Соматическое и неврологическое исследование.

Повышенное внимание к соматическому состоянию при психических расстройствах обусловлено тем, что они могут быть причиной самих расстройств, соматические расстройства могут выступать как осложнения терапии, и они протекают иначе у психически больных, чем у здоровых.

На высоте многих соматических расстройств отмечаются психопатологические расстройства, например, при инфарктах миокарда, пневмониях, при любой острой и хронической боли большинство пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта нуждаются в помощи психотерапевта и психиатра, они ипохондричны и нередко преувеличивают симптомы своих заболеваний. Тем не менее психиатру для оценки вклада экзогенных факторов в клиническую картину необходимо достаточно точно описать соматическое состояние. Соматоформные расстройства в своих симптомах точно моделируют ревматизм, кожный зуд, одышку, боли в животе; эти симптомы могут быть сняты транквилизаторами и антидепрессантами, но только после соматического обследования. Продолжительный прием психотропных средств может нивелировать клинику соматических расстройств, например, длительный прием противоэпилептических средств нередко приводит к повышению болевого порога, и это маскирует острое начало патологии. В этих случаях независимо от жалоб пациента следует один раз в 6 месяцев повторять общие анализы мочи и крови и проводить терапевтический осмотр. В латентном виде у психически больных протекает и туберкулез, риск которого повышается при непрерывном пребывании в стационаре более года. Большинство психопатологических расстройств искажает клинику соматических заболеваний. Описаны случаи, когда пациенты с шизофренией не испытывали болей при перфорации язвы желудка, у них также чаще отмечаются безболевые формы инфарктов миокарда. При алкогольном психозе, особенно мусситирующем делирии, более чем в 60% отмечаются пневмонии, а при болезни Альцгеймера скорость нарастания трофических расстройств и образование пролежней иногда носит катастрофический характер. При первичном телесном осмотре психиатр должен обращать внимание на возможные следы инъекций психоактивных препаратов, порезы и самоповреждения, травмы головы и татуировки.

Неврологические симптомы при психических расстройствах имеют особое значение при побочном действии психотропных препаратов, при осмотре перед назначением ЭСТ и других коматозных методов, при эпилепсии для выяснения локализации очага, при диагностике органических расстройств, которые могут привести к психопатологическим изменениям.

Нейроморфология.

Любая психическая деятельность в целом основана на деятельности мозга.

Нейрон. Простейшие составляющие нервной системы — нейроны. Они обладают уникальной особенностью связываться друг с другом. Составляющие части нейрона: ядро, содержащее генетическую информацию данного нейрона и контролирующее процессы обмена веществ, дендриты, аксон. С аксонами связаны специфические функции нейронной передачи. Аксон передает информацию, пересылая электрический заряд от одного конца нейрона к другому. Передача нервных импульсов — электрохимический процесс: электрический, пока ток идет по аксону, и химический в синапсе. На концах аксона находятся нервные окончания. Большая часть окончаний одного нейрона не соприкасается вплотную с дендритами следующего. Разделяющее их пространство называется синапсом.

Синаптическое соединение нейронов (в середине — область синапса при большем увеличении). Терминальная бляшка пресинаптического нейрона содержит пузырьки с запасом нейромедиатора и митохондрии, являющиеся энергетическим запасом клетки:

1 — синаптические пузырьки; 2 — синаптическая щель; 3 — пресинаптическая мембрана; 4 — постсинаптическая мембрана; 5 — митохондрии

Синапс. Синапс — область соединения между окончанием аксона одного нейрона и дендритами или телом другого. Каждый нейрон образует до 800—1000 синапсов с другими нервными клетками, плотность контактов в сером веществе мозга составляет более 600 млн. на 1 куб. мм.

Место перехода нервного импульса с одного нейрона на другой называется синаптической щелью, которая с одной стороны ограничена пресинаптической мембраной нейрона, передающего импульс, а с другой — постсинаптической мембраной дендрита или тела другого нейрона, принимающего сигнал. Ширина составляет от 20 до 50 нанометров.

Архитектоника коры головного мозга с учетом доминантного и недоминантного полушарий отчетливо связана с поведением, поэтому диагностика дисфункции позволяет выявлять очаг поражения.

При большинстве функциональных психических расстройств патоморфологические изменения в головном мозге не убедительны, хотя существует описание расширения желудочков мозга при шизофрении, а также нарушение микроструктуры при диссоциативных расстройствах. При органических психических расстройствах патоморфологические данные зависят от нозологии.

Таблица 6. Поведенческие и психологические симптомы корковых поражений

Нейрофизиология.