрение может сохра­няться или понижаться незначительно. Для атрофии зрительного нерва наиболее характерны изменения поля зрения. Они отличаются большим разнообразием и во многом определяются локализацией патологического процесса. Центральные скотомы обычно указывают на атрофические процессы в папилломакулярном пучке. При атрофии периферических волокон зрительного нерва наблюдаются различные виды сужения границ поля зрения. Если атрофия зрительного нерва возникает в результате хиазмального процесса, можно ожидать битемпоральную гемианопсию. При поражении зрительных трактов развивается гомонимная гемианопсия.

В дифференциальной диагностике различных форм атрофии зрительного нерва можно опираться также на исследования цветового зрения с помощью таблиц Рабкина. При этом иногда выявляют повышение цветовых порогов на красный и зеленый цвета. Много могут дать офтальмохромоскопическое иссле­дование по Водовозову и флюоресцентная ангиография, особенно в начальных стадиях атрофии зрительного нерва.

Особую форму первичной атрофии представляет наследственная, или леберовская, атрофия, связанная с полом. Заболевание развивается, как пра­вило, у мужчин – членов одной семьи в возрасте от 13 до 28 лет. Девочки забо­левают атрофией зрительного нерва очень редко и лишь в том случае, если мать является пробандом и отец страдает этим заболеванием. Наследственность леберовской атрофии носит как рецессивный, так и условный доминантный харак­тер, связанный с Х-хромосомой. Клиническая картина характеризуется резким снижением зрения на оба глаза в течение нескольких дней. Заболевание протека­ет на фоне хорошего общего состояния. Иногда больные жалуются на головную боль. Вначале появляются гиперемия дисков зрительных нервов и легкая стуше-ванность границ. Исследование поля зрения указывает на наличие центральных абсолютных скотом на белый цвет, границы поля зрения остаются в норме. По­степенно диски приобретают восковидный характер, бледнеют, особенно в ви­сочной половине.

Простая атрофия зрительного нерва часто встречается при табесе и про­грессирующем параличе. Обычно она сопровождается концентрическим суже­нием полей зрения, особенно на красный и зеленый цвета, и снижением зрения. Процесс, как правило, двусторонний, поражение наблюдается у больных средне­го возраста. Характерны: положительный симптом Аргайла Робертсона, рефлек­торная неподвижность зрачков, их неправильная форма и анизокория. Прогноз обычно плохой, болезнь заканчивается слепотой.

 

Лечение атрофии зрительного нерва – весьма сложная и трудная проблема из-за крайне ограниченной способности к регенерации нервной ткани. Все зависит от того, насколько распространен дегенеративный процесс в волокнах нерва и сохра­нилась ли их жизнеспособность.

Некоторый прогресс в лечении атрофии зрительного нерва достигнут благо­даря патогенетически направленным воздействиям с целью улучшить жизнеспо­собность нервной ткани. Для этого применяют сосудорасширяющие средства, ангиопротекторы, препараты, улучшающие микроциркляцию, осмотерапию, ви­таминотерапию, электростимуляцию.

 

⇐ Предыдущая36373839404142434445Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: