 |
Морфологические стадии МГН
|
|
|
|
I стадия – появление только субэпителиальных депозитов
II стадия – образование отростков гломерулярной базальной мембраны
III стадия - включение иммунных комплексов в базальную мембрану и ее утолщение
IV стадия – исчезновение депозитов
V стадия – репарационная, с остаточным утолщением мембраны в отдельных случаях.
Клиника. Варианты клинического проявления мембранозного ГН разнообразны, что еще раз доказывает необходимость проведения нефробиопсии:
· нефротический синдром
· изолированная протеинурия + микрогематурия
· реже макрогематурия и/или артериальная гипертензия.
Отличия от взрослых – у детей чаще мембранозный ГН является вторичным, чаще сопровождается макрогематурией, часто имеет рецидивирующее течение, реже приводит к ХПН (около 20 % детей).
Лечение: Дети с мембранозным ГН имеют положительную реакцию на лечение глюкокортикоидами при наличие нефротического синдрома. Дети с асимптоматической протеинурией без НС и АГ наблюдаются без лечения, и обычно имеют хороший прогноз на установление длительной ремиссии.
Фокально-сегментарный гломерулонефрит (ФСГС).
ФСГС у детей с НС встречается в 7-10% все почечных биопсий, произведенных в связи с протеинурией.
Патогенез
- дисфункция в системе Т-клеточного иммунитета
- гиперлипидемия и липидурия
- уменьшение заряда полианиона на эпителии и lamina rara externa базальной мембраны клубочков.
Клиническая картина ФСГС, как правило, характеризуется развитием НС с распространенными отеками (в 75%), гематурией в 80%, артериальной гипертензией в 50% случаев. В настоящее время выделяют 5 морфологических вариантов ФСГС (в зависимости от топического уровня поражения гломерул): типичный (неспецифический), сосудистый (в зоне сосудистой ножки), клеточный, канальцевый (канальцевая сторона клубочка), коллапсирующий.
|
|
|
Лечение. Схема лечения ФСГС представлена в табл.4.
Таблица 4. Схема лечения ФСГС (S.F.Mendoza и соавт., 1990).
| Сроки (в неделях) | Метилпреднизолон внутривенно | Преднизолон per os |
| 1-2 | 30 мг/кг в сут. через день (3 раза в неделю) | 2 мг/кг в сут. через день |
| 3-10 | 30 мг/кг 1 раз в неделю | 2 мг/кг через день |
| 11-18 | 30 мг/кг через неделю | 2 мг/кг через день |
| 19-52 | 30 мг/кг в месяц | 2 мг/кг через день |
| 53-78 | 30 мг/кг через месяц | 2 мг/кг через день |
При первоначальной гормонорезистентности назначают:
· циклофосфамид 2 мг/кг или хлорбутин 0.2 мг/кг в течение 3 мес;
· циклоспорин А 150-200 мг/м2
Прогноз: выживаемость в течение 4 лет 56%, в течение 6 лет - 44%
IgA гломерулонефрит (болезнь Берже)
IgA ГН относят к МзПГН. Характерным для IgA ГН – отложение преимущественно IgA в мезангиуме клубочков.
Различают: а) Первичный IgA нефрит или болезнь Берже
б) Вторичный IgA ГН при пурпуре Шонлейн-Генох, герпетиформном дерматите, целиакии, циррозе печени.
Патогенез.
Отложение IgA активирует мезангиальные клетки, вызывая гемодинамические изменения и активацию ренин-ангиотензиновую систему. Ангиотензин 2 повышает активность цитокинов (IL6,IL1, TNFα,TGFβ) и хемокинов (IL8).
Клиника. Типичным проявлением IgA нефрита является макрогематурия, совпадающая с острой патологией респираторного тракта или кишечной инфекцией. Моча становиться коричневой (цвет «мясных помоев») и сопровождается протеинурией. В дальнейшем характерным является волнообразное проявление от микро до макро гематурии. Особенности проявления IgA нефрита:
· чаще болеют мальчики;
· гематурия от микро до макро;
· возможен НС и быстропрогрессирующий ГН;
· часто отмечается артериальная гипертензия.
Лечение. Лечение МзПГН является сложной задачей, так как этот вариант ГН отличается резистентностью к иммуносупрессивным препаратам. В лечении IgA нефрита существуют несколько вариантов, которым отдают предпочтение в тех или иных странах:
|
|
|
· ингибиторы АПФ (беназеприл 2 мг/кг более 6 лет)
· Рыбий жир 4 г/день 2 года
· Аглиадиновая диета
· Тонзилэктомия
· Преднизолон 60 мг/м2 –3 мес, 40 мг/м2 – 9 мес, и 30 мг/м2 12 мес.
Необходимо отметить, что не один из этих вариантов не поднялся выше уровня D доказанности информации, и в настоящее время ведутся многоцентровые исследования для определения их эффективности.
Прогноз. В недалеком прошломIgA нефритсчитался благоприятным по течению. В настоящее время установлено, что у 20-50% пациентов с IgA ГН к 25-40 годам развивается ХПН.
Мембранопролиферативный гломерулонефрит (МПГН)
МПГН встречается от 5 до 13% всех биопсий проведенных в связи с НС, в 3% МПГН диагностируется до 6 лет, в 50% в возрасте 6-12лет, остальные позже.
Гистология.
- I тип МПГН: при световой микроскопии вновь формируемая базальная мембрана, расположенная между эндотелиальными клетками и мезангиумом, что приводит к двуконтурности ГБМ. Отложение С3 комплимента в петлях капилляров субэпителиально совместно с депозитами IgG.
- II тип МПГН (болезнь плотных депозитов). Утолщение lamina densa ГБМ, связанная с отложением плотных депозитов, пролиферация мезангиума умеренная. Сегментарные отложения С3 в стенках капилляров и гранулярные депозиты С3 в мезангиуме.
- III тип МПГН истончение, разрыв ГБМ в месте соприкосновения с субэпителиальными и субэндотелиальными депозитами, образование новой ГБМ. Мезангиальная пролиферация выражена умеренно. Гранулярные депозиты С3 и чаще С5 и пропердина в петлях капилляров и в мезангиуме.
Классификация
Первичный
· Тип I
· Тип II
· Тип III
Вторичный
· Хронический активный гепатит В, С
· Серповидно-клеточная анемия
· Склеродерма
· Целиакия
· Саркоидоз
· ВПС синего типа
· Инфекционный эндокардит
· «Шунт» нефрит
· Неоплазмы (лимфома, лейкоз, карцинома
· Дефицит α1-антитрипсина
· ГУС
· После пересадки костного мозга
· Радиационный нефрит
· Псориаз
· Семейный.
Патогенез. МПГН описывают у пациентов с врожденным дефицитом комплимента. Большинство пациентов имеют аутоантитела против антигенов комплемента. Пациенты с МПГН часто являются носителями НLA гаплотипов: НLA-B8, DR3, SCO1, GLO2.
|
|
|
Клиника. При первичном обращении у 1/3 отмечается макрогематурия, у ½ - НС, артериальная гипертензия регистрируется в 30% случаев, транзиторное нарушение функций почек более чем у 50% детей. Характерным является снижение уровня С3 и С 4 фракций комплемента в крови.
Лечение. Лечение МПГН является сложной задачей, так как этот вариант ГН отличается резистентностью к иммуносупрессивному лечению, и некоторые специалисты назначают только симптоматическую терапию.Тем не менее, при МПГН I и II типов доказана эффективность преднизолона внутрь 1мг/кг/сутки (не более 80 мг/24 ч) альтернирующим курсом 12 месяцев с постепенной отменной препарата. При МПГН всех типов назначают циклофосфан в/в капельно или струйно медленно 10-12 мг/кг 1 раз в 2 недели (2 курса), затем 15 мг/кг 1 раз в 3-4 недели 6-12 месяцев (суммарная доза не более 200 мг/кг) в сочетании с преднизолоном внутрь 1 мг/кг/48 часов на весь период назначения циклофосфана.
Прогноз. Около 50% пациентов развивают ХПН в первые 10 лет от дебюта заболевания, около 20% сохраняют нормальные функции почек более 20 лет. II тип МПГН прогностическименее благоприятен и часто рецидивирует в трансплантате.
|
|
|
