Реанимация потенциального донора органов

В настоящее время забор органов по законам большинства штатов может осуществляться после констатации смерти мозга у донора, тогда как его сердце продолжает биться, а почки перфузируются и оксигенируются собственной кровью. Смерть мозга может быть установлена только после проведения реанимации, стабилизации состояния и помещения пациента в госпиталь. Разумеется, врачи неотложной помощи должны проводить энергичные реанимационные мероприятия у всех пострадавших с повреждением мозга, не учитывая данный прогноз.

После согласия на забор органа, полученного сопровождающим врачом, бригада трансплантологов проводит следующие мероприятия: 1) поддерживает кровяное давление у донора в нормальных пределах посредством инфузии экспандеров плазмы или вазопрессоров; 2) обеспечивает адекватный диурез (100 мл мочи в час); 3) вводит а-адреноблокаторы (например, фентоламин) для уменьшения ангиоспазма; 4) перед нефрэктомией вводит большие дозы кортикостероидов; 5) минимизирует гипоксию тканей с помощью соответствующей вентиляции легких.

По окончании забора почки консервируют либо при поверхностном охлаждении, либо с помощью гипотермического перфузионного пульсового аппарата. Использование таких методов консервации позволяет бригаде трансплантологов выбрать наиболее подходящего из возможных реципиентов для имеющихся почек на основе тестирования и перекрестной пробы на совместимость крови. Пересадка может быть успешной даже через 72 часа холодовой перфузии почки. Компьютерная система в масштабе страны облегчает использование практически всех донорских почек в США и за пределами страны.

Учитывая значительное число пациентов, ожидающих трансплантацию, и относительный дефицит донорских почек, следует пытаться получить согласие на забор органа со стороны всех пострадавших со смертью мозга. Однако донор считается неподходящим при следующих обстоятельствах: 1) возраст старше 60 лет; 2) наличие гипертензии или другого значительного сосудистого заболевания; 3) наличие септицемии или почечной инфекции; 4) указание в анамнезе на злокачественное заболевание с первичным или метастатическим поражением почек; 5) сывороточная концентрация креатинина более 30 мг/дл к моменту смерти или анамнестические данные о предшествующем заболевании почек.

Отторжение трансплантата

Несмотря на старательный подбор пар донор — реципиент и обеспечение ежедневного введения иммуносупрессивных препаратов, более чем у ²/3 больных с пересаженной почкой отмечаются признаки отторжения трансплантата. Отторжение является опосредованным ответом на иммунологическое повреждение механизмов клеточной и гуморальной защиты хозяина от пересаженного чужеродного органа, что приводит к снижению функции почки и, в конце концов, к ее недостаточности. В ранний посттрансплантационный период отторжение клинически проявляется лихорадкой, олигурией, отеком и увеличением пересаженной почки, болезненной при пальпации. Позднее отторжение трансплантата (спустя 1 год и более) часто бывает асимптоматическим; оно обнаруживается на основании недостаточной функции почки и подтверждается при гистологическом исследовании. Без быстрой диагностики отторжения и незамедлительного лечения прогрессивное снижение функции трансплантата может привести к хронической почечной недостаточности, требующей возобновления диализа.

Дифференциальный диагноз

При поступлении реципиента с пересаженной почкой и олигурией в ОНП следует немедленно проконсультироваться с трансплантологом или нефрологом. Затем необходимо получить ренограмму и почечные сканы. Если при сканировании нет поглощения иодогиппурана почечным трансплантатом, то следует заподозрить тромбоз почечной артерии или сверхострое отторжение; оба эти осложнения требуют немедленного хирургического вмешательства. При хорошем поглощении изотопа, но значительной задержке его выведения в мочевой пузырь наиболее вероятно возникновение острого некроза канальцев; это обычно разрешается спонтанно через некоторое время. Если на рентгенограмме и сканах определяется прогрессирующее накопление изотопа в почке, но без его экскреции в мочевой пузырь, то причиной дисфункции почек следует считать обструктивную уропатию. Если изотоп присутствует вблизи почки в пределах брюшной полости и не поступает в мочевой пузырь, то следует подозревать его утечку из некротизированного участка почки, что может потребовать хирургического вмешательства. При остром отторжении трансплантата уменьшается поглощение изотопа паренхимой почки и задерживается его поступление в мочевой пузырь. Такая ситуация поддается обратному развитию при нормальном последующем лечении отторжения.

Ультразвуковое исследование почечного трансплантата — еще один полезный неинвазивный диагностический метод, обеспечивающий получение ценной информации у реципиента с олигурией. Ультразвуковое исследование дает отчетливое представление о размерах почки и обнаруживает отек мозговых пирамидок, что является признаком, сочетающимся с отторжением трансплантата. УЗИ может также обнаружить гидронефроз, обусловленный закупоркой мочеточника, или выявить перинефрическое скопление жидкости в виде лимфоцеле или гематомы.

Биопсия почечного трансплантата обеспечивает наиболее определенную информацию об этиологии почечной недостаточности у реципиента. В случае сомнений такое исследование необходимо, поскольку лечение и прогноз зависят от гистологического диагноза. Если гистологическое исследование устанавливает сверхострое или ускоренное острое отторжение, то лечением выбора становится удаление пересаженной почки. Возможны и другие серьезные последствия, такие как сепсис и гипертензия.