Клиника, симптомы и течение.

Аннотация к теме 57.

Ботулизм (BOTULISMUS) (синонимы: ихтиизм, аллантиизм; botulism, allantiasis, sausage-poisoning - англ.; botulisme, allantiasis - франц.; Botulismus Wurst- Vergiftung, Fleischvergtftung - нем.) - острая инфекционная болезнь, обусловленная поражением ботулотоксинами нервной системы, характеризующаяся развитием парезов и параличей поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры, иногда в сочетании с синдромом гастроэнтерита в начальном периоде.

Эта болезнь может быть причиной внезапной смерти детей раннего возраста.

Сегодня ряд авторов называют ботулизм страшнее СПИДа

Этиология. Возбудители ботулизма - Clostridium botulinum представляют собою анаэробные подвижные грамотрицательные палочки, обладающие большим набором сахаролитических и протеолитических ферментов. Возбудитель ботулизма имеет О- и Н-антигены. Cbotulinum выделяет экзотоксин - специфический летальный нейротоксин, являющийся единственным, но исключительным по силе фактором патогенности. Смертельная доза для человека составляет 0,3 мкг. Оптимальные условия роста вегетативных форм:

· крайне низкое остаточное давление кислорода (0,40-1,33 кПа)

· температурный режим в пределах 28-35°С

· при прогревании их интересен феномен образования так называемых «дремлющих спор», способных к прорастанию лишь через 6 мес.

В неблагоприятных условиях, во внешней среде вегетативные формы образуют споры, которые:

• выдерживают кипячение в течение 6 ч,
• воздействие высоких концентраций различных дезинфицирующих средств (10% соляная кислота - через 1 час, 50%-ный формалин через 24 ч, в 5% растворе фенола они сохраняются сутки).
• устойчивы к замораживанию и высушиванию, к прямому ультрафиолетовому облучению.

Автоклавирование разрушает их через 20 мин.

Ботулинические токсины белковой природы и:

• в обычных условиях внешней среды сохраняются до 1 года, в консервированных продуктах – годами,
• выдерживают высокие концентрации (до 18%) поваренной соли,
• не изменяет органолептических свойств пищевых продуктов.

Токсины сравнительно быстро инактивируются:

• под влиянием щелочей,
• при кипячении, под воздействием небольших концентраций калия перманганата, хлора или йода - в течение 15-20 мин.

С воеобразный резервуар инфекции: трупы погибших от ботулизма людей, тушках павших животных

Эпидемиология ботулизма человека.

На протяжении 10 лет причиной отравления являлись продукты домашнего приготовления: консервированные овощи (кабачки, баклажаны огурцы, томаты) -37%, грибы -21, 4%, копченая и вяленая рыба -23,2% и др., приготовленные с нарушением технологии. В европейских странах - мясных и колбасных изделий, в США - бобовых консервов

Патогенез. Классический пищевой ботулизм - это интоксикация, наступающая после поедания пищи с ботулотоксином.

При обычном способе заражения ботулизмом вегетативные формы могут продуцировать токсин, дополнительные поступления которого в кровь оказывают потенцированный токсический эффект. Возможно с этим и связаны случаи внезапной смерти больных даже при легком и среднетяжелом течении ботулизма. Но инфекционный (токсигенез идёт in vivo) ботулизм у взрослых встречается редко, его патогенез и клиника напоминают младенческий ботулизм.

Патогенетические этапы ботулизма можно представить следующим образом:

· Ботулотоксин попадает в организм человека с пищей. Всасывание происходит через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, начиная с полости рта, основное всасывание - в желудке и тонком кишечнике.

· Далее ботулотоксин попадает в лимфу, оттуда - в кровь, и таким образом, разносится по всему организму.

Ботулотоксин связывается с нервными клетками (нервные окончания и мотонейроны передних рогов спинного мозга.) и он избирательно действует на:

· холинергические отделы нервной системы, следственно прекращается выделение ацетилхолина в синаптическую щель и нарушается нервно-мышечная передача возбуждения (парезы, параличи). Холинэстеразная активность в синапсах практически не изменяется

· Сначала нарушается работа наиболее активных мышц: глазодвигательных, мышцглотки и гортани.

· Потом происходит угнетение функции дыхательных мышц: межреберных, диафрагмы - развивается гипоксия и респираторный алкалоз, вследствие опосредованного или прямого действия токсина развиваются все разновидности гипоксии - гипоксическая, гистотоксическая, гемическая и циркуляторная

 

· Так нарушается вегетативная иннервация, снижается секреция пищеварительных желез (выделение слюны, желудочного сока), развивается стойкий парез желудочно-кишечного тракта.

· Из-за пареза кишечника происходит застой пищи, создаются условия, близкие к анаэробным. Клостридии размножаются в кишечнике, вырабатывают токсин, который затем всасывается в кровь, этим может быть обусловлен потенцированный токсический эффект.

· Нарушению вентиляции легких способствует нарушение функции глотки и гортани, скоплению густой слизи, аспирации рвотных масс, пищи и воды.

· Смерть возникает часто из-за вентиляционной недостаточности.

· Циркуляция ботулотоксина продолжается около 3 недель.

Молекулярный механизм действия токсина:

• двухступенчатый процесс.
• взаимодействие ботулотоксина с белковыми рецепторами, находящихся на поверхности только самых важных для организма нейронов, отвечающих за дыхание, работу мускулов,
• проникакет в них и блокирует передачу нервного импульса.

Как бороться с таким действием ботулотоксинов, биохимики пока не придумали.

Патогенез раневого ботулизма и ботулизма младенцев.

• заражение происходит спорами, которые прорастают в анаэробных условиях раны или вследствие особенностей флоры и ферментативной деятельности кишечника грудных детей в вегетативные формы, продуцирующие токсины, действующие как ферментный яд, что требует ничтожных его количеств для развития тяжелого отравления.
• типичная неврологическая картина заболевания.
• синдромы гастроэнтерита, общей инфекционной интоксикации отсутствуют.

Патологоанатомические изменения:

• неспецифичны.
• гиперемия и полнокровие внутренних органов, в том числе головного мозга и его оболочек, нарушение микроциркуляции в головном мозге.
• умеренные деструктивные изменения нервных клеток всех уровней, но они не достигают такой степени, чтобы объяснить возникающие параличи. дистрофические изменения в сосудистых стенках микроциркуляторного русла,
• множественные мелкие кровоизлияния в серозные и слизистые оболочки, преимущественно желудочно-кишечного тракта, которые обусловлены гипоксией.

Клиника, симптомы и течение.

Классификация ботулизма. В классификации ботулизма выделяют четыре формы заболевания:

1) относящиеся к естественному ботулизму

• пищевой ботулизм,
• раневой,
• младенческий,

2)искусственный:

· ингаляционный -, связанный с попаданием ботулотоксина в организм человека воздушно-капельным путем.

На пищевой ботулизм приходится не менее 84% всех случаев заболевания. Раневой ботулизм составляет 11%, а младенческий - 5%.

Инкубационный период при ботулизме продолжается до суток (более тяжелое течение болезни), реже до 2 - 3 дней и очень редко (в единичных описаниях) до 9 и даже 12 дней.

Независимо от формы ботулизма, клинические проявления:

· нисходящий вялый паралич,

· затруднённое глотание,

· сухость во рту,

· двоение в глазах,

· поперхивание,

· расширенные зрачки,

· головокружение,

· мышечная слабость.

Эти проявления сопровождаются параличом в периферийных отделах тела, а также респираторным параличом, который может привести к смерти

Выделяют 3 клинических синдрома:

• слабо выраженный интоксикационный,
• и непродолжительный гастроинтестинальный
• и паралитический.

К концу первых суток температура тела нормализуется, рвота и понос прекращаются, развивается атония ЖКТ, появляется сухость во рту, расстройство зрения и другие проявления паралитического синдрома, которые вызваны симметричным поражением ядер среднего и продолговатого мозга. Через 1-2 дня развивается бульварный синдром.

Характерна прогрессирующая мышечная слабость, она начинается с глазодвигательных и глоточных мышц, а в последующем генерализуется. При этом чувствительность не страдает, сознание не нарушается.

Т.О, основные синдромы паралитических проявлений:

• офтальмоплегический,
• бульварный
• и общая мионевроплегия.

При раневом ботулизме:

• более продолжительные сроки инкубационного периода (4-7-14 дней)
• характерна неврологическая симптоматика.
• нет факта употребления продуктов.

Ботулизм младенцев:

• может возникнуть у детей в возрасте до 26 недель (ботулизм новорожденных), но преимущественно у детей первых шести месяцев жизни,
• наблюдается чаще при искусственном вскармливании
• возбудителями являются C.botulinum типов А, В, Е и F, типы Clostridium butyricum, Clostridium bakatii.

• инкубационный период неизвестен и установить его не представляется возможным.
• первыми проявлениями болезни могут быть вялость детей, слабое сосание или отказ от него, задержка стула.
• появление офтальмоплегических симптомов, хриплый плач, поперхивание.

Осложнения:

• острая вентиляционная дыхательная недостаточность.
• аспирационные пневмонии, ателектазы.
• из-за гипосаливации воспаляется слизистая оболочка ротоглотки, гнойные трахеобронхиты; ИМВП,
• гнойный паротит вследствие восходящей инфекции.
• сывороточная болезнь в периоде регрессии неврологических симптомов ботулизма.

При обычном способе заражения ботулизмом вегетативные формы могут продуцировать токсин, дополнительные поступления которого в кровь оказывают потенцированный токсический эффект. Возможно с этим и связаны Но ботулизм у взрослых встречается редко, его патогенез и клиника напоминают младенческий ботулизм.

Исходы:

• длительность пребывания детей в стационаре составила от 14 до 34 дней, выписываются после клинического выздоровления
• период лечения длится от недель до месяцев.
• случаи внезапной смерти больных даже при легком и среднетяжелом течении ботулизма при инфекционномботусизме (токсигенез идёт in vivo).

Диагностика ботулизма:

• эпидемиологический анамнез,
• типичная клиническую картину заболевания,
• лабораторные данные:
• решающее значение - обнаружение ботулинического токсина в крови, рвотных массах или промывных водах желудка, а также в пищевых продуктах больного в реакции нейтрализации ботулотоксинов антитоксическими сыворотками с биопробой на белых мышах.,
• культуральный метод (Посев материала производится на различные питательные среды: мясные, казеиновые и другие. Возбудители ботулизма - строгие анаэробы, растут при температуре 25-37 С и рН среды 7,2-7,4. На глюкозо-кровяном агаре микробы образуют неправильной формы колонии с нитевидными отростками. В агаре столбиком колонии напоминают комочки ваты, иногда имеют вид чечевичных зерен. На кровяном агаре в чашках Петри вырастают колонии в виде росинок с блестящей поверхностью, ровными или изрезанными краями (R-форма). На печеночном бульоне рост идет с образованием мути и последующим выпадением осадка, при этом бульон просветляется. Молодые культуры окрашиваются грамположительно. Изучают свойства выделенной культуры: морфологию, подвижность, ферментативные особенности. Используются реакции нейтрализации ботулотоксинов антитоксическими сыворотками с биопробой на белых мышах, если препарат токсичен, у мышей появляются типичные признаки ботулизма, включая спутанную шерсть (лохматость), мышечную слабость, сбой дыхания (на это указывает заметное сужение в поясе), обычно на 4-й день после введения препарата интраперитонеально двум мышам. Токсин в образце помещается в фосфатный буфер и вводится.

• молекулярные методы: сензитивная и специфическая полимеразная цепная реакция (ПЦР), использование молекулярных зондов
• методы молекулярного типирования (гелевый электрофорез в пульсирующем поле (PFGE))
• электомиографическое исследование, патогномоничные для ботулизма ЭНМГ признаки (феномен инкремента, признаки нарушения синаптической передачи)

Наиболее распространенные дифференцированные диагнозы:

• синдром Гильена-Барра,
• отравление атропином, белладонной, ядовитыми грибами, метиловым спиртом
• удар
• отравление пищей со стафилококками
• пищевые токсикоинфекции сальмонеллезной и др.
• полиомиелит (по глазным симптомам и температурным данным),
• вирусные энцефалиты
• полирадикулоневриты дифтерийной этиологии.

Терапия:

• должна быть неотложной,
• введение терапевтического тривалентного антитоксина;
• интенсивное лечение по симптомам;
• поддержание респираторных функций

Уже на догоспитальном этапе:

• промывание желудка: вначале кипяченой водой, чтобы получить материал для лабораторного исследования, а затем 2-5% раствором натрия гидрокарбоната с целью одновременной нейтрализации токсина, до чистых вод, или беззондовый метод
• ввести через зонд энтеросорбенты
• при отсутствии пареза кишечника целесообразно назначение солевых слабительных (30 г сульфата магния в 500 мл воды), персиковое или другое растительное масло для связывания
• показаны высокие очистительные клизмы с 5% раствором натрия гидрокарбоната после отбора проб для лабораторных исследований

Необходимо вызвать «скорую» помощь!

 

Введение антитоксической противоботулинической сыворотки. Введение антитоксических сывороток является обязательным и главным компонентом неотложной терапии больных ботулизмом:

• одна лечебная доза антитоксической сыворотки составляет по 10 тыс. ME антитоксинов типов А, С и Е, 5 тыс. ME - типа В и 3 тыс. ME - типа F.
• до установления типа токсина вводят смесь моновалентных сывороток (А, В и Е) по 1 лечебной дозе в случаях легкого или средиетяжелого течения и по 2 лечебные дозы больным с тяжелой клинической картиной заболевания (по Безредке).
• подогревают до температуры 37°С и вводят внутримышечно или внутривенно в зависимости от степени тяжести заболевания.
• при легких формах ботулизма сыворотку вводят повторно в течение 1-2 суток по 1 разу, при среднетяжелых - 3-4 дней (Приложение 2), при тяжелой форме заболевания - уже через 6-8 ч при отсутствии положительного эффекта,
• продолжительность специфической антитоксической терапии составляет 4-5 дней с интервалом вначале через 8 ч, а затем 12-24 ч
• по жизненным показаниям (тяжелое течение болезни, формы средней тяжести и даже легкие, но с нарастанием неврологической симптоматики) вводят после десенсибилизации путем подкожного введения разведенной лошадиной сыворотки с интервалами в 20 мин в дозах 0,5-2,0-5,0 мл и под прикрытием десенсибилизирующих средств (глюкокортикоиды, антигистаминные препараты).
• критерий эффективности: обратное развитие клинических проявлений болезни, обычно вначале исчезает сухость во рту.
• лечебная гомологичная плазма по 250 мл 1-2 раза в сутки (по 1000-10 250 АЕ для типов А и Е, 1000-5250 АЕ - для типа В на курс),
• человеческий противоботулинический иммуноглобулин.
• внутрь энтеросорбенты (полифепан, энтеродез, СКН, микрокристаллическая целлюлоза и др.),
• ннфузионно-дезинтоксикационная терапия: реополиглюкин (не более 4 сут.), лактасоль, растворы глюкозы, с соблюдением водно-электролитного баланса, энергообеспечением, с одновременной стимуляцией диуреза (фуросемид, лазикс).
• Витамины (В1 и С)
• сердечно-сосудистые средства.
• для улучшения синаптической проводимости может быть использован гуанидингидрохлорид по 15-35 мг/кг в сут.
• антихолинэстеразные препараты при упорной атонии кишечника: нейромидин® (ипидакрин), блокатор калиевой проницаемости мембраны и обратимый ингибитор холинэстеразы, прозерин (неостигмина метилсульфат) (риск развития вторичных контрактур).

В начале терапии назначается 0,5% раствор нейромидина внутримышечно из расчёта мг/кг в сутки (у детей) на 2 введения в течении 10-15 дней, далее терапия продолжается таблетированной формой (таблетки 20 мг) из расчёта 1 мг/кг в сутки, точность дозирования до 5 - 10 мг (1/4 - 1/2 таблетки), суточная доза препарата делится на 2 - 3 приема; общая продолжительность курса 2-3 месяца.

• гипербарическая оксигенация.
• ИВЛ в случае появления признаков острой дыхательной недостаточности – антигипоксанты: гипоксен (таблетки по 0,25 г и 0,5 г).
• Всем больным левомицетин по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 5 дней, ампициллин по 0,75-1,0 г/сут., тетрациклины (старше 8 лет) в среднетерапевтических дозах.

В случае гнойных осложнений:

· соответствующая антибактериальная терапия.

Лечение раневого ботулизма:

• прочистка и хирургическая санация раны,
• антибиотики: повышенные дозы (до 12-16 млн ЕД в сутки) пенициллина или других антибиотиков. Противопоказаны: стрептомицин, амипогликозиды, тетрациклины, способствующие нарушениям проведения нервных возбуждений в холинергических синапсах,
• введение антитоксина.

Смертность 15%

 

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: