Сердечно-сосудистая система

ГБОУ ВПО ПСПбГМУ имени акад. И.П. Павлова

Кафедра неврологии

Зав. кафедры проф. А.А. Скоромец

История болезни

 

Работу выполнила:

Студентка 432 группы

Топал А.А.

Преподаватель:

Эмануэль Ю.В.

 

2016 год

Паспортные данные:

Фомина Нина Ивановна

Возраст: 61 год (11.08.1955)

Отделение: неврологическое

Профессия: уборщица

Не работает в настоящее время, инвалидность с 2009 года

Группа инвалидности: 3 группа

Дата поступления: 17.11.2016

Дата курации: 28.11.2016

 

Жалобы при поступлении:

Отмечаются боли в шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника. Также жалобы на боль в левом и правом подреберьях, которая сопровождается затрудненным дыханием. Боль в поясничном отделе сопровождается с иррадиацией в правую ногу. Проявляет жалобы на онемение, ощущения покалывания в верхних и нижних конечностях, преимущественно с правой стороны, слабость в верхних и нижних конечностях. Отмечают головную боль в височных и затылочной области, сдавливающего характера, купируемую анальгетиками, длительностью до часа, сопровождаемую светобоязнью, возникающая 1-2 раза в неделю и в любое время суток. Отмечает эпизоды повышения давления до 140/80 мм рт. ст. Жалуется на системное головокружение (движение собственного тела) и периодическую осиплость голоса. Отеки в нижних конечностях.

Анамнез заболевания

Впервые боли возникли в 2005 году в пояснично-крестцовой области, которые иррадиировали в нижнюю правую конечность. Пациентка лечилась амбулаторно по месту жительства, но без положительного эффекта. Постепенно боли появились в грудном отделе опоясывающего характер, затем в шейной области. В 2009 году перенесла операцию экстирпации матки с придатками. В 2014 году получила направление на госпитализацию, была проведена инфузионная терапия. Наблюдался положительный эффект. В том же году была госпитализирована в ПСПбГМУ была проведена инфузионная терапия, ЛФК, физиотерапия. Отмечается положительный эффект. В августе 2016 появились боли в подреберьях слева и справа, сохраняются боли в пояснично-крестцовом, грудном и шейном отделах. Поступила 17 ноября в ПСПбГМУ в плановом порядке на госпитализацию.

Анамнез жизни

Биографические данные:

Родилась в 1955 году, место рождения: Россия, Липецкая область

Условия жизни в детстве: хорошие.

Развитие в детстве: нормальное.

Образование: среднее.

Военная служба, участие в войнах: отрицает.

Эпиданамнез:

Туберкулез, венерические заболевания, гепатит, малярию и другие инфекционные заболевания отрицает. Контакт с инфекционными больными за последний месяц отрицает.

Стул за последний месяц: оформленный, обычного цвета, без примесей крови и слизи.

За последние 6 месяцев за пределы Ленинградской области выезжала.

Взятие крови на анализ было 14-го, 15-го апреля 2016 года.

Гемотрансфузии не было.

Осмотр гинеколога, уролога, посещение стоматолога: стоматолога в мае 2016 года.

ФЛГ от май 2016 года в пределах нормы.

Аллергологический анамнез:

Аллергические реакции на продукты питания: цитрусовые, в виде кожной сыпи.

на пыль: в виде сухости в слизистой носоглотки и ротоглотки.

на лекарства: йод, проявляется в виде кожной сыпи.

Перенесенные заболевания:

В детстве: не помнит.

Заболевания взрослого: ОРВИ, хронический бронхит, экзема.

Операции: аппендэктомия, экстирпация матки с придатками.

Травмы: отрицает.

Опрос о родственниках:

Мать: 86 лет, инсульт.

Отец: 80 лет, инсульт.

Братья, сестры: брат умер от рака головного мозга (59 лет).

Хронические интоксикации:

Курение: раз в 2-3 месяца.

Злоупотребление алкоголем: отрицает.

Прием наркотических средств с немедицинской целью: отрицает.

Проф. вредности: отрицает.

Гинекологический анамнез:

Беременностей было 2: родов 1, абортов 1.

Менопауза: с.

Гинекологические заболевания: отрицает.

Социально-бытовой анамнез:

Проживает в квартире. Условия жизни хорошие. Питается регулярно.

Страховой анамнез:

Не работает. Инвалидность (3 группа) с 2009 года.

Объективное обследование

Состояние удовлетворительное. Положение в постели активное.

Сознание ясное. В контакт вступает легко. Память не снижена. Выражение лица спокойное.

Возраст по внешнему виду соответствует паспортному возрасту.

Телосложение правильное. Конституция: нормостеник. Рост: 157 см, масса тела: 92 кг. Индекс массы тела: 37, 3 – ожирение второй степени.

Общая окраска кожи и видимых слизистых: нормальная. Сыпи, расчесы, рубцы отсутствуют. Эластичность и влажность кожи нормальные. Волосяные покровы развиты по женскому типу. Шелушение кожи отсутствует. Ногтевые пластинки ровные, розовые. Варикозное расширение вен нижних конечностей, трофические изменения кожи стоп, язвы отсутствуют.

Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Отеки не выявляются. Лимфоузлы не пальпируются.

Мышечная система: развита удовлетворительно. Мышечный тонус удовлетворительный. Локальных атрофий, болезненности мышц нет. Возбудимость мышц не изменена.

Костная система: пальпация в области остистых отростков позвонков, паравертебральных областях и по ходу костей конечностей безболезненна, деформаций костей нет.

Суставы: не деформированы, гиперемии, припухлости нет, активные и пассивные движения в полном объеме. Отмечаются боли в в локтевых, лучезапястных, коленных и голеностопных суставах.

Щитовидная железа: увеличена, мягкоэластичная, поверхность гладкая, однородной структуры. Симптомы Грефе, Мебиуса, Кохера отрицательные.

Сердечно-сосудистая система

Пульс: симметричный, частота 63 удара/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, твердый, средней величины, неизмененной формы, сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется. Пульсация на a.dorsalis pedis и a. tibialis posterior сохранена с обеих сторон. Набухания шейных вен нет. Патологических периферических пульсаций нет. При осмотре сердечного горба, видимого верхушечного и сердечного толчков нет. Верхушечный толчок не пальпируется.

Сердечный толчок, ретростернальная пульсация, эпигастральная пульсация не пальпируются.

АД: 120/80 мм. рт. ст.

Аускультация сердца: тоны сердца глухие.

I тон ослаблен,

II тон: акцент на аорте. Патологических шумов не выявлено.

Дыхательная система

Частота дыхательных движений 17 в 1 мин, дыхание ритмичное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Голосовое дрожание не изменено. Симптомы Штернберга И Потенджера: отрицательные с обеих сторон. При перкуссии легких определяется ясный легочный перкуторный тон над всей поверхностью.

Ширина корней легких по 3 см с обеих сторон.

Аускультативно дыхание жесткое, локальные изменения характера дыхания не выявляются. Хрипы, шум трения плевры, крепитация отсутствуют.

Пищеварительная система

При осмотре ротовой полости: зубы санированы.

Язык: влажный, чистый.

Сосочки языка: умеренно выражены.

Небные миндалины: не увеличены, налет отсутствуют.

При осмотре живот не увеличен, обычной формы, активно участвует в дыхании. Рубцы отсутствуют.

Симптомы асцита и висцероптоза отрицательные.

При аускультации живота шумы в проекции аорты, почечных артерий, подвздошных, бедренных артерий не выявляются.

При пальпации живот мягкий, безболезненный.

Сигмовидная кишка 3 см шириной; мягкая, безболезненная.

Слепая кишка 2 см шириной; мягкая, безболезненная.

Поперечно-ободочная кишка, большая кривизна и пилорический отдел желудка: не пальпируются.
Верхняя граница относит. печеночной тупости в V м.р. по l.medioclavicalaris dex.

При пальпации печень: на уровне реберной дуги; край печени мягкий, слегка закруглен; ровный, безболезненный.

Пальпация в точке желчного пузыря безболезненная. Симптомы Ортнера, Кера, Мюсси, Курвуазье отрицательные, С-м Менделя отрицательный.

Селезенка не пальпируется.

Мочевыделительная система

Почки не пальпируются.

Мочеточниковые точки: подреберные, верхние, средние мочеточниковые, реберно-поясничные, реберно-позвоночные безболезненные.

Поколачивание по пояснице болезненно.

Неврологический статус:

Общемозговые симптомы:

Сознание – ясное. Ориентация в месте, времени, собственной личности правильная. Доступна к продуктивному речевому контакту.

Головная боль: в височных и затылочной области, сдавливающего характера, купируемую анальгетиками, длительностью до часа, сопровождаемую светобоязнью, возникающая 1-2 раза в неделю и в любое время суток.

Несистемное головокружение (чувство проваливания, зыбкости, неустойчивости) нет. Тошнота, рвота отсутствует.

Общесудорожные припадки отрицает.

Менингеальные симптомы:

Ригидность задних мышц шеи: есть; симптом Кернига; симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний) – не удалось провести из-за болевого синдром в пояснично-крестцовом отделе и в правой нижней конечности, скуловой симптом Бехтерева; фотофобия: есть, фонофобия; головная боль: есть; гиперестезия кожных покровов и слизистых: отсутствует.

Очаговые симптомы:

I пара (n. olfactorius). Обоняние не нарушено; обонятельные галлюцинации- нет.

II пара (n. opticus). Острота зрения – амблиопия; Поля зрения – не нарушены;

Зрительные галлюцинации – нет.

III (n. oculomotorius) IV (n. trochlearis), VI (n. abducens). Произвольные движения глаз – ограничение вверх; нистагм: нет; страбизм (косоглазие): нет.

Зрачки: D = S; ширина зрачков: соответствует освещенности. Фотореакции прямая, содружественная: сохранены. Птоз справа.

Парез взора: нет. Диплопия: нет.

V (n. trigeminus). Чувствительность на лице: сохранена. Корнеальные рефлексы: живые.

Мандибулярный рефлекс: не изменен.

VII (n. facialis). Мимическая мускулатура. Лицо асимметрично, парез мимических мышц: центральный – сглажена носогубная складка справа.

Нарушение вкуса на передних 2/3 языка (справа, слева): нет. Лакримация: нет. Сухость склеры: нет. Гиперакузия: нет.

VIII (n.vestibulocohlearis). Слух сохранен. Вестибулярный синдром – системное головокружение.

IX (n.glossopharingeus), X (n. vagus). Глотание – сохранено. Фонация – периодически отмечается осиплость голоса. Артикуляция – сохранена.

Бульбарный синдром – парез мягкого неба: нет, снижение глоточного рефлекса: нет. Псевдобульбарный синдром – парез мягкого неба с 2-х сторон: нет, повышение глоточных рефлексов: нет, рефлексы орального автоматизма: не вызываются, насильственный смех или плач: нет. Нарушение вкуса на задней 1/3 языка, сухость во рту: нет.

XI (n. accessorius). Сила трапецевидной мышцы, сила кивательной мышцы: не изменена.

XII (n. hypoglossus). Язык по средней линии, девиация языка: нет; гипотрофия языка: нет; фибрилляции: нет.

 

Двигательная система:

Объем активных движений в конечностях – ограничен справа в нижней конечности.

Гемипарез со снижением мышечной силы до 3 баллов в руке и 3 баллов в ноге справа.

Мышечный тонус: снижен в разгибателях справа.

Глубокие рефлексы – снижены трицепс С6-7, коленный L2-4, ахиллов S1-2 справа.

Клонусы – нет.

Поверхностные рефлексы – брюшные, подошвенные: не изменены.

Патологические рефлексы: отсутствуют.

Патологические синкинезии: отсутствуют.

Гипотрофия мышц бедра и голени слева и справа.

Тремор: отсутствует.

Гиперкинезы: отсутствует.

 

Система координации:

Статическая атаксия – неустойчива в позе Ромберга, проба на синергию Бабинского: отрицательно.

Динамическая атаксия – пальценосовая: неудовлетворительно слева, проба на диадохокинез: положительна слева. Пяточноколенная, указательная пробы: отрицательны. Проба на дисметрию: отрицательна.

Походка – ходит медленно, хромает на правую ногу.

Система чувствительности:

Поверхностная чувствительность: болевая, температурная сохранены. Болезненная пальпация мышц в области пояснично-крестцового отдела.

Глубокая чувствительность: наблюдается снижение вибрационной чувствительности на всей нижней конечности слева.

Сложные виды чувствительности: дискриминационная чувствительность, чувство локализации, двумерно-пространственное чувство: не изменены.

Парестезия в нижней конечности слева. Ноющие боли в области пояснично-крестцового отдела с иррадиацией в левую нижнюю конечность.

Высшие психические функции:

Афазии, апраксии, агнозии, амнезии: нет.

Вегетативная система:

Дермографизм: белый.

Симптом Бернара-Горнера: нет.

Результаты обследований

18.11.2016

Клинический анализ крови Норма
Эритроциты	5.1>	1012/л (3.7-4.7)
Гемоглобин	163>	115-145г/л
Цветовой показатель	0.96	(0,85-1,05)
Гематокрит	47.5>	(36-42)
Средний объем эритроцита	93.7	85-105 Фл
Среднее содержание Hb	32.2	24-33 Пг
Средняя концентрация Hb		300-380 г/л
Индекс распределения по объему эритр.	13.4	11,5-15,5
Тромбоциты		109/л (150-400)
Средний объем тромбоцита	8.2	7,4-10,4
Лейкоциты	7.3	109/л (4-8,8)
	Относительные	Абсолютные
Нейтрофилы	48.4	3.53 109/л (2,20-4,30)
Лимфоциты	40.3>	2.9> 109/л (1,2-2,5)
Моноциты	8.5	0.62> 109/л (0,09-0,60)
Базофилы	0.8	0.058 109/л (0-0,06)
Эозинофилы	2.0	0.146 109/л (0-0,3)

СОЭ = 10 мм/час (норма 2-15)

 

 

18.11.2016

Биохимические исследования Норма
Калий	3.8	3.5-5.1 ммоль/л
Натрий		135-148 ммоль/л
Креатинин	0.064	0.053-0.097 ммоль/л
Холестерин общий	7.10>	3.10-5.20 ммоль/л
АСТ		10-42 Е/л
АЛТ		10-40 Е/л
Общий белок		65-85 г/л
Билирубин общий	10.7	3.4-20.5 мкмоль/л
Билирубин прямой	1.30	0-3.4 мкмоль/л
Билирубин непрямой	9.4	мкмоль/л
Глюкоза натощак	7.50>	3.9-6.1 ммоль/л

 

18.11.2016

Показатель		Ед. изм.	Норма
Количество		мл
Цвет	Соломенно-желтая		От соломенного до темно-желтого
Относительная плотность	1,012	г/мл	1,012-1,025
Реакция	5,0	Ед.	5,0-9,0
Белок	0,000	г/л	0,000-0,015
Глюкоза	0,00	ммоль/л	0,0-1,0
Кетоновые тела	отсутствуют
Реакция на кровь	отрицательна
Гемоглобин	отрицательный
Билирубин	отрицательный
Уробилиноген	отрицательный
Микроскопические исследования
Лейкоциты	Негусто Покрывают все поля зрения	Кл/в п.зр.
Эпителий плоский	5-7	Кл/в п.зр.
Цилиндры гиалин.		в п.зр.
Слизь	+
Соли	отсутствуют
Бактерии	В небольшом количестве
Мицелий	отсутствуют
Дрожжи	отсутствуют

 

ЭКГ РЕЗУЛЬТАТ 18. 11.2016

RR: 1,10 сек

PQ: 0,20 сек

QRS: 0,08 сек

QT: 0,42 сек

L: +10 гр.

R=S: V3

Положение электрической оси сердца: горизонтальное

Ритм: синусовая брадикардия с ЧСС: 55 уд. в мин. Нарушение внутрижелудочковой проводимости в области нижней стенки, возможно рубцовые изменения. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса. Признаки гипертрофии левого желудочка.

Слабо выраженные изменения реполяризации в переднее-перегородочной области в виде (-/+) TV1-V3.

 

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: