Организационные модели ОМС в субъектах РФ

Практика обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации демонстрирует сегодня полиморфизм моделей обязательного медицинского страхования, некоторые из которых прямо противоречат действующему законодательству. [6]

В настоящее время, в зависимости от местных особенностей, от степени готовности территории, условий финансирования, уровня материально-технического оснащения здравоохранения данной территории вырисовываются четыреорганизационно-финансовые модели обязательного медицинского страхования: страховая, смешанная, фондовая и условная модели.

Так, страховая модель полностью соответствует Закону «О медицинском страховании граждан в РФ». По такой модели работают лишь 18 территорий РФ, в том числе Москва и Санкт-Петербург, Чувашия, Ставрополье, Кемеровская область и другие (рис. 1).

Рис. 1. Страховая модель.

Смешанная модель используется в 36 территориях субъектов РФ - в частности, в Саратовской, Псковской и других областях России (рис. 2).

Рис.2. Смешанная модель

Фондовая модель (рис. 3), предусматривающая участие филиалов ТФОМС, является прямым нарушением Закона «О медицинском страховании граждан в РФ», так как фонды по закону являются финансово-кредитными учреждениями (финансирование - выделение средств СМО, а кредитование - выравнивание объемов медицинской помощи по различным регионам РФ) и не имеют юридического права выполнять функции страховщиков - то есть финансировать непосредственно ЛПУ. Эта модель действует на 16 территориях России. Руководители этих регионов принимают законодательные акты, которые в значительной степени отличаются от федерального закона. Показателем в этом плане, например, опыт организации системы обязательного медицинского страхования в Республике Башкортостан, где действует Указ Президента Башкортостана о наделении ТФОМС функциями страховщика.

Рис. 3. Фондовая модель.

Четвертую модель, в принципе, нельзя назвать страховой. Условная, или «нулевая» модель обязательного медицинского страхования не предусматривает участия в ней территориального фонда обязательного медицинского страхования, их филиалов и страховщиков - страховых медицинских организаций (рис. 4). Средства страхователей (работодателей) аккумулируются в органах управления здравоохранением, через которые осуществляется финансирование медицинской деятельности без принятия соответствующих Программ обязательного медицинского страхования. Данная модель создает наиболее благоприятные условия для фактического замещения бюджетных средств, выделяемых на нужды здравоохранения, средствами, собираемыми по системе обязательного медицинского страхования, что дискредитирует саму идею реформы с использованием механизма страхования.

Рис. 4. Условная модель.

В Республике Татарстан также в 1994 г. принят Закон «О медицинском страховании граждан в РТ». Однако модель, принятая в этом законе, за последние годы существенно трансформировалась и сегодня лишь отдаленно напоминает о страховании и выглядит следующим образом (рис. 5).

Особенностью «татарстанского» варианта организации ОМС является, прежде всего, наличие в качестве страховщиков государственных некоммерческих организаций - территориальных больничных касс (ТБК), созданных в каждом районе и не входящих в систему здравоохранения республики. Функции сбора страховых взносов в РТ переданы в Министерство по налогам и сборам (МНС), что привело к частичной утере сущности страхования и превращению взноса 3,6% от фонда оплаты труда в налог. Все это логично привело и к изменению нормы ответственности: за неуплату взноса предусматривается административная ответственность, а за неуплату налога - уголовная. Более того, с самого начала организация ТБК противоречила Закону «О страховании в РФ», обязывающему всех страховщиков независимо от их форм собственности иметь лицензию на страховую деятельность, чего у ТБК до сих пор нет. Оплата же услуг ЛПУ осуществляется непосредственно через Казначейство Минфина РТ, что делает ТБК, к сожалению, дублирующим, второстепенным звеном в системе ОМС РТ.

Рис. 5.

Таким образом, налицо одна из серьезнейших проблем становления системы обязательного медицинского страхования в России: необходимость создания механизма, обеспечивающего условия для проведения единой общегосударственной политикив области финансирования системы здравоохранения. В настоящее время в России действует один Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», а формы его реализации в субъектах Федерации значительно отличаются друг от друга.

Трудно отдать предпочтение той или иной модели обязательного медицинского страхования, т.к. все субъекты Российской Федерации, находясь в различной экономической ситуации, выбирают ту модель реализации закона, которая, по их мнению, в большей степени соответствует их условиям. Ученые-экономисты и организаторы здравоохранения наиболее эффективной признают смешанную модель обязательного медицинского страхования, при которой до лечебно-профилактических учреждений доходит почти 99% средств обязательного медицинского страхования - что значительно больше, чем при использовании других моделей. Такое положение дел объяснятся, прежде всего, тем, что в этой модели обязательного медицинского страхования возможна потенциальная конкуренция между страховыми медицинскими организациями и филиалами территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Однако Россия и по сей день остается единственной страной, где средства, направленные на финансирование здравоохранения, проходят сначала через фонды, а затем через страховые компании. В развитых странах административный аппарат имеет лишь одно из этих звеньев. У нас же в соответствии с законом эти организации дублируют друг друга и во многом взаимозаменяемы.