Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Морфологические стадии МГН




I стадия – появление только субэпителиальных депозитов

II стадия – образование отростков гломерулярной базальной мембраны

III стадия - включение иммунных комплексов в базальную мембрану и ее утолщение

IV стадия – исчезновение депозитов

V стадия – репарационная, с остаточным утолщением мембраны в отдельных случаях.

Клиника. Варианты клинического проявления мембранозного ГН разнообразны, что еще раз доказывает необходимость проведения нефробиопсии:

· нефротический синдром

· изолированная протеинурия + микрогематурия

· реже макрогематурия и/или артериальная гипертензия.

Отличия от взрослых – у детей чаще мембранозный ГН является вторичным, чаще сопровождается макрогематурией, часто имеет рецидивирующее течение, реже приводит к ХПН (около 20 % детей).

Лечение: Дети с мембранозным ГН имеют положительную реакцию на лечение глюкокортикоидами при наличие нефротического синдрома. Дети с асимптоматической протеинурией без НС и АГ наблюдаются без лечения, и обычно имеют хороший прогноз на установление длительной ремиссии.

 

Фокально-сегментарный гломерулонефрит (ФСГС).

ФСГС у детей с НС встречается в 7-10% все почечных биопсий, произведенных в связи с протеинурией.

Патогенез

- дисфункция в системе Т-клеточного иммунитета

- гиперлипидемия и липидурия

- уменьшение заряда полианиона на эпителии и lamina rara externa базальной мембраны клубочков.

Клиническая картина ФСГС, как правило, характеризуется развитием НС с распространенными отеками (в 75%), гематурией в 80%, артериальной гипертензией в 50% случаев. В настоящее время выделяют 5 морфологических вариантов ФСГС (в зависимости от топического уровня поражения гломерул): типичный (неспецифический), сосудистый (в зоне сосудистой ножки), клеточный, канальцевый (канальцевая сторона клубочка), коллапсирующий.

Лечение. Схема лечения ФСГС представлена в табл.4.

 

Таблица 4. Схема лечения ФСГС (S.F.Mendoza и соавт., 1990).

Сроки (в неделях) Метилпреднизолон внутривенно Преднизолон per os
1-2 30 мг/кг в сут. через день (3 раза в неделю) 2 мг/кг в сут. через день
3-10 30 мг/кг 1 раз в неделю 2 мг/кг через день
11-18 30 мг/кг через неделю 2 мг/кг через день
19-52 30 мг/кг в месяц 2 мг/кг через день
53-78 30 мг/кг через месяц 2 мг/кг через день

При первоначальной гормонорезистентности назначают:

· циклофосфамид 2 мг/кг или хлорбутин 0.2 мг/кг в течение 3 мес;

· циклоспорин А 150-200 мг/м2

Прогноз: выживаемость в течение 4 лет 56%, в течение 6 лет - 44%

IgA гломерулонефрит (болезнь Берже)

IgA ГН относят к МзПГН. Характерным для IgA ГН – отложение преимущественно IgA в мезангиуме клубочков.

Различают: а) Первичный IgA нефрит или болезнь Берже

б) Вторичный IgA ГН при пурпуре Шонлейн-Генох, герпетиформном дерматите, целиакии, циррозе печени.

Патогенез.

Отложение IgA активирует мезангиальные клетки, вызывая гемодинамические изменения и активацию ренин-ангиотензиновую систему. Ангиотензин 2 повышает активность цитокинов (IL6,IL1, TNFα,TGFβ) и хемокинов (IL8).

Клиника. Типичным проявлением IgA нефрита является макрогематурия, совпадающая с острой патологией респираторного тракта или кишечной инфекцией. Моча становиться коричневой (цвет «мясных помоев») и сопровождается протеинурией. В дальнейшем характерным является волнообразное проявление от микро до макро гематурии. Особенности проявления IgA нефрита:

· чаще болеют мальчики;

· гематурия от микро до макро;

· возможен НС и быстропрогрессирующий ГН;

· часто отмечается артериальная гипертензия.

Лечение. Лечение МзПГН является сложной задачей, так как этот вариант ГН отличается резистентностью к иммуносупрессивным препаратам. В лечении IgA нефрита существуют несколько вариантов, которым отдают предпочтение в тех или иных странах:

· ингибиторы АПФ (беназеприл 2 мг/кг более 6 лет)

· Рыбий жир 4 г/день 2 года

· Аглиадиновая диета

· Тонзилэктомия

· Преднизолон 60 мг/м2 –3 мес, 40 мг/м2 – 9 мес, и 30 мг/м2 12 мес.

Необходимо отметить, что не один из этих вариантов не поднялся выше уровня D доказанности информации, и в настоящее время ведутся многоцентровые исследования для определения их эффективности.

Прогноз. В недалеком прошломIgA нефритсчитался благоприятным по течению. В настоящее время установлено, что у 20-50% пациентов с IgA ГН к 25-40 годам развивается ХПН.

Мембранопролиферативный гломерулонефрит (МПГН)

МПГН встречается от 5 до 13% всех биопсий проведенных в связи с НС, в 3% МПГН диагностируется до 6 лет, в 50% в возрасте 6-12лет, остальные позже.

Гистология.

- I тип МПГН: при световой микроскопии вновь формируемая базальная мембрана, расположенная между эндотелиальными клетками и мезангиумом, что приводит к двуконтурности ГБМ. Отложение С3 комплимента в петлях капилляров субэпителиально совместно с депозитами IgG.

- II тип МПГН (болезнь плотных депозитов). Утолщение lamina densa ГБМ, связанная с отложением плотных депозитов, пролиферация мезангиума умеренная. Сегментарные отложения С3 в стенках капилляров и гранулярные депозиты С3 в мезангиуме.

- III тип МПГН истончение, разрыв ГБМ в месте соприкосновения с субэпителиальными и субэндотелиальными депозитами, образование новой ГБМ. Мезангиальная пролиферация выражена умеренно. Гранулярные депозиты С3 и чаще С5 и пропердина в петлях капилляров и в мезангиуме.

Классификация

Первичный

· Тип I

· Тип II

· Тип III

Вторичный

· Хронический активный гепатит В, С

· Серповидно-клеточная анемия

· Склеродерма

· Целиакия

· Саркоидоз

· ВПС синего типа

· Инфекционный эндокардит

· «Шунт» нефрит

· Неоплазмы (лимфома, лейкоз, карцинома

· Дефицит α1-антитрипсина

· ГУС

· После пересадки костного мозга

· Радиационный нефрит

· Псориаз

· Семейный.

Патогенез. МПГН описывают у пациентов с врожденным дефицитом комплимента. Большинство пациентов имеют аутоантитела против антигенов комплемента. Пациенты с МПГН часто являются носителями НLA гаплотипов: НLA-B8, DR3, SCO1, GLO2.

Клиника. При первичном обращении у 1/3 отмечается макрогематурия, у ½ - НС, артериальная гипертензия регистрируется в 30% случаев, транзиторное нарушение функций почек более чем у 50% детей. Характерным является снижение уровня С3 и С 4 фракций комплемента в крови.

Лечение. Лечение МПГН является сложной задачей, так как этот вариант ГН отличается резистентностью к иммуносупрессивному лечению, и некоторые специалисты назначают только симптоматическую терапию.Тем не менее, при МПГН I и II типов доказана эффективность преднизолона внутрь 1мг/кг/сутки (не более 80 мг/24 ч) альтернирующим курсом 12 месяцев с постепенной отменной препарата. При МПГН всех типов назначают циклофосфан в/в капельно или струйно медленно 10-12 мг/кг 1 раз в 2 недели (2 курса), затем 15 мг/кг 1 раз в 3-4 недели 6-12 месяцев (суммарная доза не более 200 мг/кг) в сочетании с преднизолоном внутрь 1 мг/кг/48 часов на весь период назначения циклофосфана.

Прогноз. Около 50% пациентов развивают ХПН в первые 10 лет от дебюта заболевания, около 20% сохраняют нормальные функции почек более 20 лет. II тип МПГН прогностическименее благоприятен и часто рецидивирует в трансплантате.

 

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...